Dr. Halfan Mahler⁽²⁾

El Dr. H. Mahler, Director General de la OMS, ha indicado que muchas escuelas de medicina de todo el mundo deberán reformar radicalmente sus planes de estudio, con el objeto de que los médicos que de ellas salgan tengan la formación adecuada para atender las verdaderas necesidades sanitarias de la sociedad en las que habrán de ejercer su profesión. En el siguiente artículo, extraído de un discurso pronunciado por el Dr. Mahler el 28 de octubre de 1976, con ocasión del centenario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra (Suiza), se recogen sus ideas sobre tan importante asunto.

Un observador atento de las escuelas de medicina no dejará de sentirse preocupado por la frecuencia con que la totalidad del sistema educativo de estas escuelas está aislado de los servicios de asistencia sanitaria de sus respectivos países. En efecto, en muchos países estas Escuelas y Facultades son las proverbiles torres de marfil, en las que se prepara a los alumnos para un nivel académico elevado, confuso, mal definido y calificado de internacional, así como para las obscuramente intuidas exigencias del XXI; pero olvidando en gran parte e incluso totalmente, las apremiantes necesidades sanitarias de la sociedad de hoy y del mañana.

En todo el mundo, la mayor parte de las escuelas de medicina no preparan a los médicos para que cuiden la salud de la población, sino para el ejercicio profesional de una medicina que cierre los ojos ante todo lo que sea la enfermedad y la tecnología con que tratarla, una tecnología cuyo costo, ya astronómico, va en continuo aumento, orientado hacia un número de personas cada vez menor, cuya selección no responde tanto a un criterio de clase social o de riqueza, como a los intereses de la propia tecnología médica; son muchos los casos en que la atención se centra en personas que se encuentran en la última estadía de la vida, las escuelas forman a los médicos para que se enfrenten en casos raros, poco frecuentes en la práctica, más que con los problemas de salud normales de la población; no los forman para que curen, sino para que cuiden. Propenden a olvidar que las soluciones técnicas deben responder a los objetivos sociales y no deben tratar por más que en la medicina curativa, y los médicos se preparan sobre todo para tratar la enfermedad como un episodio de la vida del enfermo, pero prestan muy poco o ninguna atención al hombre en su totalidad y a su interacción con la sociedad en que vive.

Muchas escuelas de medicina preparan un ejercicio profesional en el que se parte del supuesto de que "la mejor" asistencia médica es aquella en que los médicos de mayor competencia científica le aplique a cada individuo, en las situaciones más especializadas, todo el saber médico actual. Pero, con este criterio, la calidad puede inducir a un razonamiento peligroso que sirva de base para que las intervenciones sanitarias sean cada vez más especializadas, y para que la enseñanza de la medicina se aparte de las necesidades y de los problemas sanitarios de la población orientándose hacia técnicas costosas cuya eficacia y rendimiento son manifestaciones cada vez menores. A todo esto hay que añadir que en muchas escuelas de medicina, la educación propiamente dicha, ocupa un lugar mas bien secundario en la lista de prioridades, a pesar del tributo que de palabra se le rinde.

Esta breve panorámica deja ver con claridad la razón del creciente descontento que se advierte en relación con la medicina en general y con la formación médica, en particular. En ocasiones incluso se oye preguntar con cierto sarcasmo; ¿es que realmente importa el tipo de médicos que hemos de preparar?. En último término, a pesar de la presión en favor de la "calidad" y la "excelencia" del ejercicio de la medicina, los costos aumentan de tal manera que hasta las sociedades más ricas encuentran dificultades para sufragarlos, y los niveles mundiales de salud y bienestar están en declive: la expectativa de vida, tras haber llegado a un punto culminante, vuelve a descender; las tasas del cáncer se elevan; las enfermedades cardiovasculares se multiplican; las drogas, el alcohol, el tabaco y los accidentes de tráfico producen hoy en día más muertes que todas las epidemias juntas en siglos anteriores; a los ancianos se les abruma con medios de diagnóstico y con técnicas difíciles de comprender, pero se presta muy poco o ninguna atención a su bienestar psicosocial y mental.

Este sentimiento de malestar en relación con la medicina de nuestro tiempo es general. El imperio de la medicina y la emprendedora industria productora de los medios necesarios la terapéutica, estrechamente vinculada a él, parece muchas veces, más bien una amenaza que una ayuda para la salud. El cuadro general es el de una clase médica que no se orienta hacia el fomento de la salud, sino hacia la aplicación ilimitada y quizás sin mucho éxito, de técnicas de lucha contra la enfermedad, en favor de un reducido número de posibles beneficiarios. Como consecuencia del alto grado de desarrollo técnico a que se ha llegado en el diagnóstico y la terapéutica, el propio intento de diagnosticar y tratar una enfermedad puede producir otra, sea por efectos secundarios o por yatrogénesis...

La sociedad que, en definitiva, es la que paga las consecuencias de todo lo relacionado con las actividades sanitarias, espera de nosotros que preparemos médicos capaces de satisfacer las aspiraciones sociales, relativas a la salud y de atender la demanda de asistencia de la comunidad en que presten servicio.

La escuela de medicina forma parte de la sociedad, es un instrumento que debe preparar personal que trabaje en y para la sociedad.

Creo que las actividades de salud pública pueden despertar la conciencia social y actuar como palanca del desarrollo social. Y creo que quienes tienen a su cargo la salud de la sociedad sólo podrán llevar a cabo una labor convincente de desarrollo social y de promoción de la salud, téngase en cuenta que digo promoción de la salud y falta de promoción de los servicios sanitarios, si obran alentados por el afán de servir los intereses sociales de la salud pública.

Con este objetivo hemos de examinar detenidamente, en primer lugar, las situaciones con que se habrán de enfrentar los graduados al salir de la escuela de medicina y hemos de preparar un programa educativo que los capaciten para el desempeño de su cometido. Con tal propósito nos hemos de hacer algunas preguntas:

¿Piensan y actúan los graduados en función de la "salud" más bien que en función de la "enfermedad"? Es decir ¿aplican las técnicas de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud, y no sólo las técnicas de cura u rehabilitación?

¿Piensan y actúan los graduandos en función de la familia y la comunidad más bien que la función del individuo enfermo?

¿Piensan y actúan los graduados como miembros de un equipo de salud, integrado por médicos, enfermeras y demás personal de salud, así como por científicos sociales y otros especialistas?

¿Piensan y actúan los graduandos como conviene y más eficaz utilización de los recursos financieros y materiales de que disponen?

¿Piensan y actúan los graduados en función de las características propias de la salud y la enfermedad en su propio país, y de las prioridades correspondientes?

Si la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa, la escuela de medicina va por buen camino en la preparación de graduados con una formación "idónea" para las necesidades sanitarias de la sociedad moderna. Pero, si no puede contestar algunas preguntas con un "sí" inequívoco, es urgente revisar la totalidad de sus principios y de su plan de estudios.

Sin embargo, los médicos y demás personal de salud tienden a adaptarse al sistema sanitario existente, aunque se los haya preparado para tareas completamente distintas. Por consiguiente, habrá que cambiar primero el sistema de salud y luego preparar a los médicos para el nuevo sistema. ¿De qué sistema de salud estoy hablando? De un sistema abierto a todos los miembros de la comunidad entera y en el cual sea la comunidad la que tome y ejecute las decisiones más importantes relativas a la salud. Un sistema en el cual el médico no sea más que uno de los componentes de un equipo, en que cada miembro se ocupa de aquello para lo que haya sido preparado, un equipo que se oriente hacia la identificación y solución de los problemas prioritarios de salud de la comunidad.

La formación médica, el aumento de personal de salud, es sólo uno de los elementos del desarrollo de los servicios sanitarios. Decir "personal de salud" aisladamente, carece de sentido y de finalidad; el personal de salud no es sino un instrumento de la asistencia sanitaria... y hay que formarlo en función de los servicios sanitarios en que ha de actuar. De lo dicho se desprende también que el desarrollo de los servicios sanitarios dependerá del tipo de personal con que se cuenta para ello. Ya no hay ningún país capaz de soportar un crecimiento impremeditado de los servicios sanitarios, con el consiguiente derroche de recursos humanos y financieros, como tuvimos ocasión de contemplar en el pasado. Esos servicios se han de planificar cuidadosamente, y el éxito de la planificación dependerá en gran parte de la preparación del personal de salud que se necesite en cada etapa del desarrollo de los servicios sanitarios. Evidentemente, ni el tipo de servicios ni los planes para el desarrollo pueden ser iguales en todos los países.

Las condiciones sanitarias nacionales o locales y los sistemas políticos y culturales, señalarán las necesidades y demandas especiales; a que ha de hacer frente cada servicio sanitario. No obstante, todos ellos tienen algunas notas en común.

Por ejemplo, ha de haber algún organismo permanente encargo de elaborar unos planes de personal, que indiquen en líneas generales, la calidad y cantidad de médicos, enfermeras y demás personal de salud que haya de preparar, con objeto de asegurarse que todo el personal preparado para tareas específicas se utilice de la manera más beneficiosa; ese organismo ha de vigilar también la utilización de personal, a fin que la planificación y capacitación ulteriores se ajusten a las necesidades claramente determinadas. Así, los tres elementos principales del proceso de desarrollo del personal de salud la planificación, la formación y la dirección, constituyen un todo complejo que debe integrarse con el desarrollo de los servicios sanitarios y que deben reunir todas las oficinas, instituciones, escuelas y demás organismos gubernamentales y no gubernamentales, que tenga responsabilidades en este campo. Resultado de tal sistema será la consecución de un servicio sanitario que cubra a toda la población, prevención, curación y rehabilitación sanitaria; un servicio sanitario dotado de suficiente personal cuya preparación se ajusta a los problemas sanitarios existentes.

Ese organismo se ha de encargar de la identificación de todos los problemas sanitarios del país y ha de determinar las diversas alternativas para establecer objetivamente las prioridades: también ha adoptar las decisiones necesarias y de ejecutarlas, teniendo por base la información adquirida. En consecuencia, las decisiones últimas las adoptará la sociedad más bien que los profesionales en cuestión.

Con un desarrollo integrado de los servicios sanitarios y del personal de salud, actividades de cada escuela médica dependerán de unos planes de personal basados en los planes y la política sanitaria general de cada país; a su vez sus planes y esa política serán una parte esencial de los planes y de la política nacional en carácter general, que cada país se ha de formular a la luz de sus aspiraciones sociales, económicas y políticas, en consecuencia con sus necesidades y recursos.

En los planes de personal de salud no sólo se ha de señalar el número y las categorías de personal de salud que hay que formar, sino también los conocimientos, las aptitudes, las actitudes, y la extensión y el nivel de competencia que se necesitan para cada una de las tareas. Por eso, llegados a este punto, me pregunto si el sistema tradicional de los exámenes académicos continua siendo realmente útil. ¿No convendría sustituirlo, tanto en las escuelas de medicina como en las destinadas a otro personal de salud, por un sistema de evaluación que diera a conocer el grado de competencia y buen sentido del alumno, la verdadera medida de su capacidad para comprender y resolver los problemas con que se encuentra y para tomar decisiones acortadas? Un sistema, además que asegure tanto la obtención inmediata de la información necesaria como la evaluación a largo plazo; me refiero a un sistema que dé a conocer el rendimiento de los ex alumnos en relación con la asistencia sanitaria que necesita la comunidad.

Creo que la formación en las escuelas de medicina ha de orientarse hacia la satisfacción de las necesidades sanitarias de las comunidades actuales y previsibles, más bien que hacia la satisfacción de intereses profesionales. Tanto los médicos como el personal de salud de otras categorías, si se preparan para comprender los problemas, ejercitar su buen sentido y adoptar las decisiones y si continúan estudiando a lo largo de toda su vida podrán prestar servicios útiles a la sociedad, tanto al acabar sus estudios como 30 ó 40 años después, es decir, bien entrado ya en el siglo XXI...

Para este tipo de formación es necesario utilizar en el aprendizaje a la comunidad entera y el hospital se ha de considerar como un lugar para el estudio de una fase determinada del proceso de la enfermedad. Con una enseñanza basada en los hospitales, aunque en algún caso se visite la "comunidad" no es posible formar médicos con una orientación sanitaria comunitarias que tengan un verdadero sentido social. Lo mismo hay que decir si los médicos han de trabajar en equipo o han de dirigir un equipo. Es evidente que para eso, su formación ha de ser multiprofesional, a fin de que puedan adquirir las aptitudes y adoptar las actitudes necesarias para trabajar con los otros componentes del equipo sanitario. En suma, hemos de adoptar una política de puerta abierta en todos los aspectos.

Los mismos profesores tendrán que aprender un nuevo método pedagógico, habrán de aprender a ayudar a los alumnos a lograr sus objetivos y tendrán que desarrollar un sistema de aprendizaje eficaz y provechoso. Lo central es el alumno, el aprendizaje, el profesor y la enseñanza.

Todo esto significa que hay que abandonar las ideas y prácticas actuales. Evidentemente reconozco que las escuelas, así como los países tienen su propia historia, y que esto se ha de tener plenamente en cuenta al planificar para el futuro. Pero tengo la plena convicción, más allá de toda duda que es necesario cambiar, que cambiaremos y que los cambios serán muy beneficiosos para todos.

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