Folia Dermatológica Peruana - Vol. 11  Nº. 1 Abril 2000

DERMATOLOGÍA COSMÉTICA

Peeling Químico


Dra. B. Sandoval(1)


(1) Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital de Emergencia Grau EsSalud.


INTRODUCCIÓN

El principio del peeling químico es el de aplicar agentes químicos especiales en la piel para así producir epidermolisis y recambio cutáneo. El nuevo crecimiento de la piel puede reemplazar las áreas dañadas y los defectos leves, produciendo una mejoría cosmética. El peeling químico puede dividirse en tres tipos de acuerdo a la profundidad de la reacción.

El primer tipo es el peeling superficial, con una profundidad de acción que va desde la capa granular a la dermis papilar. Los agentes químicos disponibles son el ácido glicólico, 10% - 25% TCA, solución de Jessner y el ácido salicílico.

El segundo tipo es el peeling medio profundo, en el que la reacción alcanza la dermis reticular superior, los agentes disponibles son de TCA al 35% - 50%, TCA 35% combinado con CO2 sólido, el ácido glicólico al 70% o la solución de Jessner.

El tercer tipo es el peeling profundo y es usualmente denominado como el peeling fenol. La profundidad de la reacción puede alcanzar la dermis reticular media. La población usualmente desarrolla hiperpigmentación y cicatrización más pronunciada después de los peeling químicos medios y profundos, indicándonos que deberíamos poner mayor atención para evitar efectos colaterales similares en este grupo. Los peeling químicos superficiales, incluyendo el del ácido glicólico y el TCA, son comparativamente más seguros y tienen mínimos efectos colaterales, siempre y cuando sean practicados por médicos con experiencia.

INDICACIONES DEL PEELING QUÍMICO

ACNÉ Y SUS SÍNTOMAS ASOCIADOS

Los peeling químicos pueden ayudar en estas condiciones desfavorables, y son especialmente beneficiosos para tratar comedones, pápulas, pústulas, lesiones quísticas, eritema, hiperpigmentación y cicatrices.

El efecto del peeling con ácido glicólico es sobre todo para controlar estas condiciones después de tratamientos de corto tiempo, y puede ser una terapia coadyuvante ideal para el acné. Sin embargo, las lesiones quísticas y las cicatrices necesitan varias sesiones de peeling con ácido glicólico.

El mecanismo de acción del peeling con ácido glicólico para el acné puede deberse al efecto de la exfoliación en la remoción queratótica de los comedones. El acné es subsecuentemente prevenido a través de la remoción de los detritos obstructivos de los folículos. Más aún, la exfoliación a partir del ácido glicólico, puede producir el turn over y el secado de papulopústulas. El ácido glicólico puede ejercer algunos efectos dérmicos, los que pueden mejorar las cicatrices superficiales mediante un tratamiento de mayor duración.

El efecto pigmentario con el ácido glicólico también mejora la hiperpigmentación post inflamatoria causada por el acné. En nuestra experiencia, casi cerca del 10 al 20% de casos de acné pueden exacerbarse después de los peeling iniciales, especialmente en casos de comedones, pápulas y pústulas. Esto puede deberse al efecto queratolítico del ácido glicólico, el cual acelera la extrución de los comedones más profundos, este fenómeno puede ser resuelto después de los peeling subsecuentes (fotos 1 y 2).

foto 1
Acné antes del peeling
foto 2
Acné despues del peeling, una aplicación con ácido glicólco al 70%

MELASMA Y OTROS PROBLEMAS PIGMENTARIOS

El peeling químico está llegando a ser una terapia popular para estos problemas, y puede además ayudar con el melasma, pecas, léntigos y la hiperpigmentación post inflamatoria. El blanqueamiento de la piel reemplaza la vieja epidermis pigmentada con piel nueva, y cubre la dermis subyacente oscurecida con la nueva epidermis. El ácido glicólico es también estructuralmente similar al ácido ascórbico y puede también tener un efecto directo de blanqueamiento en la piel, el paciente tiene que continuar con el uso de agentes despigmentantes incluyendo la hidroquinona, el ácido Kójico, el ácido glicólico y la tretinoina y posteriormente el peeling químico para mantener el efecto blanqueador del peeling.

La hiperpigmentación periorbitaria, también conocida como los "Ojos de Raccoon" es común en Asia. También puede ser causada por el depósito de melanina en la delicada piel periorbitaria. Este problema puede resolverse usando TCA al 20% o peeling seriados con ácido glicólico con agentes despigmentantes.

PIEL FOTOENVEJECIDA

Exposiciones solares repetidas y actividad al aire libre pueden producir el envejecimiento actínico. El rejuvenecimiento con ácido glicólico produce nuevas fibras dermales de colágeno y ácidos mucopolisacáridos en la matriz dermal. Se ha probado que es efectivo sobre todo en las manchas finas en las áreas alrededor de los ojos y la boca. Sin embargo, el efecto epidermolítico del peeling con ácido glicólico y otros peeling químicos puede revertir el moteado hiperqueratótico a un tono cutáneo más radiante. Los peeling medios y profundos pueden también remover las queratosis actínicas y seborreicas, así como las pecas o manchas profundas (fotos 3 y 4).

 

CICATRICES SUPERFICIALES

Las cicatrices superficiales pueden ser suavizadas mediante peeling seriados con ácido glicólico, así como con peeling medios y profundos, a través de] mismo mecanismo de acción con la piel foto envejecida.

Los primeros artículos y textos decían que el peeling químico no era efectivo para reducir los poros foliculares.

Sin embargo, nuestra experiencia clínica revela que los peeling seriados con ácido glicólico reducen realmente el tamaño de estos poros. Los mecanismos posibles son los siguientes:

1. El efecto queratolítico del ácido glicálico puede remover los tacones de queratina en los folículos pilosos y evitar el aumento de las aberturas foliculares causadas por los detritos de queratina.

2. La eliminación de la capa córnea, hace lucir a la piel más suave, y las aberturas foliculares llegan a estar relativamente cerradas.

3. Los efectos dérmicos con el ácido glicólico pueden ejercer los efectos compresivos en los poros dilatados y reducir su tamaño.

El peeling químico, combinado con el CO2 o YAG láser puede también suavizar los límites entre el área de dermabrasión y la piel normal. Otras indicaciones distintas del peeling químico incluyen la queratosis pilar de los brazos y caderas, la amiloidosis macular superficial, y la hiperpigmentación postinflamatoria en los brazos o espalda causada por la foliculitis u otras dermatosis.

EVALUACIÓN PRE-PEELING

Cuando el paciente llega a nuestro consultorio y solicita el tratamiento de rejuvenecimiento de piel con peeling químico, evaluamos su piel para determinar si tiene indicaciones para un peeling. El procedimiento junto con las posibles complicaciones y los factores a tomar en cuenta, deben de ser explicados al paciente. Las expectativas del paciente durante el curso del tratamiento deben también de enfatisarse, y aquellos pacientes con expectativas no realistas deben de ser manejados con cuidado. Evaluamos también el tipo de piel del paciente. Tipos de piel de mayor grado no son candidatos para el peeling químico. Más aún el médico debería de considerar el estilo de vida diario y la ocupación de sus pacientes para así evaluar si pudiesen adecuarse a los procedimientos de cuidado de la piel tratada y evitar de manera estricta exposición al sol. La higiene personal y ambiental son también tomados en cuenta para minimizar la infección de la herida. Cualquier paciente que no encaja en los criterios establecidos anteriormente debe de ser rechazado.

Debe tomarse la historia del paciente en relación con la tendencia de formar queloide, eczema facial o infección perioral recurrente por herpes virus antes del peeling. Se debe evaluar la historia de medicación ya que el Roaceutane puede reducir la función de las unidades pilosebáceas e inducir a una pobre reepitelización, y puede también incrementar la posibilidad de formar cícatrices. Las drogas fotosensibles tales como la tetraciclina no deben de usarse con el peeling químico para tratar el acné, ya que podría desarrollarse fácilmente hiperpigmentación postinflamatoria. Las pacientes que toman contraceptivos orales o que reciben terapia hormonal deben ser tratadas con cautela debido a la alta posibilidad de desarrollar hiperpigmentación después del peeling. Además se recomienda que las pacientes no deben quedar embarazadas hasta 6 meses después del peeling debido a los problemas asociados con hiperpigmentación. Si el paciente ha sido tratado con terapia de radiación o ha tenido un estiramiento facial o blefaroplastía antes del peeling, debería ser evaluado cuidadosamente, y el procedimiento de peeling químico debería ser llevado a cabo cuidadosamente para prevenir las cicatrices o ectropion. El uso preoperatorio o postoperatorio de hidroquinona, AHA, ácido azelaíco, o tretinoína es útil para reducir el desarrollo de hiperpigmentación postinflamatoria.

Una vez que los pacientes son calificados como candidatos para peeling químico, se les debe dar instrucciones estrictas sobre cómo prepararse para el procedimiento. Por ejemplo, los pacientes no deben exponerse a quemaduras solares o bronceados. Además debe prohibirse una semana antes del peeling el uso de agentes queratolíticos (cremas faciales, tretinoína), tinte para el pelo, manipulación facial. En el día del peeling, los varones no se deben afeitar y las mujeres no deben ponerse maquillaje, cremas o perfume en spray. Antes de llevar a cabo el peeling con ácido glicólico, el paciente debe cubrirse el cabello y vestirse adecuadamente y su cara debe ser aseada con alcohol, acetona o limpiadores especiales. Este procedimiento pre peeling remueve las escamaciones de la superficie, la grasa y cualquier cosmético para facilitar un peeling más uniforme.

TÉCNICAS PARA PEELING QUÍMICO

PEELING CON ÁCIDO GLICÓLICO

Se aplica a los rostros de los pacientes uno a dos ml de ácido glicólico con una concentración de 20, 35, 50 o 75%. La aplicación puede ser llevada a cabo con un cepillo, gasa de 2 x 2 cm, o un aplicador esponjoso con punta de algodón. Es preferible el cepillo debido a que realiza la aplicación más rápida y pareja. Los aplicadores de gasa tienen superficies rugosas que si no se aplica con cuidado, puede acelerar la penetración ácida indeseable. El ácido es aplicado parejamente en un sitio a la vez, empezando por la frente, avanzando a las mejillas, la quijada, labio superior y luego la nariz. El tiempo total de aplicación es de 30 segundos a un minuto. La concentración de ácido usualmente empieza baja, luego se incrementa a un nivel mayor. Los pacientes con acné severo o cicatrices, piel grasienta, o piel dañada por la luz usualmente tienen una tolerancia mayor al ácido glicólico, y deben ser tratados con una concentración más alta en cambio, los pacientes con piel seca o sensible o pacientes jóvenes deben empezar con una concentración más baja. Se debe tener en cuenta que en el invierno, la capa córnea de la piel contiene menos agua para mantener la barrera de la piel y además, la concentración de ácido glicólico debe ser baja. El peeling químico para melasma u otros desórdenes de] pigmento deben ser de bajas concentraciones para prevenir la hiperpigirientación postinflamatoria.

Luego que el ácido es aplicado parejamente a la cara, el médico debe observar cuidadosamente los cambios en la piel. Si se presentan cambios eritematosos, debe llevarse a cabo una neutralización de inmediato con una solución que contiene bicarbonato de sodio o agua helada. La aparición y desaparición de burbujas blancuzcas de CO2 indica el inicio y fin de la neutralización, respectivamente.

El tiempo de exposición del peeling debe además ser monitoreado del inicio de la aplicación hasta la neutralización, con resultados que sirvan como lineamientos para el siguiente peeling. Si el tiempo de exposición excede más de 5 a 7 minutos en un peeling, la concentración del siguiente peeling podría ser elevado a un nivel superior. En áreas faciales particulares tales como las áreas zigomáticas y periorales, pueden producirse reacciones de la piel, como eritemas más pronto. El médico podría neutralizar parcialmente estas áreas durante el peeling y luego permitir que las áreas restantes continúen siendo expuestas.

Durante el procedimiento de peeling, los pacientes usualmente sienten picazón suave sobre sus rostros. Un ventilador eléctrico portátil podría usarse para disminuir la sensación. Estas sensaciones también disminuirán luego de la neutralización. El uso de hielo postpeeling puede además ayudar a disminuir las molestias, se puede además aplicar cremas nutritivas postpeeling o ungüentos de antibióticos en el rostro por varios días para calmar la respuesta inflamatoria.

El ácido glicólico puede ser aplicado cuidadosamente sobre los párpados hasta un margen de 3 a 5 mm del borde de los párpados. En el caso de que caiga ácido dentro de los ojos, debe usarse grandes cantidades de agua limpia para lavar los ojos inmediatamente, y el paciente debe ser mandado a una clínica oftalmológica.

El congelamiento antes de neutralizar significa que el ácido glicólico ha penetrado la piel y ha causado epidermolisis. En el área tratada así, se notará la formación de una costra varios días después del peeling. Cuando se requiere algunas penetraciones más profundas en algunos casos como cicatrices de acné o queratosis severa, el punto final del peeling no debería tener sólo más eritema pero además alguna formación helada. En estas situaciones, la comunicación detallada y con educación al paciente es necesaria, porque el periodo del peeling será prolongado y el cuidado post peeling debe ser llevado a cabo con más cuidado.

PEELING CON ÁCIDO TRICLOROACÉTICO

De acuerdo a la profundidad de la respuesta, el peeling con TCA al 10 y 20% es clasificado como superficial y el peeling con TCA al 35 y 50% es clasificado como de media profundidad. El paciente que es tratado con un peeling TCA debe ser preparado con un limpiador especial y alcohol/acetona para la grasa. El TCA puede ser aplicado con aplicadores de algodón o gasas de 2 x 2 cm. La aplicación completa toma aproximadamente 1 minuto. El TCA es un cauterizante químico que cuando es aplicado a la piel, coagula las proteínas para formar un área blancuzca, que aparece 10 a 20 segundos después de la aplicación. Cuando se aplica una concentración más alta de TCA, el congelamiento es más blanco y aparece más pronto, lo cual significa que se ha alcanzado una reacción más profunda. Después de que se desarrolla el congelamiento, se lava la cara del paciente con agua limpia para quitar cualquier exceso de TCA y neutralizarlo. Luego se aplican pedazos de hielo envueltos a la piel para disminuir el malestar residual, seguidos por cremas nutritivas post peeling o ungüentos con antibióticos para descender la respuesta inflamatoria o malestar.

PEELING CON QUÍMICOS DE MEDIA PROFUNDIDAD.

 

En un peeling químico profundo, el agente peeling penetra primero la dermis reticular. Se puede usar 50% de TCA sólo para llevar a cabo el peeling. Además, se puede combinar 35% de TCA con dióxido de carbono sólido, 70% de ácido glicólico, o solución Jessner para producir una profundidad similar de peeling. Usualmente usamos 35% de TCA combinado con 70% de ácido glicólico, para llevar a cabo el peeling en nuestro consultorio; primero usamos 70% de ácido glicólico por 2 minutos, luego se lava con agua neutra para neutralizar el ácido glicólico, se aplica 35% de TCA inmediatamente después que la piel es neutralizada y secada. Se desarrollará un congelamiento parejo y uniforme inmediatamente después de la aplicación.

El paciente usualmente siente sensación de quemazón en este tipo de peeling, sin embargo, se puede aliviar estas molestias con sedación preoperativa o analgésicos.

CUIDADO POST PEELING

Después del peeling con ácido glicólico, se permite al paciente seguir con sus actividades normales. Usualmente puede presentarse un eritema ligero o costras ligeras los cuales aparecen por varios días. Estas costras durarán 5 a 7 días, luego caerán. Algunos pacientes sólo sienten escamado ligero en sus caras. Los pacientes deberían usar limpiadores suaves o jabón para lavar su rostro cada día y usar un ungüento calmante o de antibióticos para disminuir las molestias por 1 a 3 días. Deben regresar para evaluación clínica en una semana o si hay algún problema o cambio en la piel, deben volver inmediatamente. Debe haber un seguimiento cercano para descubrir y manejar efectos colaterales. Se pueden recetar 1 ó 2 semanas después del peeling productos de cuidado de la piel, regímenes pre peeling de ácido glicólico o tretinoína, cosméticos o hidroquinona. Si no hay complicación compleja, se puede programar el siguiente peeling.

Luego del peeling TCA, la piel post peeling se oscurecerá y se volverá menos elástica. Los pacientes deben usar ungüentos calmantes o de antibióticos dos veces al día. Por aproximadamente 5 a 7 días luego del peeling la epidermis necrótica exfoliará y la nueva piel, rosada y regenerada desarrollará. Los pacientes no deben jalar la piel parcialmente exfoliada hasta que la re epitelización esté completa, además se desarrollará eritema o formación de cicatrices. Los pacientes deben regresar para evaluación clínica dentro de dos días y cada semana después del peeling. Cualquier cambio en la piel o crecimiento de lesiones debe ser evaluado y tratado de inmediato. Debe evitarse la exposición al sol y debe usarse bloqueadores de sol (SPF>15) luego de los peeling por TCA y ácido glicólico. Nuevamente, se pueden recetar regímenes pre peeling (ácido glicólico, tretinoína), productos caseros, cosméticos, o agentes blanqueadores (bidroquinona, ácido azclaico, o ácido kójico) 1 ó 2 semanas después del peeling. El uso de agentes blanqueadores es necesario después del peeling, especialmente en individuos de piel más oscura o después de peeling más profundos.

Los peeling químicos superficiales deben ser llevados a cabo varias veces para lograr los resultados deseados. Series de peeling de ácido glicólico pueden ser hechos repetidamente en un intervalo de 2 a 4 semanas, con un total de 5 a 6 sesiones para obtener los resultados deseados. Los peeling de TCA superficiales pueden ser repetidos en intervalos de 4 semanas. Los peeling de media profundidad causan heridas más profundas, por lo que los peeling subsecuentes deben llevarse a cabo al menos 6 meses después.

Hay varios factores relacionados al desarrollo de hiperpigmentación después del peeling químico, mientras más oscura sea la piel más fácil es desarrollar hiperpigmentación post-peeling.

COMPLICACIONES

HIPERPIGMENTACIÓN

Hay varios factores relacionados al desarrollo de hiperpigmentación en asiáticos luego del peeling químico. Lo primero es el tipo de piel del paciente: Mientras más oscura sea la piel, es más fácil desarrollar hiperpigmentación post - peeling.

La profundidad de la herida y la concentración de los agentes para el peeling están relacionadas al desarrollo de hiperpigmentación. Si la paciente recibe contraceptivos orales, estrógenos exógenos, o drogas fotosensibilizantes antes del peeling, desarrollará hiperpigmentación más fácil. Las mujeres parecen ser más propensas a desarrollar hiperpigmentación luego del peeling, posiblemente debido al efecto estrógeno. Si la exposición al sol no se evita o no se usa bloqueador solar luego del peeling se notará una hiperpigmentación más rápida y fácilmente.

Además de la selección apropiada de los pacientes y la realización correcta de la operación, hay varios métodos para prevenir el desarrollo de hiperpigmentación. Lo primero es usar agentes blanqueadores antes e inmediatamente después del peeling. La hidroquinona al 2 a 4%, el ácido azelaico, ácido Kójico, AHA, o tretinoina pueden ser usadas 4 semanas antes del peeling y recetadas inmediatamente después que la piel se ha recuperado, con uso continuado por 2 a 3 meses. Si desafortunadamente, se desarrolla hiperpigmentación, será resuelta gradualmente en 6 semanas a 3 meses. Los agentes blanqueadores pueden acelerar la solución o se puede usar maquillaje para cubrir la hiperpigmentación.

HIPOPIGMENTACIÓN Y LÍNEAS DE DEMARCACIÓN

Mientras más profunda sea la herida se crea una mayor posibilidad de daño melanocítico, lo cual causa hipopigmentación. La posibilidad de hipopigmentación es más alta en el peeling con fenol, porque el fenol inhibe directamente la síntesis de melanina. Además, es aconsejable no llevar a cabo peeling con fenol en pacientes asiáticos o si se lleva a cabo se debe hacer con mucho cuidado.

El color de la piel luego del peeling es usualmente rosada y más clara comparada con la piel no pelada, especialmente en asiáticos de piel oscura. Los sitios más comunes que tienen líneas de demarcación son las áreas bajo la quijada y mandíbulas. Es muy importante extender el peeling a las áreas debajo del mentón y submandibular para prevenir las líneas de demarcación entre la cara y el cuello.

RECUPERACIÓN DEFICIENTE, ERITEMA PROLONGADO, CICATRIZADO

Las heridas post peeling usualmente se recuperan y sanan en 1 a 2 semanas. Hay algunos factores que pueden inducir una mala curación de la herida, tales como la infección. Si los pacientes reciben corticosteroides tópicos o sistémicos antes del peeling, la regeneración de la herida será más lenta. Además el uso de Roaecutane o radiación previa en la piel hará la reepitelización peor debido a la pobre función de las unidades pilosebáceas. Para la prevención de estos efectos colaterales indeseables, el médico debe monitorear cuidadosamente la herida y otras condiciones de la piel luego del peeling.

El eritema usualmente desaparece en días o semanas después del peeling. El eritema prolongado, sin embargo, puede ser debido a uso previo de ácidos, retinoides orales o tópicos, infección de las heridas, formación de cicatrices, o hiperpigmentación. Para tratar el eritema prolongado, los médicos pueden usar corticosteroides tópicos suaves y antihistaminas orales. El enrojecido severo o telangiectasia puede ser tratado con láser o maquillaje con base verde.

La posibilidad de formación de queloides o cicatrices hipertróficas en asiáticos es más alta que en los caucásicos. Diferentes clases de agentes para peeling, concentraciones de los agentes o la profundidad de la herida también afectan el desarrollo de las cicatrices. Los agentes superficiales no penetran en la dermis reticular, raramente llevan a cicatrices. Los peeling medianos y profundos, pueden afectar la dermis reticular si no son llevadas a cabo con cuidado y puede llevar a la formación de cicatrices. El peeling en piel delgada luego de una blefaroplastía o ritidectomía puede desarrollar ectropiones, contracciones o cicatrices. Si se desarrolla cicatrices se pueden manejar con corticosteroides intralesional, crioterapia con nitrógeno liquido, gel de silicón, masajes, láser o excisión.

INFECCIONES DE LA PIEL

Otra reacción al peeling es la diseminación de una infección viral de herpes simples, especialmente si la herida es más profunda. Esto es usualmente raro después de peeling con ácido glicólico. Pero en el peeling mediano o profundo, el grado de la herida es más profundo y el epitelio completo puede ser dañado y además la posibilidad de una infección viral de herpes simples es mayor. Es mejor detener el procedimiento si el paciente ha tenido un ataque en las últimas dos semanas o el día del peeling. Por otro lado, se debe dar tabletas de Acyclovir de 200 mg 3 veces al día por 3 a 5 días antes del peeling. Las tabletas de 400 mg 5 veces al día por 5 días son necesarias para evitar la diseminación.

En algunas áreas el clima es húmedo y caluroso y permite el desarrollo de microorganismos. Si el cuidado postoperatorio no es bueno pueden darse infecciones por estafilococos o estreptococos, Se pueden dar antibióticos orales si el nivel de la herida es profunda o la infección severa.

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