COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA FRENTE A COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL III CUSCO IPSS Dr. AMÉRICO MORALES ALFARO(1), MARÍA DEL CARMEN HINOJOSA APAZA(2),MIVAEL OLIVERA HURTADO DE MENDOZA(2) (1): Médico IV del Instituto
Peruano de Seguridad Social-Profesor Asociado FMH-UNSAAC. (2): Interno de Medicina Humana UNSAAC.
SUMMARY The actual study involves a sample of 100 operated patients in the Social Security General Hospital of Cusco city, to 3 350 meter above sea level, 50 of which assistance by means of conventional cholecystectomy and 50 submitted to laparoscopic cholescystectomy, verified in most of the cases inclusion and exclusion criterion. In both groups of study predominated the female sex and the etareo group of 30 to 50 years old. The time of illness was higher (more than a year) for the operated population by laparoscopy and less (less than a month) for the conventional process, in the most number of cases. The dominant diagnostic was the calculous chronic cholecystitis. There were three convertions in the laparoscopic surgery by deficiency of the equipment, cholecytocolonic fistula and bloody necrotic acute cholecystitis. They used dramages in much percentage of the conventional surgery (56%) forward laparoscopy surgery (18%). In the laparoscopy cholecystectomy the operatory time was less (less than two hours in the 76%, much common the use of oral analgesic only, much precocious the oral renourish (before 24 hours in the 92%) and less the hospitalarian stay (less than two days in the 76%). RESUMEN El presente estudio comprende una muestra de 100 pacientes operados en un Hospital General de la Seguridad Social de la ciudad del Cusco, a 3 350 metros sobre el nivel del mar; 50 de los cuales fue-ron intervenidos mediante Colecistectomía conven-cional y 50 sometidos a colecistectomía laparoscópica, cumpliendo en la mayoría de casos criterios de inclusión y exclusión. En ambos grupos de estudio predominó el sexo femenino y el grupo etáreo de 30 a 50 años. El tiempo de enfermedad fue mayor (más de un año) para la población opera-da por laparascopía y menor (menos de un mes) para el procedimiento convencional, en el mayor número de casos. El diagnóstico dominante fue de Colecistitis crónica calculosa. Hubieron tres con-versiones en la cirugía laparoscópica por falla del equipo, fístula colecisto colónica y, vesícula necrosada sangrante. Se utilizaron drenes en mayor porcentaje de la cirugía convencional (56%), frente a la cirugía laparoscópica (18%). En la colecistectomía laparoscópica fue menor el tiempo operatorio (menos de dos horas en el 76%); más común el uso solamente de analgésicos orales; más precoz la realimentación oral (antes de las 24 horas en el 92%); y, menor la estancia hospitalaria (me-nos de dos días en el 76%).
¿Qué ventajas nos ofrece la Colecistectomía Laparoscópica frente a la Colecistectomía conven-cional? 1.2. HIPÓTESIS: La colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas favorables respecto a la colecistectomía conven-cional. 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS GENERAL: Conocer qué ventajas nos ofrece la Colecistectomía Laparoscópica frente a la Colecistectomía convencional.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.- Conocer la distribución etárea
y sexo predo-minante en cada opción quirúrgica.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DEFINICIÓN: La laparoscopía (peritoneoscopía, celioscopía) es la visualización endoscópica de la cavidad peritoneal y de su contenido a través de la pared abdominal anterior después de establecer un neumoperitoneo; el cirujano de Dresde, Kelling, en 1901 informó por primera vez acerca de un método endoscópico para el examen de la cavidad peritoneal de perros con el cistoscopio; sin conocimiento de estos experimentos, Jacobaeus realizó por primera vez el procedimiento en seres humanos en 1910 acu-ñando, el término laparoscopía. Aceptado amplia-mente por los ginecólogos, ha sido lentamente adop-tado por los cirujanos generales.
INSTRUMENTAL, TÉCNICA: El procedimiento puede realizarse bajo aneste-sia general. o local, pero la primera ofrece algunas ventajas distintivas. Permite la intubación endotranqueal y la ventilación con presión positiva combinada con una excelente relajación abdominal. También permite al cirujano realizar procedimien-tos prolongados sin malestar para el paciente. Por lo general las piernas del paciente son colocadas en estribos en la posición dorsal de litotomía; se vacía la vejiga y se prepara la piel del abdomen con una solución antiséptica y campos estériles. La camilla se lleva a la posición de Trendelenburg (10 grados de inclinación) y se selecciona el sitio para la inser-ción de la aguja de Veress que se usa para crear el neumoperitoneo. La aguja puede insertarse en cualquier sitio so-bre la pared anterior del abdomen, pero los sitios de preferencia son la línea media, a 1cm por debajo del ombligo, ligeramente por arriba del ombligo o a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis, o en el equivalente del punto de McBurney en el lado izquierdo. Con el bisturí se hace una inci-sión de unos 0.6 cm, y a través de ella se inserta la aguja de Veress en un ángulo de 45º dirigido hacia la concavidad de la pelvis para evitar penetrar en la aorta. Si la aguja se introduce rápidamente podrá oírse un sonido característico al punzar en el perito-neo. Puede realizarse una variedad de maniobras para confirmar que el extremo de la aguja se encuentra en la cavidad peritoneal. Puede manipularse para demostrar libertad de movimientos en su extremo. Una gota de solución salina ubicada en el extremo del pabellón de la aguja será aspirada hacia el inte-rior si el extremo se encuentra en la cavidad peritoneal. Con una jeringa puede intentar aspirar sangre o contenido instestinal. La inyección de 10 ml de solución salina pasará libremente, sin resisten-cia. Para establecer el neoperitoneo se utiliza un inflador conectado a un tanque de dióxido de car-bono. Cuando se inicia la insuflación, el gas debe fluir a una presión de 10-20 mm Hg (registrado en el flujómetro) y ésta debe variar ligeramente con los movimientos respiratorios. El ritmo habitual del flujo es de 1 lit/min, y 2-3 litros de gas en total son habi-tualmente suficientes, el equipo de insuflación in-cluye un sistema de flujo a bolilla que indica si el gas fluye libremente, dicha bolilla debe encontrarse en la parte superior de la columna del instrumento si la posición de la aguja es correcta. Durante la creación del neumoperitoneo, el hipocondrio dere-cho rápidamente se torna timpánico y el abdomen se distiende simétricamente, si el extremo de la agu-ja está ubicado incorrectamente en el espacio intraaponeurótico, sólo la parte inferior del abdo-men se distiende y se notarán crepitaciones. Du-rante el curso del inflado debe observarse constan-temente el manómetro que mide la presión intraabdominal, la que debe mantenerse a un nivel inferior a los 20 mm Hg Se incrementa ligeramente la posición de Tredelenburg y se saca la aguja de Veress. Puede ser necesario ampliar la incisión para poder inser-tar la cánula de mayor calibre. El trócar y cánula se colocan a través de la pared abdominal en la cavi-dad peritoneal en dirección oblícua y apuntando hacia el hueco del sacro para evitar traumatizar la aorta o los vasos ilíacos; un movimiento rotatorio combinado con empuje facilita la inserción. Cuan-do el instrumento es introducido en la cavidad peritoneal, nuevamente se percibe un ruido caracte-rístico, luego se retira el trócar y se avanza su vaina unos pocos centímetros. Se abre la válvula por un instante para escuchar el escape de gas que confir-ma la posición intraperitoneal. Luego se inserta el laparoscopio por dentro de la vaina del trócar y se introduce en la cavidad peritoneal. Se conecta en sistemas de tubos al laparoscopio y el flujo de aire se pasa a la posición «automático» para mantener la presión correcta. La inspección del contenido de la cavidad peritoneal se hace en forma minuciosa; cada cirujano debe establecer un abordaje sistemá-tico de rutina. Es mejor insertar los instrumentos de biopsia y las agujas para inyectar contraste en el árbol biliar a través de un segundo sitio de punción. Este proce-dimiento puede facilitarse mediante transiluminación de la pared abdominal desde el interior; se coloca el extremo distal del laparoscopio por debajo del sitio elegido y se visualiza la penetración del segundo instrumento a través del peritoneo. Al completarse el procedimiento, el instrumento accesorio debe re-tirarse primero bajo visión directa para luego sacar el laparoscopio. Se abre del trócar y se aplica pre-sión sobre el abdomen para expeler el gas intraperitoneal. Luego se cierra la válvula, retiran-do lentamente el instrumento. La incisión se cierra con una sutura simple subcuticular. Con el objeto de evitar las complicaciones atri-buidas a la inserción a ciegas del trócar, se ha desa-rrollado la técnica de peritoneoscopía abierta. Des-pués de hacer una insición cutánea de 2 cm, se ex-pone la aponeurosis mediante disección roma, para luego tomarla con pinzas de Allis, y levantarla y cortarla. Luego se efectúa la disección roma de la grasa peritoneal subyacente para exponer el perito-neo. Este es tomado con pinzas de Allis por arriba y por abajo, formando una capa a nivel de la herida. Esa posición levantada del peritoneo se inspeccio-na para corroborar que no incluya intestino, y lue-go se efectúa su incisión bajo visión directa. Se inserta un dedo dentro de la cavidad peritoneal y se palpa el área adyacente ¾para determinar si existe una patología. Luego se introduce la vaina del trócar en la cavidad en la dirección confirmada con la palpación digital; debe confirmarse que la cavidad esté libre de adherencias intestinales o epiploicas. Se colocan con 2 ó 3 pinzas de campo para aproxi-marse la piel y el tejido subcutáneo alrededor de la vaina del trócar. Este crea un centro hermético y permite la insuflación y el establecimiento del neumoperitoneo. El examen con el peritoneoscopio se realiza del modo usual, al finalizar el procedimiento se retiran las pinzas de campo y el laparoscopio, se deja salir el gas y luego se retira la vaina del trócar. El defecto creado en la aponeurosis se cierra con 1 ó 2 puntos de material absorvible y se cierra la piel.
II. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO: II.l. CARACTERÍSTICAS GENERALES: A.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 1.- Pacientes con cálculos en la
vesícula biliar de-mostrados mediante ecografía; criterios clíni-cos, epidemiológicos
y laboratoriales.
1.- Pacientes mayores de 65 años de
edad.
II.2. UBICACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO: Pacientes que serán sometidos a colecistectomía laparoscópica abierta durante los meses de enero-julio de 1996 en el Hospital de Apoyo III del IPSS-Cusco.
III. DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO: El presente trabajo no requiere de diseño estadís-tico de muestreo debido a que es un trabajo con una población limitada e independiente.
IV. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCA-LAS DE MEDICIÓN: A.- TIPO DE HIPÓTESIS: - Asociativa sin relación de dependencia.
- Descriptivo, transversal, comparativo, prospectivo.
a.- Variables implicadas.
b.- Variables no implicadas.
D.- CONTROL DE LAS VARIABLES IMPLICA-DAS: Control no experimental; será realizado por las téc-nicas de: - Selección (de acuerdo a los criterios
de inclusión y exclusión).
E.- DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES: a) Variables implicadas; 1.- Naturaleza: cualitativa
6.- Expresión final de la variable:
V.- PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA IN-FORMACIÓN: V.1 FUENTE DE INFORMACIÓN: - Historia Clínica; a través de la cual obtendremos información acerca de los antecedentes personales y patológicos del paciente. - Reporte preoperatorio, postoperatorio: que nos brindará datos de las condiciones con que ingresa el paciente a quirófano, y ulteriores cambios de la mis-ma que se dan, asimismo conoceremos la técnica qui-rúrgica, el tiempo, las complicaciones que se presen-tan durante el acto quirúrgico. - Ficha de obtención de datos.
VI.- PROCEDIMENTOS, ANÁLISIS ESTADÍSTICO E INTERPRETACIÓN DE DATOS: Para comparar las diferencias entre los grupos de estudio se utilizará la prueba de X2
RESULTADOS El presente estudio comprende una muestra de 100 pacientes operados (enero a julio de 1996) en el Hos-pital III del IPSS del Cusco; de los cuales 50 fueron sometidos a Colecistectomía Laparoscópica y 50 a Colecistectomía Convencional En el cuadro N.º 1 se observa una alta incidencia en el sexo Femenino en ambas modalidades quirúrgi-cas. CUADRO N.º 1 En el cuadro N.º 2 se encontró una alta incidencia entre la tercera a la sexta década para ambos gru-pos, siendo de 30 a 50 años las edades de mayores frecuencias: 62% para Colecistectomía Laparoscópica y 54% para Colecistectomía Abier-ta. CUADRO N.º 2 En el cuadro N.º 3 se aprecia que el Tiempo de Enfermedad que llevó al Acto Quirúrgico para Colecistectomía Laparoscópica predominó el de mayor de 1 año (34%), mientras que para la Colestectomía Convencional fue menos de 1 mes (24%). CUADRO N.º 3 En el cuadro N.º 4 se observa la sintomatología más frecuente presentada en ambas modalidades, en las que destacan el dolor abdominal, Murphy positivo y vómitos, sin encontrar mayor diferencia entre am-bos grupos. CUADRO N.º 4 En el cuadro N.º 5 se observa que el diagnóstico Preoperatorio más frecuente en ambos grupos de comparación fue el de Colecistitis Crónica Calculosa (CCC) (más de 60%). CUADRO N.º 5 En el cuadro N.º 6 nos muestra que el diagnóstico postoperatorio también fue el de Colecistitis Cró-nica Calculosa para ambos grupos. CUADRO N.º 6 En el cuadro N.º 7 se observa que en la Colecistectomía Abierta se realizaron más li-beración de Adherencias que en la Colecistectomía Laparoscópica. Causas de la Conversión;
En el cuadro N.º 8 se observa una gran diferencia respecto al uso de Drenes en favor de la Colecistectomía convencional (56% frente a 18%) CUADRO N.º 8 En el cuadro N.º 9 se aprecia que el Tiempo Operatorio requerido en el caso de la Colecistectomía Laparoscópica de 1 a 2 horas fue lo que se realizó en una gran mayoría (76%), frente a más de una hora en la Colecistectomía Convencional (92%). CUADRO N.º 9 Respecto a la Estancia Hospitalaria Postoperatoria en el cuadro N.º 10 se aprecia que se necesitó 2 días o menos en un 76% de intervenidos por colecistectomía Laparoscópica mientras que para la Colecistectomía convencional se necesitó de 4 a más días en un 60% de sus intervenciones. CUADRO N.º 10 En el Cuadro N.º 11 se observa que la alimentación un 92% lo hizo en 24 h o antes del postoperatorio en el caso de Colecistectomía Laparoscópica y un 80% lo hizo 24 h ó después del postoperatorio en la Colecistectomía Convencional. CUADRO N.º 11 Con respecto a la Mortalidad en ambos grupos de estudio no se registró ninguna mortalidad en el pre-sente estudio. Respecto al Hallazgo Operatorio más frecuente en ambos grupos fue el de cálculos múltiples, lo que se aprecia en el Cuadro N.º 12. CUADRO N.º 12 Respecto a la Sintomología Postoperatoria del dolor no se encontró variación en ambos grupos. Cuadro N.º 13. CUADRO N.º 13 Respecto a la Medicación Postquirúrgica con rela-ción a analgésicos por Vía parenteral su uso fue similar para ambos grupos pero se usó más analge-sia oral en el caso de Colecistectomía Laparoscópica (cuadro N.º 14). Los antibióticos se usaron más en la Colecistectomía Convencional (70% frente a un 46%) siendo el Cloramfenicol y la asociación de éste con gentamicina los más utilizados (Cuadros N.º 15 y 16) CUADRO N.º 14 CUADRO N.º 15 CUADRO N.º 16
CONCLUSIONES Como conclusiones en el presente trabajo pode-mos afirmar que el sexo predominante en ambos grupos fue el femenino (con 76 y 70% para la Colecistectomía Laparoscópica y Convencional res-pectivamente). La edad predominante en ambos grupos fue de 30 a 50 años por encima del 50% para el total de pacientes. La población operada por Colecistectomía Laparoscópica tuvo un tiempo de enfermedad ma-yor de 1 año (34%), mientras que para la Colecistectomía Convencional fue menos de 1 mes (24%) Dentro de la sintomatología más frecuente de in-greso para ambos grupos en más de un 50% presentaron dolor abdominal, Murphy positivo y vómitos; la ictericia estuvo presente en un 4% de C. Laparoscópica y un 20% de la C. Convencional. Dentro del diagnóstico preoperatorio fueron más frecuentes la Colecistitis Crónica Calculosa y la Li-tiasis Vesicular con porcentaje similares en ambos grupos. El diagnóstico postoperatorio en ambos grupos de estudio fue la colecistitis crónica y aguda calculosa, la colecistitis crónica y aguda complica-das se presentaron en la cirugía convencional más no en la laparoscópica. El tiempo de enfermedad que llevó al acto quirúr-gico para la Colecistectomía Laparoscópica predo-minó el de mayor de 1 año (34%), mientras que para la Colecistectomía Convencional fue menos de un mes (24%). La colecistectomía convencional realizó más li-beración de adherencias con más del 50% que en la laparoscópica, sólo en un caso de colecistectomía laparoscópica se llegó a la conversión por falla del equipo y las otras dos por complicaciones. Se observa una gran conclusión respecto al uso de drenes en contra de la colecistectomía conven-cional (50% frente al 18% de colecistectomía laparoscópica). El tiempo operatorio de una o dos horas se usó en la gran mayoría (76%) de los operados por colecistectomía laparoscópica, frente a más de una hora (92%) de la colecistectomía convencional. La estancia hospitalaria para la colecistectomía laparoscópica fue de dos días o menos en un 76%, frente a cuatro días o más (60%) para la cirugía convencional. La alimentación antes de las 24 horas se obser-vó en un 92% de los operados por colecistectomía laparoscópica, frente a un 80% que hizo 24 horas o después en colecistectomía convencional. No hubo mortalidad en ningún grupo de estudio en el presente trabajo. El hallazgo operatorio en ambos grupos fue el de Cálculos Múltiples en más de un 50%. La sintomatología de dolor postoperatorio fue-ron semejantes en ambos grupos. Respecto a los analgésicos, la Colecistectomía Laparoscópica usó más analgésicos orales e igual parenterales. Los antibióticos se usaron más (70%) en la Colecistectomía abierta que en la Laparoscópica (46%). El antibiótico más usado en la colecistectomía laparoscópica fue el cloramfenicol sólo, mientras que en la colecistectomía convencional más del 50% usó cloramfenicol y su asociación con gentamicina.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- Colecistectomía Laparoscópica, J. Kaplan y col. Revis-ta Argentina, agosto de 1991. 2.- Experiencia Inicial con 100 colecistectomías laparoscópicas, Alvaro J. y col. Revista argentina, di-ciembre. 1991. 3.- Cirugía actual de colelitiasis, Branghetto Miranda y col. Revista chilena, diciembre 1992. 4.- Colecistectomía laparoscópica. Mandujano B. y col. Re-vista chilena, diciembre 1992. 5.- Colecistectomía por laparoscópica. Ruiz Speare, y col. Revista Sanit, febrero de 1992. 6.- Experiencia en colecistectomía laparoscópica. Villalón M. y col. Revista chilena 1993. 7.- Conversión de la colecistectomía laparoscópica a tradi-cional. Sepulveda D. y col. Revista Chilena, febrero de 1993. 8.- Profilaxis antibiótica en colecistectomía laparoscópica. Díaz Valdez G. Col. Revista chilena, abril 1993 9.- Resultados de la colecistectomía laparoscópica Ríos Rivas. Revista chilena, abril 1993. 10.- Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda. Suarez Pulido. Revista chilena, abril 1993. 11.- Colecistectomía laparoscópica. Yarmush Gutiérrez. Re-vista chilena, junio 1993. 12.- Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda. Jorge A. Revista argentina 1992. 13.- Propuesta de clasificación laparoscópica de la patolo-gía vesicular y su correlación con los resultados quirúr-gicos. Torres. Revista Argentina, noviembre 1992. 14.- Colecistectomía laparoscópica reporte de 43 casos, De Vinatea de Cárdenas. Revista Sociedad Quirúrgica. Perú, diciembre 1991. 15.- Colecistectomía laparoscópica, análisis de 130 conse-cutivos. Gonzales Carrillo, Revista Venezolana, junio 1992. 16.- Modificaciones Gasométricas ventilatorias y arteriales durante la colecistectomía laparoscópica y abierta. Surgery Vol. 80, enero de 1994. 17.- Revista Española de Anestesiología y Reanimación, Bo-letín Científico, Vol. 43 Nº01, enero de 1996. 18.- Estudio prospectivo de nuestros beneficios de laparoscópica. Anals of surgery, junio de 1994. 19.- Operaciones Abdominales. Maygot. Editorial Paname-ricana, octava edición 1988. 20.- The British Journal of Surgery, Edición española, Vol. 11, Nº4, abril 1995. 21.- The British Journal of Surgery, Edición española, Vol. 12, Nº4, octubre 1994. 22.- The British Journal of Surgery, Edición española, Vol. 12, Nº4, diciembre l994. |
