RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar lesiones abdominales en casos de traumatismo abdominal cerrado y verificar su severidad usando tomografía computarizada helicoidal.


MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo y descriptivo de 16 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, entre enero 1999 y junio 2001, en el hospital Rebagliati M. En la evaluación por TCH se buscaron las lesiones de órganos abdominales y su gradación según gravedad, correlacionando los resultados con los hallazgos quirúrgicos.


RESULTADOS: Fueron afectados 15 varones y una mujer, la mayoría por accidente de tránsito (65%). Se afectaron principalmente hígado en 6 casos y bazo en 5, más frecuente con laceraciones que con hematomas y la mayoría de grado I y II. Así mismo se encontraron hemoperitoneo en 8 casos, hemorragia activa en 7 y menos frecuente otras lesiones abdominales. Se asociaron hemoneumotórax y fracturas óseas. Doce casos necesitaron intervención quirúrgica.


CONCLUSIÓN: La TCH permite ubicar y graduar la severidad de lesiones abdominales en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado, con buena correlación quirúrgica, por lo que direcciona el manejo conservador y/o quirúrgico en cada caso.


La TCH permite ubicar y graduar la severidad de lesiones abdominales en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado, con buena correlación quirúrgica, por lo que direcciona el manejo conservador y/o quirúrgico en cada caso.


Palabras clave: Tomografia computarizada helicoidal, traumatismo abdominal cerrado.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad traumática es una epidemia de nuestro siglo, es un grave problema de salud pública y la primera causa de muerte en menores de cuarenta años en países desarrollados (1).

El trauma abdominal cerrado es una causa importante de atención en centros de emergencia y está asociado a una alta morbilidad y mortalidad. Explica una mortalidad de 10% en pacientes traumatizados en USA, cifra mayor que en el traumatismo abdominal penetrante (2). Los accidentes en vehículos automotores son responsables de alrededor del 50% de las lesiones abdominales no penetrantes, siendo otras causas contribuyentes: caídas, agresiones, deportes de contacto y lesiones por aplastamiento. Una lesión por desaceleración rápida puede causar un efecto de deslizamiento, lo que provoca la avulsión de vísceras sólidas con hemoperitoneo. En traumatismo no penetrante la incidencia de lesión de órganos específicos es: bazo (25% a 35%), hígado (15% a 25%), riñones (10% a 15%) y hematoma retroperitoneal (10% a 15%) (3). Es esencial un diagnóstico rápido y una clasificación apropiada de las lesiones de órganos sólidos para su tratamiento inmediato.

El examen físico en los pacientes con trauma abdominal cerrado es muy poco confiable y tiene un valor predictivo positivo que fluctúa entre 29 y 48.4%, mientras que el valor predictivo negativo está entre 50 y 74%. Para su evaluación existen varios métodos diagnósticos: Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD), Laparoscopía Diagnóstica, Ultrasonografía (US) y Tomografía Computarizada (TC) (2).

El LPD fue introducido por Root y asociados en 1965. Desde ese momento se transformó en el estándar de oro para evaluar a los pacientes hemodinámicamente inestables. Tiene un valor predictivo positivo de 98% y un valor predictivo negativo de 98%. Su debilidad radica en que no identifica las lesiones intraparenquimales de los órganos sólidos, lesiones retroperitoneales y de vejiga (4).

La US actualmente es un método de tamizaje para evaluar hemoperitoneo (1,5,6,7). Para que la sangre intraperitoneal pueda ser visualizada por ecografía se requiere al menos un volumen de 70 cc y se ha reportado una incidencia de falta de detección de lesión esplénica o hepática del 20 al 25% (8). Así mismo alcanza una sensibilidad y especificidad entre 80-90 % para el hemoperitoneo (9). Estudios previos reportan que la lesión de órganos sólidos sin hemoperitoneo varía entre 7% a 34% (10). Las ventajas de la ecografía incluyen: su carácter portátil, rapidez, bajo costo relativo y posibilidad de repetición. Las limitaciones incluyen: pacientes que no cooperan, en los que presentan fracturas costales o lesión de víscera hueca y en que es un método operador dependiente (11).

La Laparoscopía diagnóstica es un método invasivo cuya ventaja es evaluar la zona de hemorragia, valorando si está activa o no (1).

En otros países la tomografía computarizada (TC) ha reemplazado a la radiografía simple, medicina nuclear, pielografía intravenosa y ecografía en la evaluación radiológica de pacientes con traumatismo abdominal cerrado. La tomografia computarizada helicoidal (TCH) con sustancia de contraste es el método diagnóstico de elección (7,12) y cuyas ventajas sobre el LPD son:

1.- Puede evaluar el retroperitoneo.

2.- Disminuye la tasa de laparatomías no terapéuticas, que oscila entre 6-25% cuando se realiza basándose en un LPD con un resultado de recuento celular positivo.

3.- Es más específico en cuanto a la localización precisa de la lesión.

4.- Puede identificar la fuente de hemorragia retroperitoneal/pélvica que puede crear un resultado falso positivo en LPD.

5.- No es invasiva.

6.- Puede evaluar hemorragia arterial activa.

7.- Puede detectar lesión intraparenquimatosa o hemorragia sub-capsular que no son detectadas por LPD.

El bazo y el hígado son los órganos más frecuentemente afectados; el bazo es más frecuente en adultos y el hígado en niños. En hígado es más frecuente la injuria del segmento posterior del lóbulo derecho (7) y presentan mayor morbilidad que el bazo. Las complicaciones tardías pueden presentarse en cerca del 20% de las injurias hepáticas: sangrado recurrente, fístula arterioportal, pseudoaneurismas, biloma (7). La edad de los pacientes y el grado de injuria esplénica se correlaciona mucho mejor con los hallazgos en el estudio tomográfico inicial (13). Los niños que son clínicamente estables con lesión esplénica no descubiertos durante el estudio tomográfico inicial, pueden presentar la ruptura algunos días después del trauma; así mismo 8%-29% de adultos con lesiones esplénicas manejadas conservadoramente presentan hemorragia recurrente que requiere la cirugía, y el sangrando pueden demorar en presentarse por horas a semanas (14,15).

En la evaluación tomográfica del riñón y tracto urinario, la injuria renal es común, pero las contusiones parenquimales y laceraciones superficiales menores no requieren cirugía en 95 % de los casos. La TC da mejor información que la pielografia endovenosa para evaluar injuria renal parenquimal y hematoma, el estado del sistema colector y la presencia de lesión vascular renal. La evaluación de vejiga se puede hacer por TC, sin embargo la cistografía es de elección (7).

La TC tiene una baja sensibilidad para la detección de algunas lesiones de intestino y mesenterio (1), aunque su evaluación es aun controversial. Se han reportado signos de lesión intestinal por TC con contraste oral. Existen signos específicos como el neumoperitoneo (56%), extravasación franca de sustancia de contraste (12%), engrosamiento de la pared intestinal (75%) y hemoperitoneo (16-18).

La lesión pancreática es infrecuente en el trauma abdominal y sus características por TC son: edema sutil, engrosamiento difuso, líquido libre peripancreático, laceración o ruptura completa del conducto pancreático. La injuria o ruptura del conducto pancreático es el principal determinante para el tratamiento quirúrgico. La Pancreatocolangiografia retrograda endoscópica es el método de elección en la evaluación del conducto pancreático (19).

Actualmente la tendencia es el tratamiento conservador en los pacientes hemodinámicamente estables: se reporta que el 50-96% de pacientes con trauma hepático hemodinámicamente estables pueden tener tratamiento conservador (16, 20-27) y el 91% de pacientes con trauma esplénico hemodinámicamente estables que pueden recibir tratamiento conservador. El tratamiento conservador es primordial porque los pacientes que sufren esplenectomía tienen 50 veces mayor riesgo de sépsis (7). 

El diagnóstico de hemoperitoneo por TC es de alta sensibilidad y puede determinar la zona de hemorragia con el coágulo centinela. Se busca en las zonas de declive de la cavidad peritoneal. Se consideraba inicialmente que la cantidad de hemoperitoneo hallada en la TC inicial era un indicador de severidad del trauma hepático (27, 28). Sin embargo, los resultados de varios estudios posteriores (25, 29–31) indican que no existe una correlación directa entre la cantidad de hemoperioteo y el errar al tomar una decisión no quirúgica. Ningún criterio específico se ha establecido en base al examen radiológico inicial que pueda determinar claramente el resultado quirúrgico o no de estos pacientes.

La clasificación tomográfica del grado de lesión hepática y esplénica (Tabla No. 1 y 2) en el traumatismo abdominal cerrado de la American Association for the Surgery of Trauma, ha demostrado ser de utilidad definiendo la severidad de la injuria y, hasta cierto punto, ayudando a predecir el resultado de la decisión no quirúrgica inicial en las lesiones hepáticas de grado I y II (32). Sin embargo, como ya hemos mencionado, ningún criterio tomográfico específico se ha descrito para predecir que pacientes que tienen una gradación tomográfica más alta, con tratamiento no quirúrgico, puedan posteriormente no presentar complicaciones como sangrado hepático recurrente u otras más tardías.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS

HEMOPERITONEO: Es la presencia de sangre en cavidad peritoneal. Es el signo más frecuente que puede aparecer aislado o acompañar una lesión de un órgano sólido o hueco.

HEMATOMA SUB-CAPSULAR: Es la colección de sangre, que se presenta entre la cápsula y el parénquima de un órgano sólido.

HEMATOMA INTRA-PARENQUIMAL: Colección sanguínea dentro del parénquima de un órgano sólido.

LACERACIÓN: Rotura de cápsula y parénquima adyacente en un órgano sólido.

Grado	Tipo de Lesión	Características de la Lesión
I	Hematoma Subcapsular Laceración	<10% del área de superficie Ruptura capsular, <1 cm de profundidad parenquimal.
II	Hematoma Subcapsular	10 - 50% de área de superficie, <10 cm de diámetro intraparenquimal.
III	Laceración Hematoma Subcapsular	1 - 3 cm de profundidad parenquimal, <10 cm de longitud >50% de área de superficie o expandirse, ruptura subcapsular o hematoma parenquimal.
	Hematoma intraparenquimal Laceración	>10 cm. >3 cm de profundidad parenquimal.
IV	Laceración	Ruptura parenquimal que compromete 25 - 75% del lóbulo hepático o > de 3 segmentos hepáticos.
V	Laceración Vascular	Ruptura parenquimal > 75% de lóbulo hepático Lesión venosa yuxtahepática (ej. Vena cava retrohepática y/o venas hepáticas centrales mayores).
VI	Vascular	Avulsión hepática.

 

 

TABLA N° 2.   Grado de lesión esplénica según evaluación tomográfica 2. Grado de lesión esplénica según evaluación tomográfica GRADACIÓN DE LESIÓN ESPLÉNICA (AAST)

Grado	Tipo de Lesión	Características de la Lesión
I	Hematoma Laceración	Subcapsular, <10% del área de superficie  Ruptura capsular, <1 cm de profundidad parenquimal.
II	Hematoma Sub-capsular	10 - 50% de área de superficie, <5 cm de diámetro intraparenquimal.
	Laceración	1 - 3 cm de profundidad parenquimal que no compromete vasos traveculares.
III	Hematoma	Subcapsular, >50% de área de superficie o expandirse, ruptura sub-capsular de hematoma parenquimal
	Laceración	>3 cm de profundidad parenquimal que compromete vasos traveculares
IV	Laceración	Laceración segmentaria, o compromiso vascular hiliar que produce desvascularización (> 25% del bazo)
V	Laceración Vascular	Fragmentación completa del brazo  Lesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo

Fig. 1  Varón de 38 años de edad, con antece- dente de accidente de tránsito. El estu- dio sin contraste muestra hematoma sub-capsular hepático grado II, que compromete el lóbulo izquierdo.

 

Fig. 2A	Fig. 2B
Varón de 30 años, que sufre accidente de tránsito, con doble laceración esplénica grado II, sin compromiso esplénico.

 

Fig. 3  Hemoperitoneo en paciente mujer de 45 años, que sufre accidente de tránsito en la cual el único hallazgo tomográfico fue éste, durante el acto quirúrgico no se hallo lesión de viscera sólida ni hueca.

 

OBJETIVO

El presente estudio tuvo como objetivo evaluar las lesiones y su clasificación según grados de severidad de acuerdo a la valoración tomográfica, y correlacionar los hallazgos tomográficos con los ecográficos y quirúrgicos, en los pacientes sometidos a cirugía así como determinar la hemorragia arterial activa de órganos sólidos en injuria por traumatismo abdominal cerrado.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente fue un estudio retrospectivo y descriptivo, realizado desde enero de 1999 hasta junio del 2001 en el hospital nacional "Edgardo Rebagliati Martins". En el que se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico clínico de traumatismo abdominal cerrado al momento de su ingreso por la emergencia, a los que se les hubiese realizado un estudio TCH durante las primeras 24 horas después de su admisión, y se encontraran disponibles al momento del estudio, cuyos hallazgos se correlacionaron con los hallazgos ecográficos y posteriormente los quirúrgicos (en los pacientes sometidos a cirugía).

Se excluyeron a pacientes con historia de RAM a medios de contraste, trauma abdominal penetrante y mujeres gestantes.Todos los exámenes fueron realizados en un tomógrafo helicoidal Somatom Plus 4. En todos los casos el estudio se realizó con contraste endovenoso. 

Se usó contraste oral siempre que fue posible ingerirlo. El estudio tomográfico del abdomen se realizó desde las bases pulmonares hasta la pelvis, a 10mm/seg según protocolo, con tiempo de rotación de un segundo.

Se recolectaron los datos mediante la información obtenida de las historias clínicas. Un médico radiólogo tomografista evaluó los exámenes de TCH de los pacientes con diagnóstico de trauma abdominal cerrado, datos que fueron recolectados en una ficha elaborada para tal fin.

Captada la información se procedió a su revisión (control de calidad). El procesamiento y análisis estadístico se realizó mediante el uso del programa Epi Info 6.

RESULTADOS

En el presente estudio se incluyeron a 16 pacientes, de los cuales 15 (94%) fueron de sexo masculino y 1 (6%) femenino. En dos casos (12%) el grupo etéreo involucrado fue menor de 10 años, en 6 (37%) de 30-44 años, en 5 (31%) de 45-59 años y 3 (19%) mayores de 60 años.

El tipo de accidente fue mayormente de tránsito en 11 (65%), ocurriendo al encontrarse dentro del vehículo en 64% de los casos (7) y por atropello en 36% (4). Los accidentes intradomiciliarios tipo caída se presentaron en 35% de los casos (5).

Los hallazgos ultrasonográficos fueron: hemoperitoneo en 9 pacientes (56%), lesión de órgano sólido como el hígado en 2 (12%), bazo en 2 (12%), hematoma parenquimal renal en 1 (6%) y un caso (6%) de quiste hepático complicado con sangrado. El estudio fue normal en 3 pacientes (19%). Los hallazgos tomográficos en relación a lesión de órganos sólidos se resumen en la tabla Nº 3.

 

TABLA N° 3. Grado de injuria de órgano sólido según evaluación tomográfica.

-	-	HIGADO	BAZO
Grado I	Hematoma	2 (25,0%)	1 (20%)
	Laceración	1 (12,5%)	0
Grado II	Hematoma	0	1 (20%)
	Laceración	3 (37,5%)	2 (40%)
Grado III	Hematoma	0	0
	Laceración	2 (25,0%)	1 (20%)
Grado IV	Laceración	0	0
Grado V	Laceración	0	0
	Vascular	0	0
Grado IV	Vascular	0	-
TOTAL		8 (100%)	5 (100%)

 

De los 16 pacientes 2 (12%) tuvieron estudios tomográficos normales, de los 14 restantes 8 tuvieron injuria hepática (57%) y 5 esplénica (36%), uno de los cuales presentó ambas lesiones. En relación a injuria hepática de los 8 casos se catalogaron a 3 de grado I (37%), 3 grado II (37%) y 2 grado III (25%), en todos los casos se hallaron un solo foco de lesión hepática y en ninguno lesión parenquimal que involucrara estructuras vasculares o que se extendieran a la fosa vesicular. Así mismo en relación a la injuria esplénica de los 5 casos 1 fue grado I (20%), 3 grado II (60%) y 1 grado III (20%) con compromiso vascular trabecular.

También se halló hemoperitoneo en 8 casos (57%), sangrado activo en 7 (50%), hematoma mesentérico en 1 (7.1%), 2 hematomas retroperitoneales (14%), 1 hematoma renal subcapsular (7%), 1 quiste hepático complicado con sangrado (7%); adicionalmente 1 hemotórax (7%), 2 neumotórax (14%), 5 fracturas costales (36%) y 1 fractura pélvica con lesión uretral (7%).

Cuatro de los 16 pacientes (25%) tuvieron un tratamiento espectante, y los 12 restantes (75%) fueron intervenidos quirúrgicamente.

Los hallazgos quirúrgicos fueron: hemoperitoneo en 12 casos (100%), perforación intestinal en 1 (8%), laceración con hematoma mesentérico en 1 (8%), laceración hepática en 7 (58%), uno acompañado con laceración esplénica, laceración esplénica en 3 (25%), hematoma subcapsular hepático en 3 (25%), uno fue considerado como un quiste hepático complicado), hematoma subcapsular esplénico en 2 (17%), hematoma retroperitoneal en 3 (25%), contusión renal con hematoma subcapsular en 1 (8%), ruptura vesical en 1 (8%), ruptura de la uretra posterior en 1 (8%). En un caso con laceración hepática tuvo que ser reintervenido por resangrado.

La correlación con los hallazgos por TC y US se muestran en la (tabla No. 4).

 

TABLA N° 4. Correlación entre los hallazgos US, TCH y los quirúrgicos

-	US	TCH	CIRUGÍA
Laceración hepática	2	6	7
Hematoma Hepático	0	2	3
Laceración esplénica	2	3	3
Hematoma esplénico	0	2	2
Hemoperitoneo	9	8	12
Hematoma renal	1	1	1
Hematoma mesentérico	0	1	1
Hematoma retroperitoneal	0	2	3
Perforación intestinal	0	0	1
Ruptura vesical	0	0	1
Lesión uretral	-	1	1
Hemotórax	-	1	1
Neumotórax	-	2	2
Fractura costal	-	5	5
Normal	3	2	-

En todos los casos los pacientes se encontraban estables al momento del alta.

DISCUSIÓN

La TCH es un método no invasivo, que suministra una mejor visión del retroperitoneo, e identifica en una forma mucho más específica la naturaleza de la lesión. Además la CT es el método estándar de referencia para la evaluación del parénquima de órganos sólidos.

Algunos autores han descrito amplias diferencias entre la lesión evaluada por CT y la severidad de la lesión determinada durante la cirugía (33), se describía que la CT sobreestimaba la magnitud de la lesión. Sin embargo, el advenimiento de CT helicoidal y la mejora en la calidad de la imagen ha llevado a un papel creciente y de mayor confianza en la CTH para evaluar las lesiones hepáticas traumáticas agudas
(16, 26,27,33-38).

El presente estudio mostró una capacidad para detectar la lesión hepática en 8 de 10 pacientes(80%) y de lesión esplénica en el 100% de los casos (5 de 5), con menor sensibilidad de la US; así mismo detectó 2 de los 3 hematomas retroperitoneales, y con menor sensibilidad la presencia de hemoperitoneo (8 de 12). Otros estudios mostraron una menor sensibilidad de este método para detectar anormalidades en los pacientes con traumatismo abdominal directo(39). La ausencia de compromiso venoso hepático hace pensar en un curso más benigno de lesión hepática traumática que apoya la decisión no quirúrgica de la lesión hepática (40). La TC se ha establecido como un método exacto para el descubrimiento y caracterización de lesiones esplénicas, tanto en la fase aguda como durante los controles en la fase de recuperación (12).

CONCLUSIONES

La TC no solo es un método estático para ubicar la lesión y describir el grado de compromiso de órganos sólidos contribuyendo así en la decisión de un manejo no operatorio de lesiones aisladas de vísceras sólidas, sino que también evalúa la hemorragia activa de órganos sólidos y que son fundamentales para una actitud quirúrgica inmediata.

Por lo expuesto las laparatomías exploradoras van a ser limitadas a las estrictamente necesarias, con la ayuda de la TCH.

 

Bibliografia

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(*) Médico Residente III de Radiología H.N.E.R.M. -EsSalud
(**) Médico Residente II de Radiología del H.N.E.R.M-EsSalud
(***) Ex Médico Residente de Radiología del H.N.E.R.M.-EsSalud
(****) Médico Radiologo del H.N.E.R.M.-EsSalud
(*****)Médico Radiólogo Jefe del Departamento de Radiología del H.N.E.R.M.-EsSALUD.

 

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