POLITICA REGIONAL DE SALUD Y REFORMA SECTORIAL Dr. Oscar Liendo Seminario1
Se presenta la experiencia desarrollada por la Región de Salud Inka en la generación e implementación de una política regional de salud en el marco de la actual reforma sectorial.
La actual política nacional de salud ha iniciado una necesaria Reforma Sectorial, la misma asume como visión-objetivo tres principios rectores: equidad, eficiencia y calidad. Se asume así textualmente que: "de la insuficiencia de recursos y servicios, de la inaccesibilidad de los mismos para una parte importante de la población, de la inequidad y brechas que reflejan grandes diferencias, de la desarticulación entre los subsectores público y privado, de la ineficiencia e insatisfacción, de la comunidad; debe pasarse a otra realidad que se caracterice por la equidad, cobertura básica universal, cierre progresivo de brechas, descentralización con participación de la comunidad, complementación entre los subsectores público y privado, operación eficiente de los servicios, garantía de calidad de los servicios, costos más bajos y satisfacción de la comunidad". El sector Salud viene recibiendo también en los últimos dos años una fuerte asignación de recursos mediante los programas de inversión; salud y nutrición básica, salud básica para todos, fortalecimiento de servicios de salud y PACFO. Estos recursos se invierten fundamentalmente en infraestructura, equipamiento, insumos, capacitación y personal. A nivel regional estas políticas contribuyen a superar muchas carencias institucionales y así satisfacer las postergadas expectativas de atención de nuestra población mayoritaria. Sin embargo, la ausencia de un marco regional de direccionamiento y su ejecución verticalizada plantearon problemas de gestión y coordinación para la adecuada canalización de los recursos, la Dirección Regional decidió ante esta problemática desarrollar una gestión desde 1.a perspectiva de las condiciones regionales.
2. PROBLEMÁTICA DE LA REGIÓN DE SALUD A iniciativa propia, la Región de Salud, inició el proceso de elaboración de una Política Regional promoviendo una reunión técnica regional a mediados de 1995. En esta se analizaron, con todos sus miembros directivos y de gestión, la problemática de salud de la población y de la institución. En el análisis situacional fueron identificados los problemas siguientes: A. Brechas de salud Existen profundas brechas en la situación de salud entre las provincias; la mortalidad infantil en la mayoría de las provincias, quintuplica o sextuplica a la mortalidad de la provincia del Cusco. En las zonas tropicales se presentan frecuentes brotes de enfermedades transmisibles, como malaria, hepatitis, rabia silvestre, cólera. B. Cobertura heterogénea de servicios institucionales Los servicios se concentran en las ciudades; mientras extensos sectores de la población carecen de sistemas de atención, entre ellos destaca el sector campesino. Otros grupos, como la población de áreas de exploración petrolera y circuitos turísticos, plantean también nuevas necesidades. C. Inviabilidades de gestión institucional Se constataron graves problemas de gestión en los órganos desconcentrados o UTES, los servicios de salud eran dirigidos desde sedes ubicadas en las tres ciudades grandes del dpto. : Cusco, Sicuani y Quillabamba. En todos los casos sus ámbitos de influencia eran muy extensos, con 70 a 120 establecimientos dependiendo todos radiadamente de las UTES y sin relación entre ellos. Ello ocasionaba inviabilidades en el aspecto técnico: limitada o nula supervisión, ausencia de sistemas locales de salud, desarticulación de los establecimientos periféricos, retraso en el procesamiento y disponibilidad de la información sanitaria, escasa capacitación del personal y en general una pobre capacidad de respuesta institucional a nivel local. Desde el punto de vista administrativo: deficiente abastecimiento y mantenimiento de centros y puestos de salud periféricos, arbitraria movilización de personal desde las UTES, nula disponibilidad de recursos financieros a nivel local y peor aún, fuga de los escasos ingresos captados por los establecimientos rurales hacia las ciudades. D. Descoordinación multisectorial Existiendo otras instituciones que brindan servicios como ONGs, IPSS, etc., la coordinación era esporádica y escasa, resultando en duplicación de esfuerzos o falta de observancia de las normas de atención. La participación de la comunidad mediante promotores, organizaciones de mujeres o comités de salud era desarticulada. El liderazgo del MINSA en este contexto representaba sólo un formalismo. E. Descoordinación de Programas de Inversión Los programas de inversión asignaban sus recursos dentro de mecanismos verticalizados de programación y ejecución, ello ocasionaba múltiples incongruencias operativas sobre todo en las áreas de capacitación, abastecimiento de medicamentos y equipamiento.
3. BASES DE LA POLÍTICA REGIONAL Ante lo expuesto se planteó la necesidad de una política regional de salud, entendida como la expresión de un espacio de análisis y decisión orientados desde las perspectivas y características de la región. Fueron así establecidos cuatro lineamientos básicos: A. Desconcentración técnico-administrativa Era necesario desconcentrar funciones técnicas y administrativas para crear ámbitos de gestión viables que integren redes locales de establecimientos. Se eligió como ámbito referencial a la provincia, en la zona andina y las cuencas, en la zona tropical; a estas nuevas unidades se les denominó UBAS (Unidades Básicas de Salud). En términos de desconcentración técnica debía alcanzarse el procesamiento local de la información, la elaboración y ejecución de planes y programas, la supervisión local y la articulación de redes de servicios en cada UBAS. En cuanto a lo administrativo, el objetivo fue obtener la delegación de manejo del personal, la administración de los recursos propios, la transferencia y ejecución del presupuesto de bienes y servicios y la implementación de almacenes provinciales de medicamentos. B. Recuperación del rol rector Entendiendo que dicho rol significa desarrollar capacidad de coordinar y direccionar el esfuerzo de las otras instituciones del sector, se trazó una estrategia para conformar un sistema de coordinación regional con dos niveles de acción, el provincial y el regional. Este sistema debía generar planes concertados de salud a nivel provincial, y la coordinación de políticas institucionales a nivel regional. C. Fortalecimiento selectivo de la oferta de servicios Los grupos vulnerables debían ser abordados con diversas estrategias. Así se determinó buscar modalidades de prestación para la población campesina, desarrollar servicios en las áreas de exploración petrolera y circuitos turísticos. D. Canalización de programas de inversión Los programas de inversión debían ser canalizados en el marco de los lineamientos anteriores sobre todo en las áreas de capacitación, abastecimiento de medicamentos, y equipamiento. Igualmente debían ser adaptados los instrumentos técnicos utilizados por los programas de inversión como metodologías de capacitación, planificación local, procedimientos, y paquetes administrativos, y criterios para organización de redes de servicios.
4. AVANCES Y LOGROS A. Desconcentración técnico-administrativa A la fecha se han creado cinco UBAS piloto: Chumbivilcas, Paruro, Quispicanchi, Quimbiri y Santa Ana. Considerando que en algunos ámbitos existen hospitales generales, se consideraron dos tipos de UBAS: tipo A, conformada por sólo CS y PS, y tipo B con hospital general. El grado de complejidad de cada tipo de UBAS se adapta así a la complejidad de sus establecimientos. A nivel administrativo fueron diseñados primeramente los instrumentos normativos modelos exigidos por la administración pública: son los Manuales de Organización y Funciones (MOF) y los Cuadros de Asignación de Personal (CAP), adicionalmente se diseñó un Manual de Procedimientos Administrativos para UBAS. En el resto de sistemas administrativos se han efectuado los siguientes avances: Economía: para las transferencias de fondos se han abierto cuentas en el Banco de la Nación ubicadas en las cabeceras provinciales. Se manejan actualmente los ingresos propios y las partidas presupuestales de servicios. Personal: se ha delegado el manejo del personal y se está realizando el pago de remuneraciones localmente. El personal directivo que maneja las UBAS ha sido escogido y asignado entre el actual personal asistencial. Logística: las UBAS están distribuyendo insumos y medicamentos para los establecimientos de su ámbito. En la compra fueron apoyados mediante la modalidad de compras encargadas a las UTES de las que dependían, para medicamentos se implementaron los almacenes provinciales. A nivel técnico surgieron múltiples necesidades: Planificación: era necesario compatibilizar la apertura programática del nivel central con las que generan los programas de salud, además determinar un ámbito de programación institucional compatible con las UBAS. Al respecto se viene aplicando por segundo año consecutivo una Apertura Programática Regional y se elaboran las programaciones institucionales por provincias. Estadística: para procesar la información desconcentradamente se han implementado con computadoras los establecimientos base de provincias, igualmente se han capacitado dos técnicos por CS provincial. La región de salud por segundo año consecutivo viene consolidando toda su información por provincia. Capacitación: se han capacitado a tutoras en CS. para apoyar la capacitación permanente en cada provincia. Redes de Servicios: cada UBAS debe conformar una red de servicios, para lo cual se ha empezado a recolectar la información básica, luego se categorizarán los establecimientos para finalmente identificar necesidades de implementación de la red. En general las UBAS más avanzadas en este proceso de desconcentración son las de las zonas más alejadas, como Chumbivilcas y Quimbiri.
A nivel regional se vienen coordinando políticas con las ONGs y el resto de sectores estatales en el marco del gobierno regional. A nivel provincial se ha diseñado instrumentos para la planificación concertada, este año se debe de elaborar los primeros planes provinciales concertados en las UBAS conformadas.
En coordinación con las organizaciones campesinas departamentales (FARTAC y FDCC), se vienen efectuando estudios de factibilidad para la implementación de un sistema de prestaciones dirigido a la población campesina. Los servicios en la zona de exploración petrolera han sido fortalecidos con la construcción de un Centro de Salud en Kamisea, está previsto además la constitución de una UBAS para el Bajo Urubamba. La oferta de servicios hacia el sector turístico ha sido fortalecida con un petitorio de medicamentos para la atención turística, se han firmado convenios con el Instituto Nacional de Cultura para la atención en el circuito Macchu Picchu, y con la Asociación de Agencias de Turismo del Cusco para la atención de grupos.
Capacitación: a nivel regional se ha coordinado actividades en perspectiva de integrarlas a un sistema regional de capacitación. Medicamentos: las diferentes fuentes y sistemas de provisión y administración de medicamentos han sido integradas en un sistema único regional de suministro de medicamentos. Equipamiento, infraestructura y personal: los recursos de los programas de inversión están siendo reorientados para reforzar los establecimientos base de UBAS. Asistencia Técnica: se ha logrado que los programas de inversión (PFSS) financien consultorías externas así como las actividades para la implementación de UBAS.
5. PROBLEMAS Y LIMITACIONES Estructura burocrática: los cambios realizados han tropezado con una frondosa red de normas legales centralizantes que limitan la delegación de funciones. En el diseño de todos los sistemas administrativos de las UBAS se tuvieron que trazar estrategias para agilizarlos o encontrar vías alternas de gestión. Cultura institucional: muchos de los cambios tropiezan con resistencia en las estructuras actuales, ello se debe a los cambios en funciones y las pérdidas de poder del personal involucrado en la gestión administrativa actual. Personal: el personal de las UBAS ha sido nombrado entre el personal asistencial de los establecimientos base, por ello se tienen problemas de capacitación o motivación.
La experiencia desarrollada aporta al proceso de reforma sectorial de salud ofreciendo un modelo de organización institucional que permite una gestión eficiente y de calidad. La cercanía de los niveles de decisión con la comunidad local permitirá también una asignación de recursos con mayor equidad. El mismo nivel de gestión permitirá además de gestionar la prestación de servicios, asumir nuevas funciones como el financiamiento de servicios en caso se quiera subsidiar directamente a grupos vulnerables. La compatibilidad territorial de las UBAS con el ámbito provincial, permite la coordinación directa con los gobiernos locales, subprefecturas, poder judicial y otros sectores estatales desconcentrados como educación (USES). Igualmente a nivel comunitario las provincias constituyen ámbitos culturales con fuertes lazos de identidad y sede de organizaciones sociales de segundo nivel como federaciones agrarias y organizaciones de mujeres. A nivel nacional las brechas que motivan esta política regional son generalizadas, se extienden a otros aspectos sociales como nutrición, educación, empleo. El mapa de pobreza del país muestra una alta concentración de ésta en la mayoría de provincias del país; son la excepción aquellas provincias en las existen grandes ciudades. Es difícil revertir el actual modelo de crecimiento económico centralizado; sin embargo y a pesar de la retracción actual del estado, este sigue siendo un agente decisivo para el desarrollo. Como perspectiva general a la consecución de su redimensionamiento y modernización, consideramos que el reforzamiento de su nivel provincial puede ser un importante referente, impulsando un modelo de desarrollo basado en un estado descentralizado desde adentro, adaptado y ligado profundamente a las heterogeneidad geográfica y cultural de nuestro país.
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