SÍNDROME DE TRISTEZA POSPARTO HOSPITALARIO EN LA CIUDAD DEL CUSCO(1) Dr. JENNER RUSMAN BETALLELUZ PALLARDEL(2) Dr. RODOLFO QUIROZ VALDIVIA(3)
This long term, prospective and descriptive study pretends to explore the puerperal environment in a mestizo society, like ours, where we can't find previous similar works. It wants to determine the incidence of the Postpartum Blues in a sample of 360 hospital nursed, vaginal delivery women of urban Cusco city, Perú (3 360 mosl) and its related factors. The study was realized in the GinecoObstretric Departments of the three hospitals in town between november 1995 and march 1996. The diagnostic criteria were: depressed mood, crying, sleep disturbances, anxiety, irritability, mood changes, inattention and forgettings, evaluated between the fourth and eighth day after delivery. Instruments used were: Beck's Depression Scale, Zun’s SelfRating Anxiety Test, and a value questionary. It was found an incidence of 34,44% with symptomatic peak in the third day. Also socioeconomical, psychosocial, familiar and physical factors are discussed. Key words: Puerperium, depression.
RESUMEN El presente estudio prospectivo longitudinal y descriptivo, pretende explorar el ambiente materno puerperal en un medio cultural mestizo, como el nuestro, donde no existen trabajos similares previos y diferente de la que puede considerarse "cultura occidental". Trata de determinar la incidencia del Síndrome de Tristeza Posparto (STP) en una muestra de 360 puérperas con parto hospitalario vía vaginal de la ciudad del Cusco, Perú (3 360 msnm) y sus factores relacionados. El estudio fue realizado en los departamentos ginecoobstétricos de los tres hospitales de la ciudad de Cusco, durante los meses de noviembre de 1995 a marzo de 1996. Los criterios para el diagnóstico fueron: ánimo deprimido, Ilanto, trastornos del sueño, ansiedad, irritabilidad, cambios en el estado de ánimo, falta de atención y olvidos; evaluados entre el cuarto y octavo día del puerperio. Los instrumentos aplicados para la evaluación fueron: la Escala de Valoración de Depresión de Beck (EVDB), el Test de Autovaloración de Ansiedad de Zung (TAAZ) y un cuestionario con preguntas directas cuyas respuestas fueron registradas en una ficha validada por una prueba piloto y juicio de expertos. Se encontró que de las 360 puérperas consideradas como el 34,44% presenta el STP, manifestando el pico sintomático al tercer día. También se discuten los factores socioeconómicos, psicosociales, familiares y físicos relacionados.
Los periodos de la vida reproductiva de las mujeres presentan cambios biológicos, psicosociales y existenciales, que pueden desencadenar desórdenes afectivos (1). La incidencia de las enfermedades psiquiátricas, entre ellas la depresión (3, 4) ¾una de cuyas manifestaciones es el síndrome de la tristeza posparto (STP)¾ es más alta en el periodo puerperal que en cualquier otro (2). Conocido en el siglo XIX como "Fiebre de la Leche", el STP ha recibido distintas denominaciones: Pospartum Blues, Puerperal Mood, Baby Blues, Weepies, Tristeza del Tercer Día, Disforia Posparto, entre otros. Aparece en el puerperio mediato, casi nunca antes de las 72 horas ¾periodo de latencia¾ (6); con pico sintomático entre el tercer y quinto día (7). Se caracteriza por: ánimo deprimido, Ilanto, transtornos del sueño, ansiedad, irritabilidad, cambios en el estado de ánimo, falta de atención y olvidos (10, 12). Rara vez tiene la severidad de un trastorno depresivo mayor (13), es un estado transitorio que requiere empatía y apoyo. Su incidencia es reportada entre 15% y más de84% (5). sin embargo, la mayor Incidencia se representa entre el 50% y 60% de los casos (4,6,7,8,9,10,11). Al respecto del STP han sido formuladas dos corrientes etiológicas complementarias: Una, cimentada en cambios hormonales ocurridos durante el puerperio, corriente biológica, y otra que prepondera la importancia del entorno de la paciente, corriente psicosocial. El presente estudio pretende explorar el ambiente materno en un medio como el nuestro (mestizo), donde no existen estudios similares previos y diferente de la que puede considerarse "cultura Occidental". Los objetivos fueron determinar la incidencia del STP durante el puerperio mediato y señalar los principales factores socioeconómicos, familiares, psicosociales y físicos relacionados.
Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo realizado en los departamentos de Ginecoobstetricia de los Hospitales Regional, Antonio Lorena y Hospital de Apoyo IIIIPSS de la ciudad del Cusco, Perú (3 360 msmn). Fue evaluada una muestra representativa de 360 mujeres puérperas, seleccionadas por relación proporcional al número de partos vaginales de cada hospital durante 1995 (tabla 1).
Los criterios de exclusión fueron: menores de edad, procedencia rural, puérperas en gestaciones pretérmino o postérmino, partos disfuncionales (instrumentados, cesáreas), niveles depresivos en el puerperio inmediato (evaluado mediante EVDB) y patologías del neonato que ameriten su hospitalización en cualquier momento del estudio. Previo consentimiento informado de la mujermadre, aplicamos evaluaciones al primer, cuarto y octavo día posparto mediante la EVDB (14), el TAAZ y una ficha encuesta válida por prueba piloto y juicio de expertos. Para el diagnóstico del STP fueron establecidos cinco criterios, definidos por ítemes específicos de la EVDB (A, J, K, P), el TAAZ y preguntas directas (tabla 2).
Presentaron el STP 124 pacientes (incidencia 34,44%). En 63 (50,81%), la sintomatología tuvo su inicio al tercer día, disminuyendo en los días posteriores (Gráfico 1). La duración promedio ha sido de 2,83 días (DE ± 1,18). No hubo diferencias significativas de un hospital a otro.
En las pacientes con STP, la edad promedio era 26 a 28 años (DE ± 6,77), los grupos etáreos más frecuentes fueron de 20 a 24 años (29,03%), seguido por el de 18 a 19 años (20,16%) (Gráfico 2). El número de hijos vivos fue 2,13 (DE ± 1.58).
El 41,11% de las pacientes no tenían el número de controles prenatales mínimo (=4). Aquellas no controladas desarrollaron el STP en mayor proporción que las controladas (p = 0,009). Respecto a los niveles depresivos evaluados por la EVDB, al cuarto día el 40,28% del total de la muestra desarrolló depresión leve, y un 10,56% depresión moderada, ambas disminuyen luego para el octavo día, a 26,11 % y 3,61 % respectivamente. Se encontraron niveles ansiosos en 51.11 % del total de pacientes al cuarto día, que disminuyen a 27,22% al octavo día. Para el Análisis Factorial de Correspondencias Múltiples (AFCM), se consideró al STP como variable ilustrativa. Así, se pudieron diferenciar dos grupos: con y sin STP, cada uno exhibiendo características propias. El análisis de varianza mostró que ambos grupos eran diferentes entre sí (p < 0,001 ejes 1 y 3, p = 0,027 eje 2). Las características más importantes de las pacientes con STP, vistas al AFCM, fueron listadas (Tabla 4).
Entre los factores psicosociales, la falta de habilidades, incapacidad para resolver problemas, sentimientos de soledad (Gráfico 4), falta de recompensas (Gráfico 5), aislamiento social, insatisfacción de expectativas, aburrimiento, falta de tiempo personal y la maternidad no entendida como motivo de felicidad, fueron asociadas al STP (p < 0,05).
Entre los factores familiares asociados al STP (p < 0,05), está la ausencia de pareja, la menor permanencia de pareja en casa, el menor apoyo de la pareja (Gráfico 6) y de la familia.
Los factores físicos asociados (p < 0,05), fueron privación del sueño, trabajo excesivo, demandas simultáneas, y condiciones adversas de crianza (Gráfico 7).
DISCUSIÓN Debido al diseño muestral, los resultados pueden ser generalizados para las pacientes de partos hospitalarios en la ciudad del Cusco. Se incluyeron sólo pacientes previamente no deprimidas, para evitar que sea factor de desviación. La incidencia del STP hallada se encuentra dentro del rango considerado por nosotros, incluso por debajo de la mayoría de reportes. Una explicación son los criterios de diagnóstico más estrictos. Pese a esta incidencia, en nuestro medio el STP no es diagnosticado. El pico sintomático y la duración se encuentran dentro de los rangos establecidos. Las frecuencias relativas de hospital a hospital fueron similares, al igual que la calidad de atención del parto, por lo tanto no son factores asociados. Existe una mayor incidencia del STP en los grupos más jóvenes y, dentro de ellos, las primíparas. La Planificación Familiar inadecuada o ausente; así como, una temprana cohabitación conyugal podría ser alguna de sus causas. Respecto a los FACTORES SOCIOECONÓMICOS, a menor complejidad de ocupación y nivel más bajo de instrucción, la incidencia es mayor. Puede explicarse esto porque las pacientes con mayor instrucción pueden acceder más fácilmente a la Planificación Familiar. La consideración del neonato como una carga económica importante ha sido relacionada sobre todo en pacientes de escasos recursos. Sin embargo, no se ha encontrado asociación entre el STP y nivel socioeconómico. En el estudio de los FACTORES PSICOSOCIALES, los sentimientos que carecen de habilidades e incapacidad para resolver problemas están asociados al STP. Los sentimientos de soledad, expresados por la paciente han sido también relacionados. Al hacerse el análisis factorial, este se consideró como el más importarte. La paciente tiene la necesidad de percibir la aprobación familiar por su desempeño "expectativas de buena madre" y de ser recompensada material o moralmente. La carencia de ambas incrementa la presentación del síndrome. Toda gestante se forma una imagen determinada de su hijo. Cuando tal expectativa no ha sido cumplida, la incidencia del STP se incrementa. Las primíparas presentaron STP con mayor frecuencia (49,38%) que el grupo de multíparas (32,79%). En el análisis factorial, las pacientes con mucha experiencia se relacionaron más al STP, debido a que el grado de experiencia está relacionado al mayor número de hijos y por tanto a una mayor frecuencia de embarazos no deseados. La falta de tiempo personal para diferentes actividades, entre ellas las recreacionales, ha sido también mencionado. En este estudio se encontró asociación entre este factor y el STP. El aburrimiento, consecuencia de la atención reiterada al neonato, ha sido relacionado especialmente en las multíparas. La sociedad impone la imagen cultural de la maternidad como motivo de suma felicidad. Aquellas que no la consideraron como tal tuvieron una mayor incidencia. En ellas, se da incongruencia entre sus sentimientos y la norma cultural (19). Dentro de los FACTORES FAMILIARES, las pacientes sin pareja tuvieron mayor incidencia del STP, lo cual confirma la bibliografía (20). A menor tiempo del esposo en la casa, a veces por motivos laborales, mayor frecuencia del síndrome. Pero mayor importancia que la compañía tiene la colaboración de la pareja. En este estudio, a menor apoyo conyugal, la frecuencia del síndrome se incrementa. El apoyo familiar es también considerado escaso. Entre los FACTORES FÍSICOS, las demandas del neonato pueden producir agotamiento, lo que a la vez incrementa la incidencia del STP. El presente estudio confirma que el STP, en raros casos, Ilega a tener niveles depresivos severos. Los resultados apoyan también su característica transitoria. Al cuarto día hay un aumento de la frecuencia de niveles ansiosos, producto del regreso al hogar y posiblemente de las obligaciones con el neonato y la casa, para disminuir luego hacia el octavo día, donde hay mayor oportunidad de ajuste a las nuevas circunstancias.
CONCLUSIONES 1. La incidencia del STP hospitalario en la ciudad del Cusco es de 34,44%. 2. Los síntomas se iniciaron hacia el tercer y cuarto días. 3. La duración promedio del STP fue 2,83 días. 4. Los grupos etáreos más frecuentes fueron 2024 y 1819 años. 5. Factores psicosociales, socioeconómicos, familiares y físicos se encuentran asociados al STP. 6. El factor del recién nacido asociado al STP fue el embarazo no deseado. RECOMENDACIONES 1. El Control Prenatal: este posibilita oportunidades para analizar el entorno de la embarazada, inspirarle confianza y realizar actividades preventivas. 2. Estimular la participación de la pareja durante el embarazo y el parto, facilitando a la gestante su transición a la maternidad. 3. Enfatizar en el apoyo que requieren durante el STP. 4. Favorecer la Psiquiatría de Enlace. 5. Dar mayor importancia a la enseñanza de los aspectos psicológicos del embarazo, el parto y el puerperio en el pregrado.
BIBLIOGRAFÍA
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