En cuanto a lo relacionado con las medicaciones que pueden producir problemas de tipo hemorrágico intraoperatoriamente, el tener en cuenta la relación de drogas que a continuación referimos y los conceptos que brevemente se señalan en cada ítem es importante para evitar problemas de hemostasia.

MEDICACIONES QUE ALTERAN LA NORMAL HEMOSTASIA (COAGULOPATÍAS INDUCIDAS POR DROGAS)

a. Cumarina / Warfarina

I. Actúa en el hígado por interferencia en la síntesis de Factores II, VII, IX y X.

II. Prolongación de T. P. (terapéuticamente 1,5 - 2,5 veces el control).

III. Se puede practicar "mínimas cirugías" estando con cumarina.

IV. Cuando la cirugía es significativa y la cumarina puede ser un problema se deberá encarar la situación de la siguiente manera (CUADRO III).

V. Si se presentan problemas en post operatorio con cumarina, entonces usar Vitamina K oral, parenteral o plasma fresco que serán de utilidad para normalizar la coagulación.

VI. La Vitamina K en 20 mg IV (Fitomenadiona): retornará el T. de P. a la normalidad entre las 6 a 12 h.

b. Heparina

I. Potencia la acción de la antitrombina III

II. Prolonga el T de P y T de TT

III. Bajas dosis generalmente no son problema (aunque algunos estudios demuestran un ligero incremento de riesgo de sangrado cuando se realizan procedimientos prolongados).

IV. La heparina tiene una corta vida media (4 h)

V. Los efectos se contrarrestan con sulfato de protamina.

c. Aspirina

Ella sola es la causa de muchos problemas operatorios de sangrado y de hecho debe interrogarse rutinariamente a todo paciente que va a ser intervenido acerca de la ingesta de este producto; se debe conocer acerca de la aspirina lo siguiente:

I. Causa disfunción de las plaquetas por acetilación de cielooxigenasa plaquetaria de manera irreversible.

II. Descontinuar 10 a 14 días antes de cirugía incisional (la vida de la plaqueta es de 7-10 días).

III. Restablecer de 24-72 h postoperatorias.

IV. El paciente debe ser advertido de la lista de medicamentos a base de aspirina.

V. Es aconsejable consultar con el médico que ha prescrito aspirina antes de interrumpirla.

VI. El tiempo de sangrado es prolongado en 25% de pacientes tratados con aspirina.

d. Otras medicinas / drogas

o Fenotiazinas

o Antidepresivos tricíclicos

o Valium, librium

o Dipiridamol

o Difenhidramina

o AINES inhibición reversible de ciclooxigenas plaquetarias

o Etanol: inhibición de tromboxane A2, fosfolipasa A, trombocitopenia

o Vitamina E

o Moxalactam, cefaperazone

o Penicilinas de amplio espectro (piperacilina)

o Ac. Gárlico

Además de los dos aspectos referidos en párrafos anteriores se debe averiguar los siguiente:

A. HISTORIA

Desde luego que por la historia clínica el médico se deberá haber informado acerca de] tipo de paciente que tiene por delante, en consecuencia antes que nada no olvidar el adecuado interrogatorio, así como los análisis pre operatorios, dentro de lo que se tiene que se debe hacer hincapié en :

a. Enfermedad hepática o renal

b. Historia previa de hemorragias o sangrados

c. Procedimientos dentales, averiguar si ha tenido algún problema de sangrado

d. Antecedentes acerca de necesidad de transfusiones

e. Historia familiar de hemorragias

B. PRESIÓN ARTERIAL

a. Cuando la P. A. preoperatoria es mayor de 150/100 mmHg, los hematomas son 2.6 veces más comunes

C. ESTUDIOS DE COAGULACIÓN

Hacer despistaje de laboratorio solo si hay historia que sugiera posible coagulopatía.

Los análisis que pueden hacer sospechar coagulopatía (T de P, TPT, tiempo de sangría, hemograma, etc) no pueden predecir, según la experiencia clínica, la cantidad de sangrado.

2. HEMOSTASIA INTRAOPERATORIA

En esta parte nos referimos a las alternativas existentes para proporcionar una adecuada hemostasia en pleno acto quirúrgico, qué elementos disponemos o debemos disponer como indispensables.

A. FORMAS MECÁNICAS DE HEMOSTASIA

a. Compresión

a. digital

b. torundas de algodón

c. clamp para chalazion

d. anillos plásticos

b. Hemostatos

a. Pinza de Kelly o Halsted : corta / larga

b. Usualmente son necesarias dos pinzas

c. Aplicación no permanente

c. Ligaduras

Recordar: "si el vaso sangrante tiene nombre, este debe ser ligado"

1. Usar seda delgada o ligaduras absorbentes tal como catgut crómico Vicry1, dexon, maxon, prolene, etc. Estos últimos son mejores.

d. Succión.

Recordar el siguiente adagio: "Para obtener un campo seco se necesita secar el campo"

I. Puede usar un gotero oftálmico o punta convencional de succión

e. Drenes

I. Dren Penrose, bandas de latex, otros.

B. HEMOSTASIA TERMAL

a. Electrocirugía

1. Electrodesecación

1.1. Es una electrocirugía superficial con alta frecuencia, alto voltaje y bajo amperaje con ondas de forma alta y amortiguadas.

1.2 No es una forma particularmente efectiva de sellar vasos sanguíneos.

2. Electrocoagulación

2.1 Forma de electrocirugía caracterizada por bajo voltaje, alto amperaje y forma de onda relativamente amortiguada

2.2 Efectivo para el sellado de vasos sanguíneos.

3. Electrocauterio

El siguiente cuadro IV esquematiza las diferentes formas de electrocirugía:

b. Frío

I. Las compresas frías promueven la hemostasia por inducción de vasoespasmo y adhesividad endotelial.

II. El sangrado se detiene más rápidamente cuando el lugar de sangrado y la temperatura del ambiente es enfriada. Esto es más un concepto que una realidad práctica para la dermatología dermatológica, sin embargo tiene valor en otros procedimientos de cirugía.

"El frío debería ser usado en los siguientes casos: Cuando hay o es posible la hemorragia. Esta no debería ser aplicada solo a la parte afectada sino también alrededor de ella" HIPOCARTES

C. HEMOSTÁTICOS TÓPICOS / INYECTABLES

a. Solución de Monsel (subsulfato férrico 20%)

Se trata de un producto muy útil especialmente en los pequeños procedimientos de Consultorio y tiene las siguientes características:

I. pH bajo desnaturaliza las proteínas

II. Muy barato y fácil de guardar

III. Se ha reportado pigmentación en raras veces

IV. No es soluble en agua

V. Es más eficaz que el cloruro de aluminio pero también daña más el tejido

b. Cloruro de aluminio

I. Precipita las proteínas, igual que sol. de Monsel

II. Barato, fácil de almacenar, soluble en agua

III. No tan efectivo como sol de Monsel

IV. Formulaciones existentes:

a. 20% en etanol anhidro

b. 35% en agua

c. 50% en isopropanol 50%

d. 70% en agua

c. Peróxido de hidrógeno («agua oxigenada»)

I. Hemostático mediano al 3% de concentración

II. Mecanismo desconocido

III. También es efectivo para remover manchas de sangre fresca

d. Epinefrina

I. Induce la vasoconstricción cutánea por estimulación de receptores alfa adrenérgicos

II. Tópico o inyectable

III. Concentración de 1: 1000 a 1: 1,000,000

IV. Ser cauteloso en el uso para controlar sangrado difuso

e. Cocaína

I. Anestésico y vasoconstrictor

II. Efectos coalterales: Estimulación de SNC, bradicardia, taquicardia, hipertensión.

III. No fácilmente disponible

IV. Solución al 4%.

f. Trombina

I. Proteína de origen bovino

II. Convierte directamente el fibrinógeno en fibrina

III. Se necesita preparación y almacenaje especial

IV. Se absorbe inmediatamente

g. Esponja de gelatina (Gelfoam)

I. Hecho de gelatina animal

II. Sin acción hemostática intrínseca

III. Provee de malla para formación del coágulo

IV. Humedecer antes de usar, a veces se combina con trombina

h. Cera de hueso

I. Cera de abejas 90% refinada

II. No posee propiedades hemostásicas intrínsecas

III. Útil para el sangrado de huesos

IV. Cuando se usa en mucha cantidad actúa como cuerpo extraño

i. Celulosa oxidizada (Surgicel)

I. Provee una trama para la organización del coágulo

II. Bactericida

III. Menos irritante que el Gelfoam

IV. Se absorbe en 3 a 4 semanas

j. Colágeno (Hemopad, Instat)

I. Proteína colágena bovina

II. Actúa iniciando la casacada del coágulo

III. Fácil de remover (tiempo de absorción 8 a 12 semanas)

IV. Costo relativo menor que otros

V. Más efectivo que celulosa oxidizada y gelfoam

k. Acrilatos

I. Acción obstructiva mecánica

II. Produce irritación tisular

III. Se remueve de la piel con acetona

l. Nitrato de plata, ácido tricloroacético, fenol

I. Actúan como agentes escarantes

II. Todos de uso limitado por dañar al tejido normal

m. Hemostáticos inyectables

I. Epinefrina 1:200,000, probablemente tan efectivo como 1: 100,000

II. Fenilefrina

III. Ornitina vasopresina

3. HEMOSTASIA POST OPERATORIA

El tener en cuenta los siguientes conceptos relativos a la rutina y manejo de problemas post operatorios permitirá un desempeño correcto o sin sobresaltos ante eventuales complicaciones

A.- Secado y Presión: Procedimientos rutinarios y preventivos necesarios tener en cuenta.

B.- Equimosis vs. Hematoma : Una equimosis indurada cerca de la herida operatoria es un hematoma

C.-Manejo del hematoma

Estadios del hematoma:

Día 1 - 2: amorfo, parecido a un gel, fácilmente reducido por expresión

Día 2 - 5: Coagulado, rojo oscuro

Día 7 - 14: liquefacción por sistema fibrinolítico

Ante un hematoma se debe proceder así:

a. Hematoma pequeño

I. Chequeo de P. A.

II. Antibióticos

III. +/- drenaje/evacuación

b. Hematoma extenso

I. Chequear P. A. y áreas vitales

II. Evacuación y drenaje

III. Antibióticos

IV. Evaluar sobre la marcha si requiere de sutura

4.- HEMOFILIA Y CIRUGÍA DERMATOLÓGICA

A. HEMOFILIA A

a. El más común de los desórdenes congénitos de coagulación

b. Es deficiencia en actividad precoagulante del Factor VIII

c . Ligada a X, aunque un 30% no tienen historia familiar

B. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HEMOFILIA A

a. No hay petequias o púrpura

b. Contusiones subcutáneas profundas

c. Hematomas intramusculares o hemartrosis

d. Hemorragias linguales, laríngeas, retrofaríngeas

pueden ser letales

C. TAPÓN DE PLAQUETAS Y HEMOFÍLICOS

La formación del tapón plaquetario es la primera línea de defensa al comenzar el sangrado. Teniendo en cuenta que el tapón de plaquetas en el hemofílico es normal, el establecimiento del sangrado puede desarrollarse varias horas posterior a la cirugía.

D. MANEJO DE LA HEMOFILIA A

a. Referir al monitoreo por especialista hematólogo

b. Estudios de laboratorio

c. Tener consentimiento escrito

d. Mantener niveles de Factor VIII

I. Incrementando niveles de Factor VIII

a. concentrados de Factor VIII

b. Ácido E-aminocapróico (24 g/d v.o. x 7 días)

c. I-deamino-8-D-arginina vasopresina (DDDAVP).

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