Interacciones medicamentosas y reacciones adversas

Dra. Bertha Pareja (1)

Hasta hace algunos años, casi todas las formas farmacéuticas contenían más de un principio activo, lo que daba lugar a una respuesta variable o a una acción de simple placebo.

Al presente, con los grandes avances de las ciencias biomédicas y de la tecnología farmacéutica, se puede saber de antemano cual será la respuesta biológica. El desarrollo de la farmacología molecular, el mejor conocimiento de las relaciones estructura química-actividad farmacológica, el diseño computarizado y el gran avance de la química de síntesis, así como la investigación fitoquímica, han proporcionado materias primas que permiten poner a disposición de la terapéutica principios medicinales y formas farmacéuticas de actividad comprobada y de alto grado de especificidad.

La tendencia actual, salvo raras excepciones, se orienta a la formulación de monofármacos y a una reducción progresiva de las asociaciones, cualquiera sea la vía de administración.

En los casos en que se considera necesario el empleo de dos o más principios activos en forma simultánea, el médico debe decidir cuales utilizar y establecer el intervalo de dosaje para una situación clínica determinada.

La formulación de asociaciones se justifica sólo cuando hay evidencia de sinergismo ya sea éste homérgico o heterérgico; en este caso se impone un condicionante que hasta hace algunos años no se tomaba en consideración, es decir, la necesaria compatibilidad entre los parámetros farmacocinéticos de los integrantes de la asociación para evitar variaciones en la respuesta biológica (1).

Si bien en el diseño y formulación de los preparados farmacéuticos se ha pasado de la polifarmacia a la monofarmacia, en la prescripción se produce en muchos casos el fenómeno inverso, es decir, la administración conjunta de varios medicamentos, lo que, en muchos casos, puede dar lugar a interacciones medicamentosas o a reacciones adversas.

Se produce una interacción medicamentosa cuando la acción diagnóstica, preventiva o terapéutica de un principio activo es modificada en el organismo por otro agente exógeno o interactante. Este puede ser otro principio activo simultáneamente administrado, una sustancia presente en la dieta o en el medio ambiente que rodea al organismo.

La modificación de la acción puede ser benéfica y planificada, o adversa, inesperada y sorpresiva. El impacto de una interacción en la respuesta del paciente puede o no ser clínicamente significativa dependiendo de la naturaleza e intensidad de la interacción. Los efectos de una interacción adversa pueden ser irreversibles y producir un daño permanente; estos efectos pueden depender de la dosis o estar relacionados con la susceptibilidad individual (2).

Definida de otra manera, en un sentido más amplio, una interacción medicamentosa es cualquier reacción entre un principio activo y cualquier otro agente químico endógeno o exógeno, ya sea que esta reacción ocurra dentro del organismo, en contacto con éste afuera de él, durante la preparación, el control u otras etapas de la producción de las formas de dosificación. Por su parte, Edward Hartshom establece que una interacción se produce cuando un principio activo altera la habilidad de otro para llegar al receptor en forma y concentración normales o altera la respuesta del cuerpo al medicamento administrado (3).

La probable incidencia de efectos adversos causados por interacciones medicamentosas así como aquellas resultantes de alergias a algunos principios activos, ideosincracia u otros tipos poco usuales de intolerancia a los medicamentos desafortunadamente no siempre puede ser determinada de manera adecuada por estudios preclínicos en animales de laboratorio ni por observaciones clínicas antes de que el medicamento salga al mercado. Solamente después de un empleo generalizado por tiempo prolongado es que se puede identificar, evaluar y clasificar. Al presente, la literatura referida a interacciones medicamentosas es muy abundante y posiblemente siga aumentando a medida que aparezcan en el mercado nuevos principios activos y nuevas formas de dosificación.

Si bien existen reacciones adversas producidas por interacciones medicamentosas, también las hay por la administración de principios activos en forma individual, como por ejemplo la que se produce entre la tolbutamida y la bishidroxicumarina (fig. 1) (1) es decir, por monofármacos.

Figura 1 Interacciones ente la tolbutamida y la bishidroxicumarina (1)

A este respecto, merecen especial mención las reacciones adversas a los medicamentos mediadas por mecanismos inmunitarios. Según Gell y Coobs (5) éstas pueden clasificarse en cuatro grupos. Primero la hipersensibilidad inmediata o de tipo 1, la cual es mediada por anticuerpos IgE adheridos a la superficie de los mastositos también llamados células cebadas. Los antígenos entrelazan las moléculas de IgE y esto provoca la liberación de mediadores que causan manifestaciones clínicas en, los órganos de choque tales como los broncoespasmos, urticaria, etc.

En segundo lugar, consideran las reacciones citotóxicas o de tipo 11 que se producen cuando el anticuerpo reacciona con el antígeno ligado a una célula, lo cual activa el sistema del complemento y da lugar a lesiones celulares. En tercer lugar, están las reacciones del tipo III (o reacciones de Arthus) en las que intervienen complejos antígeno-anticuerpo. Estos pueden fijar y activar el complemento, lo cual induce a una concentración de macrófagos y leucocitos polimorfonucleares que liberan enzimas causantes del daño tisular.

A pesar de las dificultades que existen para clasificar las reacciones adversas, Patterson y DeSwarts (4) consideran dos grandes grupos: Las reacciones adversas previsibles y las imprevisibles. Las primeras dependen de la dosis y se relacionan con los efectos farmacológicos de la sustancia y se presentan en personas normales. En el segundo grupo están aquellas que no dependen de la dosis y es común que no se relacionen con la actividad farmacológica del principio activo, éstas se observan en individuos susceptibles (fig. 2) (4).

La sobredosificación o intoxicación está directamente relacionada con la cantidad de fármaco en el organismo y puede afectar a cualquier individuo cuando se sobrepasa el umbral, a diferencia de los efectos colaterales que a menudo no se pueden evitar y se producen con las dosis ordinarias prescritas por el médico. En cambio, los efectos secundarios son el resultado indirecto pero no inevitable de la acción farmacológica del medicamento. Un ejemplo conocido es la aparición ocasional de colitis seudomembranosa durante un tratamiento antimicrobiano. En este mismo grupo están las interacciones medicamentosas ya descritas.

Las reacciones adversas imprevisibles, en general no dependen de la dosis y es común que no se relacionen con la actividad farmacológica del medicamento. Estas se observan en individuos susceptibles. Entre éstas tenemos la intolerancia que se presenta en personas susceptibles a un principio activo debido a que presentan un umbral más bajo para los efectos farmacológicos normales del medicamento, como por ejemplo el tinnitus que experimentan algunas personas al recibir dosis normales o aún pequeñas de ácido acetil salicílico. Las reacciones de ideosincracia son reacciones cualitativamente aberrantes que no se explican por los efectos farmacológicos del medicamento. Se producen en individuos susceptibles que pueden tener defectos genéticos que se evidencian con la administración de determinados principios activos. En cambio, las reacciones alérgicas y seudoalérgicas son también cualitativamente aberrantes en las que frecuentemente intervienen mecanismos inmunitarios. Las seudoalérgias presentan manifestaciones clínicas similares pero el suceso desencadenante no implica la reacción entre el principio activo y los anticuerpos específicos contra éste.

"Estimado Colega:

Encontré esta hermosa plegaria de MAIMÓNIDES (RAMBAM) en el original, en hebreo y con la traducción al inglés, enmarcada y la tengo en mi oficina y me parecía tan humana y bella y de tanta actualidad, a pesar de haber sido escrita en el siglo XII (1, 135-1,204), que la tradujimos al castellano. Su significado y sentimiento con que fue escrita hace 800 años es aún vigente, más que nunca, Hombre de una vasta formación en muchas ciencias, pero sobre todo, tan humano...

Leí en una oportunidad, cuando se realizaron los dos transplantes exitosos de corazón en 1991, fue ya en esa época hablaba Maimónides sobre los transplantes de órganos... Qué sabio y qué humano!!!!

Moisés Larish S.-Director de la Clínica San Borja-Lima, Noviembre de 1997

Plegaria de Mairriónides para el Médico (Rabí Moisés Ben Maimón - RAMBAM)*

Excelso D-os,

Antes que comience mi sagrado trabajo de curar la creación de Tus Manos, quiero poner de manifiesto mi petición, ante el Trono de Tu Gloria, para que me des fuerza de espíritu y la fortaleza para ejecutar fielmente mi trabajo.
No dejes que el deseo por la abundancia de dinero o beneficios me cieguen de ver la verdad. Júzgame digno de ver en el que sufre a aquel que busca mi consejo, a una persona, ni rico ni pobre, amigo o adversario, buen hombre o malo, de un hombre afligido y angustiado, muéstrame solamente al hombre. Si los médicos más sabios que yo buscasen ayudarme a entender, dame la grandeza de aprender de ellos, que el conocimiento de la curación no tiene límites ni término. Pero cuando los necios me engañen o defrauden, dame firmeza y grandeza de alma!
Haz que el amor a mi profesión fortalezca mi determinación de resistir la mofa, así sea del hombre de alta alcurnia llumina mi camino porque cualquier desliz de mi conocimiento puede traer enfermedad y muerte sobre Tus Creaciones.
Te suplico, D-os misericordioso y benévolo, dame la fortaleza en cuerpo y alma, e inspira en mí un espíritu perfecto ..........

*Médico, escritor y pensador judeo español (1135-1204) llamado "el Aristóteles", "el santo Tomás del Judaísmo".

Huyó de España y residió en Alejandría, Descendiente de una distinguida familia, su padre, Maimun, hombre erudito, miembro de la Academia Rabínica de Córdoba, le enseñó ¡as ciencias judáicas, las matemáticas y la astronomía e hizo que aprendiese, de maestros árabes y judíos, la medicina y la filosofía, Obras: Aforismos de medicina, Comentario de la Mishna, Guía de descarriados y muchas más, En la psicología de Malmónides se descubre a la vez al médico y al teólogo. El alma es una, en esencia, pero tiene cinco facultades: la fuerza vital (nutritiva), los sentidos, la imaginación, el apetito (pasiones y voluntad) y la razón (libertad y entendimiento); sólo esta última caracteriza al hombre pero las demás le son comunes con la mayor parte de los animales.

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