PREVALENCIADE BORDETELLA EN NIÑOS DE LA CIUDAD DE LIMA
RESUMEN: Se estudiaron 28 hisopados nasofaríngenos, procedentes de niños entre 1 mes y 12 años de edad, atendidos en el Hospital del Niño, ciudad de Lima. Dichos pacientes, tengan en su mayor parte diagnóstico de tos ferina. Las muestras tomadas se sembraron en el medio de Bordet-Gengou, identificándose las colonias por características culturales, pruebas bioquímicas y/o agutinaciones. Se aislaron en 5 casos cepas de Bordetella, lo que representa el 17.86% de las muestras estudiadas. Dos de las cepas pudieron ser identificadas como B. parapertussis y B. pertussis, respectivamente. Se pone de manifiesto la importancia del aislamiento de B. parapertussis de un paciente con síntomas típicos de tos ferina.
Palabras clave: Burdetella, tos ferina, cultivo.
SUMMARY: 28 pharyngeal swabs were studied in children who attended to the Children Hospital from Lima. Most of children had clinical diagnosis of whooping cough. The samples were seeded on Bordet Gengou Medium and identified by morphology culture, physiological characteristics, and agglutination test. Five strains of Bordetella were isolated. Two strains were identified as B. parapertussis and B. Petussis, respectively. It was indicated the importance of B. parapertussis isolation from a patient with typical whooping cough symptoms. Key Words: Bordetella, whooping cough, children. Introducción La tos ferina, conocida también con los nombres de coqueluche o tos convulsiva, es una enfermedad respiratoria aguda que afecta principalmente a lactantes y niños pequeños (1). La enfermedad humana es produ-cida principalmente por las especies bacterianas Bordetella pertussis y B. parapertussis (2,5). La presencia de un cuadro clínico más o menos típico de tos ferina, pero sin confirmación bacteriológica, no establece que sea Bordetella la responsable del proceso infeccioso (6.7). De hecho, se conoce que los adenovirus pueden causar casos esporádicos de síndromes pertúsicos (3,8). Por otro lado, se ha podido demostrar la presencia de Bordetella en personas que sólo presen-tan ligeros síntomas catarrales (4, 7, 9) o no muestran síntoma alguno (7, 10, 11). En nuestro país, los datos epidemiológicos revelan una alta incidencia de tos ferina (12), pero están basados casi, exclusivamente en el diagnóstico clínico. Este hecho, nos llevó a estudiar la prevalencia de Bordetella en un grupo de niños que asistían al Hospital del Niño con diagnóstico clínico de tos ferina o con afección de las vías respiratorias altas. Como técnica diagnóstica se empleó el cultivo bacteriano y la técnica de aglutinación rápida.
Materiales y Métodos Entre febrero y agosto de 1982, se estudiaron 28 mues-tras nasofaríngeas procedentes de niños atendidos en el Servicio de Infectología del Hospital del Niño, Ciu-dad de Lima. La edad de los pacientes estuvo com-prendida entre un mes y doce años. Uno de los pacientes tuvo diagnóstico clínico de bronquitis, de otro se sospechaba una bronconeumonía, y la mayor parte de los restantes se les diagnosticó tos ferina (Tabla l). La muestra para el estudio bacteriológico se obtuvo por hisopado nasofaríngeo, colectándose dos mues-tras por cada niño estudiado. Cada torunda (Calgiswab Type I, Inolex) se sembró inmediatamente en una placa con el medio Bordet-Gengou (BG) (BBL, Maryland, USA). Las placas fueron incubadas aeróbicamente a 35xC y se examinaron a partir de las 48 horas. Las placas fueron evaluadas hasta el quinto día de incubación. Las colonias sospechosas fueron repica-das a tubos con medio BG, empleándose el menor número de pasajes para su purificación. Para la identificación de las colonias se siguió los lineamientos de Kendrick y Eldering (13). La identi-dad de las cepas aisladas se comprobó por reacciones de aglutinación (5) con suero comercial anti-parapertussis y con suero antipertussis preparado en el laboratorio. La preparación del suero inmune se llevó a cabo me-diante la inmunización de un conejo de 2.5 Kg. de peso por vía endovenosa, empleándose como antígeno B. pertussis cepa 134/165 (National Institutes of Health, USA), distribuido en 8 dosis de 0.5 ml para las cuatro primeras inyecciones y de 1.0 ml. para las restantes, con intervalos de 3 días. Después de tres semanas de realizada la última inoculación, se procedió a hacer la sangría local. En todos los casos se elaboró una historia clínica de las que se describen a continuación, únicamente los datos mas importantes recogidos de los niños en que se obtuvo un aislamiento positivo.
Caso No. 1. Niño de 8 meses de edad que carecía de vacunación contra la tos ferina. El niño empezó con escurrimiento nasal, el cual continuó con acceso de tos. La toma de muestras se realizó una semana después de iniciado el proceso. Para esa fecha aún no estaba bajo tratamiento.
Caso No. 2. Niño de 1 año de edad, domiciliado en la Provincia de Cañete, Lima. No había sido vacunado contra la tos ferina. Presentaba fiebre intermitente y leve tos fre-cuente la cual terminaba en accesos seguidos de una inspiración fuerte que ocasionaba el conocido estridor o "silbido". Durante la crisis, el niño se ponía cianótico hasta el momento de producirse el estridor. El niño presentaba frecuentes cuadros bronquiales. Cuando se obtuvo la muestra, tenía un mes de tratamiento con megacilina.
Caso No. 14. Niña de 12 años de edad, que no había recibido la vacuna DPT. Presentaba tos exigente, cianozante, con crisis de ahogo. No tenía fiebre ni manifestaba estridor. La toma de muestra se realizó un mes después de iniciado el proceso. No tenía tratamiento.
Caso No. 23. Niño de 8 meses de edad, que concurría al hospital por presentar tos exigente, con crisis de ahogo, pero sin vómito. En el curso de la enfermedad se mostró afebril. Carecía de vacunación contra la tos ferina, habiendo iniciado la enfermedad hacía una semana. Al momen-to de la toma de muestra, estaba en tratamiento con enteromicina (1 día).
Caso No. 24. Niño de 1 año y medio de edad, que acudía al consul-torio por presentar tos exigente, con crisis de ahogo y vómito. La temperatura corporal estaba ligeramente aumentada. Había iniciado el cuadro clínico hacía un mes, y al momento de la toma de muestra estaba en tratamiento con "inyecciones", de las cuales no se obtuvo información. Carecía de vacunación contra la tos ferina.
Resultados De 28 muestras de hispado nasofaringeo se aislaron 5 cepas de Bordetella. Dos de las cepas, casos No. 2 y 23, pudieron ser identificadas como B. parapertussis y B. pertusissis: respectivamente; pero, con las cepas restan-tes no se pudieron hacer las pruebas bioquímicas ni las aglutinaciones, consignándolas como sospechosas de Bordetella. La determinación de una muestra positiva se obtuvo de las características culturales de las colonias, y de su coloración al Gram. Como pruebas complementarias se realizaron los ensayos bioquímicos y de aglutinación bacteriana. Las características culturales en el medio BG fueron similares para las cinco cepas aisladas. Las colonias fueron lisas, enteras, humedad, no más de 1 mm. de diámetro y presentaron apariencia perlada a la luz reflejada oblicuamente. Las cepas fueron purificadas entre el segundo y el sexto pasaje, siendo su desarrollo escaso. La cepa 14 se perdió durante la purificación. Al examen microscópico reveló cocobacilos Gram ne-gativos para todas las cepas aisladas. La cepa 2 mostró pleomorfismo al tercer pasaje, el cual coincidió con una ligera variación de las características culturales de las colonias. Las pruebas bioquímicas sobre los medios diferencia-les indol, citrato de Siminons y urea, permitieron iden-tificar las cepas 2 y 23. Las pruebas del indol y del citrato fueron negativas para ambas cepas. La presen-cia de ureasa se detectó en la cepa 2, a las 24 horas, por un cambio del color del medio de naranja a un rosado débil. La tipificación serológica empleando antisueron dio reacción cruzada entre B. pertussis y B. parapertussis.
Discusión Se estudiaron 28 hisopados nasofaríngeos de niños atendidos en el Hospital del Niño de la Ciudad de Lima, aislándose 5 cepas de Bordetella (17.86%). Estos resultados se aproximan a los encontrados por otros autores (14), pero en general, están por debajo del porcentaje promedio de aislamiento (3, 13, 15). Se ha reportado que se puede recuperar B. pertussis de la mayoría de los pacientes a quienes se les toma la muestra al inicio de la enfermedad y antes del trata-miento con antibióticos (16). En nuestra serie esto no ha sido posible y se ha trabajado con muestras de niños en estado avanzado de la enfermedad o en tratamiento con antibióticos, lo cual explicaría el bajo porcentaje de aislamiento obtenido. Si bienes fácil diagnosticar clínicamente la tos ferina en pacientes que después de mostrar síntomas imprecisos en las vías respiratorias altas presentan tos Paroxística con estridor inspiratorio terminal, la dificultad ocurre en la etapa catarral, en casos ligeros y en niños muy pequeños, o que han recibido todas o algunas dosis de la vacuna DPT. En estos casos se necesita realizar el diagnóstico bacteriológico de la tos ferina, el cual requiere un adecuado método de reco-lección del agente causal y de un medio de cultivo apropiado para su desarrollo (5). El aislamiento e identificación de Bordetella es difícil, puesto que es un microorganismo de desarrollo poco productivo, con una actividad bioquímica muy pobre (17), y que requiere de un exigente medio de cultivo (5,17), y de personal calificado para realizar el diag-nóstico bacteriológico (5). El empleo del método del hisopado nasofaringeo, permitió una adecuada recuperación de Bordetella. Dicho método, ha resuelto parcialmente los problemas del lento crecimiento del microorganismo, y el sobre crecimiento de la flora acompañante (3), proban-do ser más efectivo que el de la placa tosida (5). La bondad del método del hisopado nasofaringeo, es más evidente en los estadios paroxístico o convaleciente de la enfermedad.
La siembra inmediata sobre el medio BG, evitó la disminución de aislamientos que se obtienen con los medios de transporte. El medio BC ha resultado ser el mejor medio para el aislamiento y cultivo de Bordetella (5), a pesar de haberse desarrollado muchos otros medios con la finalidad de reemplazarlo. El empleo del agar BG con peptona (BBL), parece que no afectó el aislamiento primario de Bordetella; pero, puesto que la peptona tiene un efecto inhibitorio sobre su desarrollo (5,18), debe evitarse. Asimismo, el no empleo de antibióticos en el medio BG, no impidió el reconocimiento de Bordetella, aún cuando se obtienen mejores resultados cuando se les utiliza (2,16).
La prueba de aglutinación en lámina, confirmó la presencia de B. parapertrissis. El hecho que la capa 2 diera reacción cruzada frente a los sueros anti-B. parapertussis y anti-B. pertussis, estaría indicando la presencia de antígenos comunes, posiblemente el aglutinógeno 7 (17), habida cuenta que el suero anti-B. pertussis preparado en el laboratorio no fue absorbido.
El aislamiento de B. parapertussis de un niño con sín-tomas típicos de tos ferina, pone de manifiesto que dicha especie puede ocasionar un cuadro clínico agu-do, de la enfermedad (6), y no solamente producir síntomas subclínicos (9). Por razones desconocidas, en algunas partes del mundo B. parapertussis es la especie que contribuye más significativamente al total de ca-sos de tos ferina. En Dinamarca entre 1946 y 1970, se encontró B. parapertussis en el 18% de los 7,598 casos estudiados (19). Nuestro hallazgo permite afirmar que esta infección está presente en la población suscepti-ble, pero hasta ahora se desconoce en que proporción participa en el síndrome pertúsico.
En nuestro país, a pesar de la importancia epide-miológica de la tos ferina, se desconoce la frecuencia de la infección por Bordetella, evidenciado por la escasez de publicaciones al respecto, por lo que se hace nece-sario realizar estudios conducentes a mejorar el co-nocimiento epidemiológico de esta enfermedad.
Agradecimientos Este estudio contó con la valiosa colaboración del personal médico y paramédico del Servicio de Infectología del Hospital del Niño. Agradezco la guía de la Dra. Cristina Escajadillo du-rante el estudio y su ayuda para la redacción de este artículo.
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