| Folia Dermatológica Peruana - Vol. 8 Nº. 4 diciembre 1997 |
Formas Histológicas de la Verruga Peruana
Dres. Javier Arias-Stella (1) y Javier Arias-Stella
C (2)
RESUMEN
1. Al margen de las formas anatómicas de
presentación, la respuesta histológica, fundamental, de la fase eruptiva, florida, de la
enfermedad de Carrión, se caracteriza por una reacción de células endoteliales.
2. Esta respuestaprimaria angioendotelial se acompaña de un grado variable de células,
secundariamente reactivas: histiocitos, linfocitos, células dendríticas, células
cebadas y polinucleares.
3. La reacción vascular endotelial adopta tres modelos histólogicos básicos:
- "Angiomatoso" o de capilares abiertos. Esta es la forma clásicamente descrita
y la qué, cuando los capilares son de paredes delgadas, se compara al granuloma
piogénico o al angioma capilar. Menos reconocida ha sido, hasta ahora, sin embargo, la
variante con capilares abiertos pero limitados por células de amplio citoplasma, que lo
hacen idéntico al llamado "hemangioma epitelioide".
- "Trabecular o cordoniforme". En esta forma de presentación los brotes de
proliferación vascular constituyen una malla en la que las células endoteliales
alineadas estrechamente, casi no dejan ver espacios vasculares. Entre los cordones puede
verse el estroma laxo y a las células intersticiales acompañantes. El aspecto puede
compararse también al descrito en el "hemangioma epitelioide".
- "Compacto o del tipo "hemangioendotelioma epitelioide". Esta variedad
traduce el grado más alto de actividad proliferativa endotelial.
El carácter sólido resultante hizo que, en el pasado, se pensara que células distintas
a las endoteliales angioblásticas, las constituían. Su apariencia histológica,
distribución de fibras de reticulina e índice mitático, la hacen indistinguible de la
neoplasia denominada "hemangioendotelioma epitelioide". Muy raramente esta
variedadpuede mostrar un predominio de células fusiformes.
4. La marcación con el "ulex eurapaeus" y con el anticuerpo para el antigeno
asociado al Factor VIII han demostrado la naturaleza endotelial de las células
proliferantes en los tres modelos histológicos.
5. La fase eruptiva de la Enfermedad de Carrión origina un tipo de respuesta celular que
tiene atributos de inflamación, de reparación y de neoplasia.
SUMMARY
1. Whichever the anatomo-clinical type of
presentation, the fundamental histologic response of the florid stage of Verruga Peruana
is characterized by a reaction of endothelial cells.
2. This primary angioendothelial reaction is aecompamed by a variable degree of secondary
reactive cells: histiocytes, limphocytes, dendritie cells, mast cells atulpolynuclear
leucocytes.
3. The vascular endothelial reaction adopts three basie histologie models:
- "Angiomatoid or with open capillaries". This ¡s theform elassically described
and the one wich, when the capillaries show thin walls, is ompared to the pyogenic
granuloma or capillary angioma. Less recognised has been, ap until now, however, the
variant with open capillaries but limited by celis of wide cytoplasm that may be identical
to the so called "epithelioid hemangioma".
- Trabecular or plexiform". In this variety the sprouts of vascular proliferation
constitue a mesh in which the endothelial celis aligned narrowly, almost without visible
vascular spaces. Between the cords one can see the lax stroma with the interstitial
satellite cells. The general aspect can be compared, as well, to the "éphitelioid
hemangioma".
- "Compact or epithelioid hemangioendothelioma type". This variety expresses the
highest degree of endothelial prolifeative activiT Its solid pattern induced, in thepast,
to think that other cells distinet than the angioblastie endothelial cells were involved
in the reaction. The histological appearance, distribution of retículín fibers and
mitotie index, make this lesion indistinguishable from the tumor known as
"epithelioid hemangioendothelioma". Very rarely this variety can show a
predominance offusiform cells.
4. The reaction with "ulex europeaus" and with the antibodyfor the Factor VII
associated antigen have demonstrated the endothelial nature of the proliferating cells in
the three histological models.
5. The eruptivephase of Carrions disease give rise to apeculiar type of cellular reaction
which has atributes of inflamation repair and neoplasia.
| Rev. Folia Dermatológica Peruana 1997; VIII (4): 15-20 |
INTRODUCCIÓN
En el siglo pasado la magnífica descripción clínica de Odriozola definió, con acierto, las formas anatómicas elementales de la erupción verrucosa (1). Arripliada, y sustentada con una importante casuística, por Arce, en 1918 (2), ha permitido, desde entonces, distinguir las presentaciones denominadas: "miliar", "nodular superficial", "nodular profunda" y la llamada variedad "mular" o tumoral. Obviamente, cada una de estas modalidades anatómicas tienen que ver, fundamentalmente, con la zona de localización del insulto bacteriano en los tejidos.
Los primeros estudios histológicos compararon los nódulos verrucosos a proliferaciones tumorales (3) (4) en las que intervenían células conectivas y leucocitos (5) (6) (7). Otros postularon que eran las células histiociticas y las células mesenquimales hemohistioblásticas las primariamente involucradas y que de ellas derivaban los neocapilares (8) (9). Tempranamente, sin embargo, algunos investigadores subrayaron el carácter fundamentalmente endotelial de la reacción verrucosa (10) (11) (12).
Este aserto ha sido plenamente confirmado, en años recientes, cuando aplicando la investigación inmunohistoquímica y la microscopía electrónica se ha podido demostrar, indubitablemente, el carácter endotelial de la célula principalmente reactiva (13).
Menos atención se ha puesto, sin embargo, en la definición de las distintas modalidades morfológicas de presentación de la reacción endotelial y en intentar descubrir los factores que pueden determinarlas.
El presente trabajo pretende ser una primera aproximación para definir las modalidades histológicas de la reacción verrucosa básica .
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado 26 pacientes con erupción verrucosa portadores de lesiones múltiples de variadas localizaciones. En cada lesión se estableció el área o las áreas topográficas comprometidas: dermis papilar, dermis superficial, dermis profundo y subcutáneo.
Se registró también la zona de la piel afectada y el modelo de reacción histológica. Se utilizaron los procedimientos ordinarios de inclusión en parafina y la coloración de hematoxilma-cosina. En casos se utilizó también las tinciones de Giemsa, Tricrómica de Masson, PAS, reticulina y Warthin- Starry . Para los estudios inmunohistoquímicos se empleó la avidina-biotina peroxidasa (14) previo tratamiento con tripsina o microondas. Se utilizaron los siguientes anticuerpos y lectinas: Ulex europaeus 1 lectin (UEA-1) VECTOR LABORATORIES, Anti-Factor VIII -associated antigen DAKO, Anti-vimentin, BIOGENIC, Anti-Desmina, DAKO, Anti-keratina de amplio espectro, DAKO.
Desde que las lesiones presentan variaciones en función de su momento evolutivo, el análisis se ha limitado a las lesiones que se consideraron en las fases iniciales o floridas.
RESULTADOS
Los modelos histológicos. de la erupción verrucosa:
Cualquiera que sea la forma anátomo-clínica de presentación (FIG. 1), aceptando, como premisa fundamental, que la respuesta primaria es vascular, nuestros estudios han permitido distinguir tres modelos histológicos básicos:
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Fig. 1 |
Modelo angiomatoso (o de neocapilares abiertos). Esta forma de presentación es la de más
fácil reconocimiento. Los neocapilares están bien constituidos, incluso dilatados, y la
similitud con el granuloma piogénico y con un hemangioma capilar es ostensible (FIG.
2A). Cuando los neocapilares muestran células endoteliales de citoplasma amplio,
poligonal o cúbico la morfología corresponde al llamado "hemangiorna
histiocitoide" (15) o "hemangioma epitelioide" (16) (FIG. 3 A).
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Fig.
2A. |
En este tipo de reacción la marcación inmunohistoquímica permite distinguir la
respuesta angioendotelial (o principal) del estroma laxo o edematoso en el que pueden
discurrir otras células. Los brotes de neocapilares, intensamente teñidos con el ulex
europaeus o con el anticuerpo para el antígeno asociado al Factor VIII, destacan
nítidamente de las células acompañantes intersticiales (FIGS. 2 B Y 3 B).
Las verrugas "millares" y las "nodulares superficiales" son las que más frecuentemente presentan este modelo histológico. En las formas "mulares" hemos visto que, en casos, la parte superficial dérmica muestra este patrón, mientras que el componente dérmico profundo y subcutáneo exhibe un modelo compacto de reacción.
No hemos encontrado cuerpos o inclusiones de Rocha-Lima en las lesiones de este modelo histológico.
Modelo trabecular (o de neocapilares cordoniformes). Aquí la proliferación de neocapilares no forma espacios abiertos. Los lúmenes vasculares no están definidos, son imperfectos o sólo se ven aisladamente. El aspecto general es de trabéculas o cordones celulares más o menos densos (FIG. 4). Por lo general este tipo de respuesta se asocia con la primera, de tal manera que en zonas podemos ver un predominio de una u otra forma de presentación.
Con la marcación inmunohistoquímica la distinción de las células angioendoteliales de las células acompañantes se puede establecer con claridad en los márgenes de los cordones celulares (FIG. 5).
Obviamente, esta modalidad arquitectural también puede asimilarse al "hemangioma epitelioide o histiocitoide", desde que la homogeneidad de los cordones celulares remeda el aspecto de células epiteliales. En todos estos casos, debemos subrayar, la marcación con la antikeratina de amplio espectro fue negativa.
Cuerpos de Rocha-Lima se han observado en alguno de estos casos.
En formas anatómicas "miliares", "nodulares superficiales" y "nodulares profundas" hemos visto esta variedad de presentación histológica.
Modelo compacto (sólido o - tipo "hemangioendotelioma"). En esta variedad la proliferación endotelial forma mantos celulares densos, con escasa o nula separación entre las células; los citoplasmas son amplios eosinófilos y los núcleos voluminosos, vesiculares, redondeados, ovales o lobulados; sólo de manera esparcida se ve esbozos de espacios vasculares, por lo general unicelulares. La actividad proliferativa intensa de estas células se atestigua por la frecuencia de figuras mitóticas (FIGS. 6 Y 7). Las tinciones para fibras de reticulina muestran que células individuales o grupos de células están rodeadas de fibrillas argénticas (FIG. 8). Todo lo señalado hace que esta reacción sea indistinguible del hemangioendotelioma epitelioide (17).
Esta modalidad de verrucoma es característico de las formas clínicas "mulares" de lesión y son las que más frecuentemente se confunden con neoplasias.
La marcación con el "ulex europaeus " da una reacción positiva, sobre todo, en los bordes celulares, lo que permite delimitar los espacios capilares primitivos que se destacan mejor de lo que se observa en los cortes ordinarios. La inmunoreacción con el anticuerpo para el antígeno asociado al factor VIII da un tinción difusa citoplásmica (FIG. 9). La marcación con anti-keratina de amplio espectro es negativa.
Los cuerpos de Rocha-Lima los hemos visto más frecuentemente en esta modalidad histológica.
Raramente, el tipo compacto de verrucoma puede mostrar un predominio de células alargadas o fusiformes (18) (19).
COMENTARIO.
En este estudio hemos abordado el aspecto histológico de la erupción verrucosa en sus distintas modalidades de expresión florida. Lo que podríamos llamar "el momento culminante o de reacción plena de la respuesta tisula?. Queda claro que cada tipo de reacción histológica tiene su fase previa y su propia morfología de resolución, aspectos que deben ser motivo de ulteriores investigaciones.
Nuestro interés se ha centrado en tratar de defiriir las características básicas de la reacción vascular verrucosa para así poder compararla con el espectro de alteraciones vasculares inflamatorias, reparativas, neoplásicas o pseudo-neoplásicas que hoy se reconocen en la patología general (20) (21) (22).
Nuestra investigación revela que son tres las formas esenciales de reacción histológica verrucosa. La primera que es la que, a menudo, se consigna en las descripciones anátomo-patológicas, y que nosotros hemos calificado como modelo angiomatoso, es la que muestra mejor las características de una reacción inflamatoria reparativa. La proliferación de neovasos bien definidos y la presencia en el intersticio de diversas células inflamatorias (histiocitos, células dendríticas, células cebadas, linfocitos y polinucleares), le dan una configuración equivalente al granuloma piogénico (23). Cuando los neovasos predominan de manera importante sobre la reacción intersticial el aspecto se acerca más al tejido de granulación. En uno y otro caso la comparación con el angioma capilar surge de inmediato. En este último caso, sin embargo, deberíamos esperar una proliferación vascular pura, sin células intersticiales acompañantes. Claro está que nada se opone a que un angioma se ulcere en la superficie y de lugar a un reacción inflamatoria local.
De extraordinaria importancia y actualidad es reconocer que este tipo de reacción verrucosa puede también adoptar la forma del llamado "hemangioma histiocitoide o epitelioide". Dos palabras sobre el tema son pertinentes. En 1979 Rosal y col. identificaron con el nombre de "hemangioma histiocitoide" una lesión en la que las células comprometidas proliferan con morfología y funciones de células endoteliales e histiocitos (15).
Estuvieron acertados en plantear, de un lado, la comunidad histopatogénica entre procesos antes no relacionados y, de otro, la ocurrencia de una forma especial de respuesta de la célula endotelial o la probable existencia de una subpoblación de células endoteliales que responden de manera singular a un estímulo o a estímulos por identificarse.
Pese a la validez del concepto, por esos azares, no raros en medicina, la designación encontró inicial resistencia.
En 1983 Enzinger y Weiss, al describir un grupo de casos similares, cambian el nombre por "hemangioma epitelioide" (16), y, sin prisa y sin pausa, fusionaron en la misma categoría el "hemangioendotelioma epitelioide" (17), una variedad de tumor vascular frecuentemente confundida como carcinoma, que se diferencia de la anterior por la disposición más sólida o compacta de las células proliferantes. Si algún añadido hicieron estos autores al concepto fue el enfatizar el carácter benigno del primero y la potencialidad agresiva del segundo. Estas nuevas designaciones si fueron recogidas en la literatura y numerosos reportes consolidaron la ocurrencia de estos dos tipos de lesiones en los más variados territorios.
Lo interesante para nosotros es que de acuerdo con estos nuevos conceptos en la verruga peruana -una enfermedad infecciosa- se da una reacción histológica que en su modalidad angiomatosa puede ser similar al tumor llamado "hemangioma epitelioide" y, en su forma sólida o compacta, al tumor llamado "hemangioendotelioma epitelloide".
En otro lugar hemos discutido, con amplitud, como esta similitud histológica ha conducido a comparar la verruga peruana con la "angiomatosis bacilar" (lesión primariamente reconocida en el SIDA y originalmente considerada como una forma de "hemangioma histiocitioide") y cómo esta comparación ha llevado a un replanteo de la patogenicidad en humanos del género Bartonella (24).
En los casos raros de reacciones de modelo sólido con células fusiformes el diagnóstico diferencial debe establecerse con el Sarcoma de Kaposi y con diversos sarcomas fasocelulares (18) (19).
Finalmente debemos señalar que si bien, en las formas floridas de reacción, que son la materia de esta discusión, los gérmenes son numerosos y fácilmente identificables, tanto al microscopio electrónico (25) (26) (13) como en la microscopía de luz con la tinción de Warthin-Starry (27), nuestros resultados indican que soii más abundantes en las lesiones compactas pseudotumorales.
