INTRODUCCIÓN

La hemorragia intraventricular (HIV), es la patología más común intracraneal del recién nacido pre-término. Se han reportado incidencias de 30 - 50 % según diversos autores (1,2). En los últimos años hay una disminución de esta cifra, alcanzando 15% - 20% (3). Hay múltiples factores perinatales, pre-natales y post-natales asociados, como causas de la hemorragia de la matriz germinal (HMG), prematuridad, hipóxia, hipertensión, hipercapnia, hipernatremia, membarana hialina, convulsiones, neumotórax y otros. Se presentan casi exclusivamente en pre-términos (1,4). La utilización antenatal de vitamina K, Vitamina E, fenobarbital e indometacina como tratamiento son asuntos controvertidos (5,6,7). El uso antenatal de corticoides puede disminuir la incidencia de HMG (3).

El lugar de origen de la hemorragia intraventricular (HIV) es a nivel de la matriz germinal, puede presentarse topográficamente como hemorragia sub-ependimaria o de matriz germinal, intraventricular (HIV) o intraparenquimatosa (HIP). (3,8,9,10).

La matriz germinal es una fina red de vasos sanguíneos y de tejido neural primitivo que recubre el sistema ventricular en la capa subependimaria durante la vida fetal. (11,12).

La ecografía es el método más eficaz para la detección de esta hemorragia en el recién nacido y para su seguimiento en las semanas subsiguientes. La mayoría de las hemorragias (90%) suceden en los siete primeros días de vida, pero solo un tercio de éstas suceden en las primeras 24 horas.

Es necesario determinar la frecuencia de los grados de hemorragia de la matriz germinal o intraventricular y factores de riesgo asociados en el Instituto Materno Perinatal, para disminuir su incidencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron retrospectivamente del 1 de setiembre de 1,999 al 31 de agosto del 2,000 a todos los recién nacidos prematuros con diagnóstico de hemorragia de la matriz germinal que ingresaron al servicio de Neonatología del Instituto Materno Perinatal. Se revisaron retrospectivamente 68 casos diagnosticados ecográficamente.

Los criterios de inclusión: Recién nacido < de 35 semanas, recién nacido con peso < de 2,000 gr.

Los criterios de Exclusión: Recién nacido > a 35 semanas, recién nacido con malformaciones congénitas.

El diagnóstico de HIV fue realizado por los hallazgos ecográficos, según la Clasificación de Papile y Col.

Grado I.     Hemorragia sub-ependimaria o de la matriz germinal.
Grado II.    Extensión intraventricular sin hidrocefalia.
Grado III.   Hemorragia intraventricular con hidrocefalia.
Grado IV.   Hemorragia intraparenquimatosa con o sin hidrocefalia.


Los exámenes se realizaron dentro de los primeros 10 días de vida.

El ecógrafo utilizado fue, Aloka flexus 1100 con transductor microconvexo de 5 Mhz; a través de la fontanela anterior con cortes coronales anteroposterior, sagital y parasagitales. Se registró los datos mediante una ficha de recolección de datos.

Los factores de riesgo analizados fueron:

Perinatales: Edad gestacional, determinado por último período menstrual y diagnóstico ecográfico. Peso del recién nacido. Sexo, Asfixia perinatal, considerado como Apgar scores < 3 al minuto y < 7 a los 5 minutos de vida. Parto Eutócico o distósico.

Prenatales: Pre - eclampsia, eclampsia, ruptura prematura de membranas (mayor de 12 horas), desprendimiento prematuro de placenta, corioamnionitis.

Postnatales: Ventilación mecánica.

Crisis de Apnea; detención de la respiración > de 20 segundos, seguido por bradicardia y/o cianosis y/o disminución de la saturación de oxígeno.

Enfermedad de Membrana Hialina, diagnóstico por radiografía de tórax.

Neumotórax, diagnosticado mediante radiografía de tórax.

Convulsiones, movimientos tónico-clónicos, movimientos sutiles.

Se evaluaron 68 recién nacidos pre término, con diagnóstico de hemorragia de la matriz germinal. El (cuadro 1) muestra la graduación de la hemorragia intraventricular, según las características ecográficas, grado I. 31 (45.6%)casos, grado II 25 (36.8%) casos, grado III. 7 (10.3%) casos y grado IV. 5 (7.3%) casos . Mostrándose el grado I y II. en 56 (82.4%).

El promedio de edad gestacional fue de 30.8 semanas, encontrándose 8 (11.8%) casos en menores de 26 semanas, 10 (14.7%) casos entre 27-28 semanas, 11 (16.2%) casos entre 29-30 semanas, 17 (25.0%) casos entre 31 y 32 semanas y 22 (32.3%) casos entre 33 - 34 semanas (cuadro 2). En general en menores de 32 semanas de edad gestacional se presentó 46 (67.7%) casos.

En el cuadro 3 se muestra la relación del peso del recién nacido con HIV, se observó 14 casos (20.6%) entre 500-1,000gr de peso, 35 (51.5%) casos entre 1,000- 1,500gr de peso y 19 (27.9%) entre 1,500 –2,000 gr de peso.

Alcanzando el 49 (72.1%) de los casos de HIV, con peso del recién nacido menos de 1,500gr. Y 19 (27.9%) presentaron peso mayor de 1,500gr a 2,000gr.

En el cuadro 4 se observa otras variables perinatales asociados a hemorragia de la matriz germinal, tipo de parto: parto eutócico se presentó en 31 (45.5%) casos, parto distócico en 37 (54.5%) y sexo masculino 31 (45.5%), femenino en 37 (54.5%) casos.

Otro de los factores de riesgo perinatales asociados fue de asfixia perinatal que se encontró en 21 (30.8%) de todos los casos de HIV.

En el (cuadro 5) se muestra los principales factores de riesgo pre- natal asociados a HIV, de los cuales los más frecuentes fueron, Pre-eclamsia 20 (29.4%) y Ruptura prematura de membranas 17 (25%) y en menor frecuencia las infecciones.

En el (cuadro 6) se indica causas de riesgo post-natales, siendo los de mayor frecuencia de presentación la enfermedad de membrana hialina en 23 (33.8%) y ventilación mecánica en 18 (26.5%.), y las de menor frecuencia de presentación el neumotórax, convulsiones y apnea.

CUADRO N° 2 DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL EN LA   HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Edad Gestacional N° Porcentaje 23-26 semanas 8 11,8 27-28 semanas 10 14,7 29-30 semanas 11 16,2 31-32 semanas 17 25,0 33-34 semanas 22 32,3 TOTAL 68 100,00%

CUADRO N° 3 PESO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO EN LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Peso N° Porcentaje 500 - 1000 gr 14 20,6 1000 - 1500 gr 35 51,5 1500 - 2000 gr 19 27,9 TOTAL 68 100,00%

CUADRO N° 4 FACTORES PERINATALES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Variable N° Porcentaje Peso recién nacido (1500g) 47 72,0 Edad gestacional (<a 32 semanas) 46 67,7 Asfixia perinatal presentaron 21 30,8 Parto Eutócico 31 45,5 Parto Distósico 37 54,5 Sexo: Femenino 37 54,5           Masculino 31 45,5

CUADRO N° 5 FACTORES POSTNATALES ASOCIADOS A HEMORRAGIA  INTRAVENTRICULAR - N° Porcentaje Preeclampsia 20 29,4 Ruptura prematura de membranas (RPM) 17 25,0 Infección del tracto urinario 6 8,8 Corioamnionitis 2 2,9

CUADRO N° 6 FACTORES POSTNATALES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR - N° Porcentaje Enfermedad de membrana hialina 23 33,8 Ventilación mecánica 18 26,5 Apnea 8 11,7 Convulsiones 3 4,4 Neumotórax 1 1,4

Figs. 1	Figs. 2
Figs. 1 y 2 Hemorragia de la matriz germinal derecha grado I. de HIV (corte coronal y parasagital derecha).

 

Figs. 3	Figs. 4
Figs. 3 y 4 Hemorragia de la matriz germinal bilateral con extensión ventricular grado II de HIV. (corte coronal y parasagital)

 

Figs. 5	Figs. 6
Figs. 5 y 6 Hemorragia intraventricular con dilatación de los ventriculos laterales grado III.

 

Figs. 7	Figs. 8
Figs. 1 y 2 Hemorragia de la matriz germinal derecha grado I. de HIV (corte coronal y parasagital derecha).

 

DISCUSIÓN

La hemorragia de la matriz germinal es uno de los principales problemas de morbimortalidad en recién nacidos prematuros en los servicios de cuidados intensivos neonatales, de los hospitales. La ecografía transfontanelar es el examen de elección para el diagnóstico de hemorragia intraventricular en recién nacidos. Es una técnica de imagen útil y no invasiva para evaluar el cerebro neonatal, el cual se realiza durante la primera semana de vida.

En nuestra serie de 68 casos de matriz germinal, se encontraron algunos factores perinatales asociados a hemorragia de la matriz germinal, El 72% de los casos tuvieron un peso menor de 1500gr, esta asociación es directa, la literatura reporta a menor peso mayor hemorragia de la matriz germinal, la misma que está asociada a mayor morbilidad y mortalidad (13,14,15,16, 17, 18,19,20).

Otro factor perinatal asociado fue edad gestacional menor a 32 semanas se presentaron en 67.7%, y David A. (13) Reporta 50%. Esta asociación se sustenta por mayor vascularización en la zona de la matriz germinal, que se encuentra entre el núcleo caudado y el tálamo, a esta edad es altamente vascularizada y son muy sensibles a isquemia o a cambios de presión por fragilidad capilar en éste lugar. Lo que no sucede en recién nacidos a término. Conforme madura el feto la vascularización de la matriz germinal regresiona, hasta desaparecer. Por lo que hemorragia intraventricular en recién nacido a término es rara (1, 11,12).

El Apgar bajo menor a 4 estuvo asociado en 31 % similar a lo reportado por Da silva A. (21). El Apgar es otro factor que influye en el mecanismo de la autoregulacion del flujo sanguíneo cerebral y que va a descencadenar la HMG.

El sexo en nuestra serie no presentó asociación con frecuencia de HIV, según reportado por otros (18 ). Otro de los factores que se atribuye con la presentación de la hemorragia de la matriz germinal es el tipo de parto, parto por cesárea es considerado protectora de HIV según Ment y Col. ( 16 ), el cual no ha sido verificado en nuestro estudio. El trauma obstétrico, parto en podálico, infección urinaria y embarazo gemelar también son reportados como factores de riesgo en la HIV según Corso Pineda et al. ( 22 ).

La HMG se presentaron en el 93% de los casos dentro de los siete días de vida, similares resultados fueron reportados por otros trabajos(13). La hemorragia de la matriz germinal según la clasificación de Papile, Grado I-II se encontró con más frecuencia alcanzado más del 80 % similar a lo reportado por Da silva (21) y Catache Mancini Et al.(14).

La hemorragia de la matriz germinal grado III se presentó en 10.3 % y de grado IV en 7.3 %.

Dentro de nuestro estudio los principales factores de riesgo pre-natal que estuvieron asociados a hemorragia de la matriz germinal fue pre-eclampsia en 29.4% y ruptura prematura de membranas de 25 %. Paul y col (23). Reportó una asociación de pre eclampsia en 5%, no encontrándose mayor asociación, mientras que para ruptura prematura de membranas 29.6 %.

Otros factores pre-natales evaluados fueron: corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, las cuales no presentaron mayor relevancia en nuestra serie. La corioamniotis presento cierta asociación con la presentación de HIV según Morales y Col (24 ).

Dentro de los factores post-natales asociados a hemorragia intraventricular fueron de 33% para enfermedad de membrana Hialina y de 26% para ventilación mecánica, similares hallazgos a otros reportes ( 14 ).

Como se conoce la hemorragia intraventricular en recién nacidos a término es multifactorial, pero creemos importante conocer, los principales factores de riesgo asociados en el Instituto Materno Perinatal, los cuales en su mayoría son los mismas que han sido reportadas por otros.

Considerando además que la HIV es proporcional, a menor edad gestacional mayor frecuencia de HIV y que menor peso de recién nacido a mayor frecuencia de HIV. Otros reportes también refieren a menor peso mayor severidad de HIV y mayor morbilidad y mortalidad.

Es importante para cada unidad de neonatología conocer la incidencia de HIV y los principales factores de riesgo que están asociados en su presentación, con el fin de evitar o prevenirlos. Además es importante conocer que la Ultrasonografia transfontanelar es un excelente examen para su detección temprana y seguimiento.

CONCLUSIONES

1.- En nuestra serie la hemorragia intraventricular grado I y II son las más frecuentes presentándose en más del 80% de los casos evaluados.

2.- Los factores perinatales asociados a hemorragia intraventricular son: Peso del recién nacido < de 1500gr; encontrándose en más del 70 %.A la edad gestacional menor de 32 semanas. la hemorragia intraventricular se presentó en más del 65% en nuestra serie.

3.-Los principales factores pre-natales asociados a hemorragia intraventricular son: Preeclampsia 20 (29.4%) y ruptura prematura de membranas 17 (25.0%).

4.-Los principales factores post-natales asociados a hemorragia intraventricular son: enfermedad de membrana hialina con 33% de asociación y 26% para ventilación mecánica.

5.-La ecografía transfontanelar es el examen de elección para el diagnóstico de la HIV, el cual se debe realizar durante la primera semana de vida.Creemos importante conocer los factores de riesgo que se encuentran involucrados en la presentación de la hemorragia intraventricular con el fin de prevenir o evitar la hemorragia y disminuir la incidencia de secuelas.

Bibliografia

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* Médico Pediatra HNPP
** Médico Radiólogo del IMP
*** Médico Radiólogo Jefe del servicio de Diagnóstico por Imágenes IMP

 

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