(pág. 21 - 29) Jhusey M*, Swayne R**, Pachas B***, Rivas
J****, Vicente C+, Soberón J++
RESUMEN. Se realizó el estudio de un brote de EDA causado por Salmonella enteritidis en un Centro Educativo (CE) de una población urbano marginal (José Gálvez - JG -, Unidad Territorial de Salud de Villa María del Triunfo -UTES VMT, Dirección SubRegional de Salud II Lima Sur-DISURSII), en Noviembre de 1992. Se buscó precisar la sintomatología y evolución; posteriormente se investigó la prevalencia de portadores asintomáticos. Se estudiaron 52 casos que presentaron los siguientes signos y síntomas: diarreas acuosas (100%), dolor abdominal (90.69%), vómitos (83.72%), y fiebre (79.06%). La sintomatología cedió en un tiempo máximo de 7 días, resolviéndose la mayoría de los casos entre el 3er y 5to día (60.46%). El uso de antibióticos prolongó la evolución clínica, con respecto a los que no los recibieron; la sintomatología del 90% de éstos últimos cedió en los primeros 4 días. A las 8 semanas se evaluaron 36 pacientes; el 50% de las muestras tomadas para coprocultivo fueron positivas a Salmonella enteritidis, sin relación aparente con el tratamiento antibiótico. Se concluye que el probable consumo de productos derivados de huevos crudos contaminados fue la causa del presente brote. Se plantea que el tratamiento antibiótico prolongó la evolu-ción del cuadro clínico. Cabe destacar el hallazgo de una alta prevalencia de portadores asintomáticos en relación a lo descrito en la literatura, lo que se podría estar condicionado por la deficiencia del estado inmune, la menor acidez gástrica de los niños y la automedicación indiscriminada con antibióticos de amplio espectro. Palabras Clave: Salmonella enteritidis, brote epidémico, portadores asintomáticos, antibioticoterapia SUMMARY: An acute diarrhoeal outbreak caused by Salmonella enteridis in an urban-marginal school (José Gálvez - JG -, Villa María del Triunfo - UDES VMT-, Dirección Subregional de Salud II Lima Sur - DISURII-LS -) in November 1992 was studied. The symptoms, evolution and further asymptomatic carriers' prevalence were reached. 52 cases were studied, they presented the following signs and symptoms: diarrhoea (100%), abdominal pain (90.69%), vomiting (83.72%), and fever (79.060%). The symptomatology lasted up to 7 days and most cases were solved by the 3rd and 5th days (60.46%). The use of antibiotics prolonged the clinical evolution, compared to those who didn't received them; the clinical evolution, compared to those who didn't received them; the latters' symptoms disappeared during the first 4 days. By the 8th week, 36 patients were evaluated; 50% the cultures were positive to Salmovella enteridis, apparently not related to antibiotics. The conclusion was that possibly contaminated raw egg products caused this outbreak. The study suggests that antibiotic therapy prolonged the clinical evolution. Is remarkable the high prevalence of the asymptomatic carriers in relation to literature reports anditcould be conditioned by inmune-deficiency, infants'low gastric acidity and uncontrolled self-prescription with broad-spectrum antibiotics. Key Words: Salmonella enteritidis, epidemic outbreak, asymptomatic carriers, antibiotic therapy
Introducción Durante el mes de Noviembre de 1992, en el Centro de Salud "José Gálvez" (CSJG), de la población urbano marginal del mismo nombre, se presentó abrupta-mente un incremento de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA), con deshidratación aguda moderada, llamando la atención la similitud del cuadro clínico, procedencia y alimentos ingeridos entre los pacientes. Por este motivo, se procedió a realizar el estudio y manejo epidemiológico de los casos.
Materiales y Métodos El presente estudio se realizó en la comunidad de José Gálvez, del distrito de Villa María del Triunfo, con una población de 46283 habitantes (1). Los casos se registraron en un centro educativo (CE) ubicado en dicha comunidad, con una población total de 2064 personas (2). Se consideró como definición de caso a aquellas personas que entre los días 13 y 17 de Noviembre de 1992 laboraban o estudiaban en el CE y que presentaron diarreas acuosas, con uno o más de los siguientes síntomas: dolor abdominal, vómitos y fie-bre. Los datos de los pacientes que acudieron al centro de salud se registraron mediante el uso de una ficha clínico-epidemíológica que consignó los siguientes datos: nombre del paciente, edad, ocupación, alimentos ingeridos, signos y síntomas. Se realizó una encues-ta de seguimiento en el CE una semana después para identificar nuevos casos, indagando además por los siguientes datos: días de evolución y tratamiento. Para los análisis de laboratorio al inicio y a las 8 semanas del brote, se usaron hisopos y tubos con caldo de selenito enriquecidos con soya tripticasa como medio de transporte. Los cultivos se realizaron en medio selectivo Agar Salmonella-Shigella. El análisis estadístico se realizó mediante el análisis descriptivo, el cálculo de porcentajes, de tasas de inci-dencia y ataque, tanto global como por grupos ocupacionales.
Relato Cronológico Entre los días 13 y 17 de Noviembre de 1992, se presen-taron en el Centro de Salud José Gálvez -JG-, Jurisdicción de la UTES Villa María del Triunfo -VMT-, Dirección SubRegional de Salud II Lima Sur -DISURS II LS-, 46 casos de EDA (Gráfico l), de los cuales 37 proce-dían de un centro educativo -CE-, habiendo referido todos ellos la ingesta de alimentos similares en un puesto dentro del mismo colegio (salchipapas, sand-wiches, con mayonesa y mostaza). Ante esta situación, se consideró la existencia de un brote con probable fuente de contagio común en el colegio, por lo que se tomaron las medidas sanitarias correspondientes: A. Detección de los casos y atención de los mismos. 37 pacientes que acudieron por consultorio externo y emergencia laboraban o estudiaban en el CE duran-te la 2ª y 3ª semana de Noviembre (13-17 Nov.). El cuadro clínico presentado se caracterizó por diarreas acuosas, vómitos, dolor abdominal y fiebre, con deshidratación leve-moderada. Sólo un paciente llegó en estado de shock. En el manejo se tomaron las siguientes medidas:
B. Información y coordinación con el CE. Se informó a la dirección del CE la presencia del brote epidémico de EDA entre los alumnos y trabajadores de su plantel, viéndose la necesidad de declarar el cierre temporal del local durante 3 días, hasta detectar la fuente de contagio. C. Información y coordinación con la UTES VMT. Se coordinó con la UTES VMT la recepción y procedimiento de las muestras tomadas. El personal de Epidemiología de la UTES VMT se encargó del estudio bromatológico de los alimentos, sin embar-go no se pudo estudiar la mayonesa al no encontrar-se disponible al momento de la recolección de muestras. Así mismo se detectó a los distribuidores de huevos de la zona y se recolectaron muestras para su análisis. D. Seguimiento de casos. Durante la cuarta semana de Noviembre, se realizó una encuesta de seguimiento indagando por la sintomatología, tratamiento y la duración de éstos. Se realizó un segundo seguimiento, consistente en la torna de muestras por la técnica de hisopado rectal.
Resultados Durante la tercera semana de noviembre, los resulta-dos de las 9 muestras de hisopado rectal tomadas al inicio del brote fueron informados como:
Los registros del centro de salud y búsqueda de casos en el colegio permitió la detección de 52 casos, de los cuales fueron encuestados 43. Al analizar los resulta-dos de la encuesta realizada la 4ª semana de Noviem-bre, se obtuvo: 28 pacientes (65%) fueron mujeres y 15 (34.88%), varones (Tabla l), habiendo 36 personas (83.72%) que acudieron a consulta médica, y 7 (16.27) que no lo hicieron (Tabla 2). Las edades del mayor porcentaje de pacientes (65.11%, 28 casos), fluctuaron entre los 10 y 19 años, habiendo tan solo 9 (20.93%) mayores de 20 años y 6 (13.95%), menores de 10 años (Tablas 1 y 2). Los síntomas que presentaron al momento de la consulta fueron: diarrea acuosa (43; 100%) dolor abdominal (39; 90.69%), y fiebre (43; 79.06%) (Tabla 3). La sintomatología cedió en un máximo de 7 días (4 casos), resolviéndose la mayoría entre el 3er y 5to día (20; 60.46%) (Gráfico 2). 9 de los 10 (90%) pacientes que no recibieron tratamiento mejoraron en los 4 primeros días. La mayoría de los pacientes que recibieron tratamiento -Tetraciclina 500 m g qid por 3 días, (21; 48.83%) (Tabla 4), mejoraron entre el tercer y quinto día (Gráfico 3). Observándose las tasas de ataque específicas, según grupo ocupacional, se presentó mayor incidencia en profesores y trabajadores (13.09%), siendo menor el de los alumnos (2.07%). La tasa de ataque global a nivel del CE fue de 2.51% (Tabla 5). En el segundo seguimiento microbiológico a las 8 semanas: Se evaluó a 36 casos, hallándose una positividad del 50% (18 casos) a Salmonella enteritidis, serogrupo D, serotipo pollorum-gallinarum, sien-do 10 (27.67%) mujeres y 8 (22.22) varones (Tabla 6). El 100% (3 casos) de los niños menores de 10 años resultaron positivos (Tabla 7). Se observó que de los 36 casos, 29 (80.55%) habían recibido antibiótico y 7 (19.44%), no. Entre los 29 que recibieron tratamiento antibiótico, 14 (38.88%) resultaron positivos y 15 (41.66%), negativos. De los que no recibieron medicación, 4 (11.11%) fueron positivos y 3 (8.33%), negativos (Tabla 8).
Discusión Según las características clínicas de los casos estudia-dos, características epidemiológicas del brote y los resultados de los cultivos al inicio y durante el seguimiento, se puede concluir que éste ha sido un brote debido a Salmonella enteritidis, serogrupo D, serotipo pollorum-gallinarum. El análisis de la intensidad del brote (curva epidémica) sugiere que el brote fue de propagación rápida y por fuente de contagio común; esto indicaría que todos los afectados tuvieron contacto con una fuente de conta-gio localizada en el colegio. La curva muestra un cese brusco del brote que pro-bablemente se debió a las medidas de control epidemilógico tomadas (cierre del CE), impidiendo el acceso a la población a la fuente de contagio y así interrumpir la cadena de transmisión. Se considera como posible fuente de contagio a los productos derivados de huevo crudo contaminados, ya que: 1. Posteriormente aparecieron brotes de diarrea en otras comunidades de la jurisdicción de la UTES Villa María del Triunfo, cuyos casos presentaron la misma sintomatología que aquellos de José Gálvez y los estudios bromatológicos de las muestras de mayonesa demostraron la presencia de Salmonella enteritidis, la misma bacteria aislada de los casos del brote en el CE José Gálvez (3). 2. Las fuentes de contagio más frecuentes al hombre son los productos avícolas y derivados de huevo contaminados (4). Según lo observado, la población escolar comprendida entre los 10 y 19 años presentó mayor número de casos (Tabla l), pero, analizando las tasas de ataque (Tabla 5), el grupo de mayor incidencia de enfermedad lo conformaron los profesores y trabajadores (>20 años). Esto se explica porque los adultos están más expuestos a la fuente de contagio ya que por su horario de trabajo prolongado se ven en la necesidad de tomar refrigerio en el CE, y dado su mayor poder adquisitivo, en relación a los alumnos, consumen alimentos en los puestos ubicados dentro del plantel. La evolución clínica de la mayoría de los casos siguió el curso descrito por la literatura, al ceder entre el 3er y 5to día (5). Se apreció que los pacientes que no recibieron antibioticoterapia tuvieron una evolución más corta, mientras el uso de antibióticos prolongó la evolución de la enfermedad, coincidiendo con lo des-crito en la literatura (5,6,7,8). Los resultados del coprocultivo a las 8 semanas arro-jaron una positividad del 50% a Salmonella enteritidís, siendo este un hallazgo diferente a lo descrito en la literatura, ya que representa prácticamente el triple de la prevalencia descrita en otros estudios (9), siendo éste uno de los hallazgos más importantes de la presente investigación. Esto demuestra que es necesario un protocolo de se-guimiento de casos de diarrea como medio para cortar la cadena de transmisión, especialmente en zonas don-de hay una propagación intensa de Salmonella, como esta localidad urbano marginal. Ante la alta incidencia de portadores asintomáticos (50%), se ve la importancia del tratamiento adecuado de éstos pacientes para así evitar la aparición de un brote secundario, pues estas personas propagan la enfermedad mientras sean portadores de la bacteria. Se atribuyen estos resultados a: 1. El sistema inmune deficiente de los pacientes como consecuencia de la malnutrición en el país (10,11,12). 2. La positividad de 100% en los menores de 10 años pude atribuirse además ala menor acidez gástrica propia de los niños, ya que el HCI inactiva las Salmonella. 3. La prevalencia de automedicación con antibióticos amplio espectro en la población, que disminuye flora intestinal autóctona y la motilidad gastrointestinal normal, favoreciendo la proliferación de bacterias patógenas (9,14,15,16). No se ha encontrado diferencia significativa entre aquellos pacientes que recibieron antibiótico y los que no lo recibieron, en relación a la positividad de las muestras a las 8 semanas (p<0.05), a diferencia de lo descrito, que refiere una mayor prevalencia de porta-dores al administrarse antibióticos (5,6,7,8). Se sugiere que se debería a: 1. La poca sensibilidad de la bacteria (22.22%) al antibiótico usado, según el estudio in vitro (9,15,16). 2. El deficiente sistema inmune de la población (10,11,12). 3. La automedicación con antibióticos de amplio es-pectro entre la población (9,14,15,16). La presencia de los portadores a las 8 semanas no se puede atribuir a la exposición a un pequeño inóculo ya que todos presentaron cuadro clínico (5,17).
Conclusiones 1. Los casos de EDA ocurridos durante la 2ª y 3ª semana de Noviembre se debieron aun brote epidémico de Salmonella entetitidis en el CE. 2. El uso de antibióticos prolongó la evolución del cuadro clínico. 3. No se encontró relación entre el uso de antibióticos y la positividad de las muestras en el seguimiento a las 8 semanas. Se sugiere un estudio más amplio para precisar la influencia de los antibióticos en el estado de portador. 4. Se postula que la presencia de los portadores se atribuye, de acuerdo a la literatura, al deficiente sistema inmune de la población, la menor acidez gástrica en los niños y la automedicación indiscriminada con antibíóticos de amplio espectro. 5. El cierre temporal del CE José Gálvez fue funda-mental para evitar la aparición de más casos, anulando la fuente de contagio. 6. El seguimiento de los casos de Salmonellosis es importante para detectar la presencia de portadores asintomáticos como medio para cortar la cadena de transmisión en zonas de alto riesgo, ya que como se ha demostrado en el presente estudio, éstos llegan a tener una incidencia tan alta como el 50% de los casos clínicos iniciales, manteniéndose como po-tenciales agentes de transmisión. 7. Se demostró que el trabajo coordinado entre las autoridades del sector Salud y las autoridades Edu-cativas y Comunales es indispensable en la aplica-ción de medidas epidemiológicas a tomar en la aparición de un brote epidémico.
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