RESUMEN: En grandes estudios prospectivos poblacionales realizados a nivel del mar, se han identificado a los principales factores de riesgo para Enfermedad Cerebrovascular (ECV); en todos ellos, la hipertensión arterial resultó ser el mas importante. En los nativos de la altura, no solo se ha descrito una menor prevalencia de hipertensión, sino también de otros factores relacionados al riesgo de ECV, como la aterosclerosis, la cardiopatía coronaria, la diabetes y la hipertecolesterolemia.

Con la finalidad de conocer la importancia de la hipertensión arterial como factor de riesgo para ECV, e identificar a los principales factores de riesgo para esta enfermedad en los nativos de la altura, se diseño un estudio retrospectivo de tipo casocontrol que comprendió la investigación de los factores de riesgo en 50 pacientes adultos nativos de la altura que con diagnóstico confirmado de ECV fueron hospitalizados en el HCRIIPSS del Cusco entre junio de 1989 y Agosto de 1992.

Se concluyó que la aterosclerosis fue el factor causal más importante para ECV en los adultos nativos de la altura (p< 0.001), seguida de la hipertensión (p= 0.02) y la fibrilación auticular no reumática (p= 0.01). La edad avanzada, la ingesta frecuente de alcohol y el antecedente de ECV previa, fueron factores contributorios.

Palabras claves: ictus, enfermedad Cerebrovascular, factores de riesgo, altura, ECV.

SUMMARY: An universal finding of almost all the studies conducted at sea level is that hypertension is the most important risk factor for Cerebrovascular Disease (CVD). In the highland natives, not only hypertension has a low prevalence, but other CVDrelated risk factors such as atherosclerosis, coronary heart disease and hypercholesterolemia, also.

In an attempt to know the real importance of hypertension as a risk factor for CVD, and to identify the main risk factors for CVD in the highland natives, we conducted a casecontrol retrospective study about risk factors in fifty patients hospitalized in the HCRIIPSS hospital in Cusco city, between june 1989 and august 1992.

We concluded that atherosclerosis was the most important risk factor for CVD in the highland natives (p<0.001). Hypertension and nonreumatic atrial fibrillation came afterward. Old age, frequent alcohol consumption and prior CVD were contributor factors.

Key Words: stroke, cerebrovascular disease, risk factor, altitude

Introducción

La enfermedad cerebrovascular (ECV) no es un fenómeno accidental como parece indicar el desafortunado término «accidente cerebrovascular (ACV)», constituye mas bien el final de una cadena de eventos que se inician varias décadas antes de que se produzca el episodio y en la cual desempeñan un rol fundamental los llamados factores de riesgo (1).

En grandes estudios prospectivos poblacionales realizados a nivel del mar, como el estudio de Framingham. cuyos datos representan más de24 años de seguimiento de 5 184 varones y mujeres residentes en Framingham, Massachusetts se identificaron algunos de los principales factores de riesgo para ECV. En este estudio, la hipertensión resultó ser el factor de riesgo más importante para la ECV tanto isquémica como hemorrágica. Las alteraciones de la función cardiovascular como insuficiencia cardíaca, cardiopatía coronaria, o anormalidades electrocardiográficas  particularmente fibrilación auricular no reumática , resultaron ser también poderosos contribuidores para ECV. En cambio, las hiperlipidemias, tabaquismo, diabetes y obesidad fueron precursores menos potentes para ECV que para la enfermedad cardíaca coronaria.

El hecho de que la hipertensión no es solo un factor de riesgo, sino el principal, ha sido un hallazgo casi universal de todos los estudios realizados a nivel del mar (2,3,4). La importancia de la hipertensión como factor de riesgo ha sido también apoyada por grandes ensayos clínicos en los cuales se demostró una reducción de hasta el 45% en la incidencia de ECV luego del tratamiento antihipertensivo (5). La vida en las alturas implica la necesidad de adaptarse a un ambiente con una presión barométrica menor a la existente a nivel del mar, al mismo tiempo obliga a aclimatarse a otros factores como el frío, la sequedad del aire y una mayor radiación solar. Estas especiales condiciones del ambiente de la altura, no solo determinan cambios estructurales y fisiológicos en el nativo de la altura, sino que tienen una influencia muy importante sobre la historia natural de las enfermedades y entre ellas probablemente la ECV, puesto que varios de los factores de riesgo para esta enfermedad identificados a nivel del mar, poseen características especiales en la altura. Así, se ha descrito en la altura por un lado una menor prevalencia de hipertensión, aterosclerosis, diabetes, hipercolesterolemia y cardiopatía coronaria, y por otro, una mayor prevalencia de cardiopatía reumática y policitemia, todas ellas implicadas de algún modo en la génesis de la ECV (6,7,8) (ver cuadro l). A juzgar por estos hechos, cabe pensar que la prevalencia de ECV debiera ser mas bien baja en la altura, sin embargo, al menos por lo que se observa en nuestros hospitales, la ECV no es una enfermedad rara entre los nativos de la altura, y en consecuencia, es probable que existan otros factores de riesgo más importantes y diferentes de la hipertensión relacionados al riesgo de ECV en la altura. Estos hechos nos motivaron a desarrollar la presente investigación.

Materiales y Métodos

Con la finalidad de conocer la importancia de la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo para ECV, y de identificar a los principales factores de riesgo para esta enfermedad en los nativos de la altura, se diseñó un estudio retrospectivo de tipo casocontrol en pacientes que con diagnóstico de ECV fueron hospitalizados en el HCRIIPSS entre Junio de 1989 y Agosto de 1992.

Los sujetos de estudio fueron seleccionados en base a los siguientes criterios:

1. Sujetos mayores, de 18 años.

2. Sujetos naturales y procedentes de localidades con alturas por encima de los 2,500 m.s.n.m.

3. Sujetos con evaluación cardiológica completa y que cuenten además con los siguientes exámenes auxiliares:

Hemogramahematocrito.
Glucosa y colesterol séricos.
Electrocardiograma.
Arterografía cerebral y punción lumbar (opcionalmente).

En base a estos criterios, se incluyeron al estudio 50 pacientes con diagnóstico confirmado de ECV (casos) y se eligieron aleatoriamente 52 pacientes (controles) sin diagnóstico de ECV y que estuvieron hospitalizados en los servicios de medicina y cirugía del HCRIPSS durante el mismo periodo de tiempo que los casos.

A través del método de la encuesta y mediante una ficha de investigación se obtuvo información respecto a la presencia o no de más de 15 diferentes factores de riesgo en cada uno de los sujetos de estudio (casos y controles). La identificación de cada factor de riesgo se realizó a través del dato específico consignado en la historia clínica del paciente y en base a definiciones operacionales apropiadas.

Los factores de riesgo fueron agrupados en factores causales (aquellos que por sus características patogenéticas propias son capaces por sí solos de provocar oclusión o daño vascular), y en factores contributorios o agravantes (aquellas características personales, trastornos o hábitos que por sí mismos no son capaces de producir oclusión o daño vascular, pero que al interactuar con los factores causales, aumentan la probabilidad de que se produzca una ECV por diversos mecanismos). El diagnóstico definitivo de ECV fue corroborado por dos médicos neurólogos en base a los criterios establecidos por la OMS.

El análisis comprendió la comparación de la prevalencia de HTA encontrada en el presente estudio, con la prevalencia de la misma en los estudios mas importantes realizados a nivel del mar. La identificación de los principales factores de riesgo se realizó mediante estadística inferencial (prueba de chi cuadrado) al comparar la prevalencia de los mismos en los casos y en los controles. En ambos casos se consideró como estadísticamente significativas solo aquellas pruebas que dieron un valor de p menor de 0.05.

En la tabla 1 se muestra la distribución de los sujetos de estudio según grupos etáreos y sexo. Se aprecia mayor frecuencia de la enfermedad en las edades más avanzadas y en el sexo masculino.

En la tabla 2 se muestra la distribución de los casos según tipo y categorías clínicas de la enfermedad. El Infarto cerebral fue el tipo de ECV más frecuente, pues estuvo presente en el 90% de los casos. La principal categoría clínica de infarto cerebral fue el aterotrombótico en el 56% de los casos, con un predominio notable en el sexo masculino.

La edad promedio de presentación de la ECV fue a los 63.38 años. La presentación más temprana fue para la hemorragia subaracnoidea (a los 36 años) y la más tardía para el infarto cerebral aterotrombótico (a los 67 años) (tabla 3).

Tabla No 3. Distribución de los casos según edad de presentación de las diferentes categorías clínicas de ECV. HCRIIPSS. Jun.89Ago.92.(pág. 69).

2. Factores de riesgo.

En la tabla 4 se muestra los factores de riesgo que fueron investigados en los casos y en los controles, así como su respectiva significación estadística. De acuerdo a los criterios de agrupación señalados previamente, los factores de riesgo causales más importantes para ECV identificados en los adultos nativos de la altura fueron en orden de frecuencia la aterosclerosis clínicamente manifiesta (p< 0.001), la hipertensión arterial (p=0.02) y la fibrilación auricular no reumática (p=0.01). Los factores contributorios más importantes identificados por el presente estudio fueron la edad avanzada (mayor de 65 años), la ingesta frecuente de alcohol y el antecedente de ECV previa.

La hipertensión fue el segundo factor causal más importante identificado después de la aterosclerosis, y estuvo presente en el 40% de los casos. No hubo diferencia significativa en la edad de presentación de la ECV cuando la aterosclerosis se presentó aislada o asociada a la hipertensión (tabla 5).

La arritmia cardíaca fue más prevalen en los pacientes con ECV que en los controles, sin embargo, cuando se analizaron separadamente las diversas formas de arritmia, solo la fibrilación auricular no reumática mostró una asociación estadísticamente significativa con la ECV (tabla 4)

En la tabla 6 se muestra la relación entre la frecuencia de factores de riesgo causales identificados y la ocurrencia de ECV en los nativos de la altura. El 86% de los casos tuvieron al menos uno de los tres factores de riesgo presentes, en comparación con solo el 25% de los controles. Se encontró una relación directa entre el número de factores de riesgo presentes y la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad; así, en los pacientes con un solo factor identificado, el riesgo fue de casi 4, mientras que los pacientes con 2 ó más factores de riesgo identificados tuvieron hasta 10 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad.

Si bien los factores de riesgo son mejor determinados por los estudios prospectivos, los estudios retrospectivos de tipo casocontrol son los más recomendables cuando se desea identificar por vez primera los factores de riesgo para una enfermedad determinada, como es el caso del presente estudio.

Como ya se señaló antes, el hecho de que la hipertensión es el factor de riesgo más importante para ECV, aparte de la edad, ha sido un hallazgo casi universal de los grandes estudios realizados a nivel del mar. Los dos estudios prospectivos más importantes sobre ECV el de Framingham y el de Rochester, coincidieron en una prevalencia de HTA de aproximadamente 70% en los pacientes con ECV (10,11,12). En nuestro estudio en nativos de altura, la hipertensión ocupó el segundo lugar en importancia luego de la aterosclerosis y su prevalencia fue solo del 40% en los pacientes con ECV. Esto corrobora nuestra hipótesis de que la HTA como factor de riesgo para ECV tiene menor importancia en la altura que a nivel del mar. Es probable que la menor prevalencia de hipertensión descrita en los nativos de la altura, sea en última instancia la responsable de que la HTA juegue un rol menos trascendental en el desarrollo de ECV en la altura, respecto a lo observado a nivel del mar.

En nuestro estudio, la aterosclerosis no solo fue el factor causal más importante para ECV, sino que mostró que algunas interesantes particularidades. Así por ejemplo, se ha descrito a nivel del mar que la HTA acelera el proceso aterosclerótico y de este modo propicia la ocurrencia de la ECV y en particular del infarto cerebral a una edad más temprana (13,14). En nuestro estudio todos los pacientes hipertensos tuvieron aterosclerosis asociada, sin embargo, la edad de ocurrencia de la ECV en estos fue similar a la que se observó en los pacientes puramente hipertensos (en promedio a los 67 años). En otras palabras, la HTA no aceleró el proceso aterosclerótico en los nativos de la altura. Esta observación resulta sumamente interesante desde el punto de vista clínico y amerita mayores estudios.

El mayor riesgo de ECV en los pacientes con fibrilación auricular no reumática ha sido ampliamente reconocido a nivel del mar (14). En Framingham se demostró que estos pacientes tenían hasta 5 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad (9). En nuestro estudio la fibrilación auricularno reumática estuvo presente hasta en el 15% de los casos, y un interesante hallazgo en estos fue su asociación con signos electrocardiográficos de crecimiento auricular izquierdo hasta en el 70% de los mismos. Esto último sugiere que el mecanismo probable de producción de los ictus en estos pacientes sería la formación de trombos por éstasis a nivel de una aurícula izquierda agrandada, lo cual tiene importantes implicancias para la profilaxis y manejo de la ECV.

Es un hecho universalmente aceptado que la edad es un factor de riesgo importante para ECV, sobre todo isquémica, sin embargo, la edad por sí sola no es capaz de producir oclusión o ruptura vascular. Los cambios vasculares asociados con el avance de la edad y los producidos por la aterosclerosis son procesos separados y diferentes (15). En tal sentido, la edad no es un factor causal y sí un factor personal contributorio para ECV. Al ser la aterosclerosis y la HTA más prevalentes en la edad avanzada, es obvio que el riesgo de desarrollar ECV en estos individuos es mayor, como lo demuestra nuestro estudio. Sin embargo, en relación a la edad, un interesante hallazgo que nos llamó la atención fue la edad más tardía de presentación del infarto cerebral aterotrombótico en los nativos de la altura, respecto a los del nivel del mar (tabla 7).

Deza (16), sobre 208 pacientes con ECV estudiados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara en Lima, encontró que la edad promedio de presentación del infarto cerebral aterotrombótico fue a los 61.10 años, mientras que en nuestro estudio la edad promedio correspondiente fue significativamente mayor (a los 67.72 años). Es probable que la menor prevalencia de aterosclerosis e hipertensión en la altura, y quizás ciertas características propias del proceso aterosclerótico n la altura sean las responsables de hecho, lo cual requiere mayor investigación.

El hecho de que algunos reconocidos y documentados factores de riesgo para ECV, como cardiopatía coronaria y diabetes, no hayan sido identificados como tales en nuestro estudio, no significa que no lo sean. " menor prevalencia de estas entidades en la altura puede explicar en parte este hecho. La hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad, la poligiobulia, etc., han sido factores de riesgo menos importantes para ECV en el estudio de Framingham y lo fueron también en nuestro estudio.

Finalmente señalaremos que la acelerada disminución de la incidencia y mortalidad por ECV observada recientemente en los países desarrollados, es una clara indicación de que la ECV no es una inevitable consecuencia de la edad o la constitución genética, y de que el control de los factores de riesgo es capaz de producir cambios importantes en la ocurrencia de la enfermedad. Siendo la aterosclerosis el factor de riesgo más importante identificado en los nativos de la altura, las medidas de prevención de la ECV deben ser orientadas al control de los factores de riesgo ateroscleróticos, vale decir, restringir el consumo de alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas, controlar y tratar la hipertensión, eliminar el consumo de tabaco, mantener un peso corporal adecuado y promover una enérgica actividad física. La prevención es el mejor tratamiento de la enfermedad cerebrovascular y en la actualidad, prevenir es sinónimo de controlar los factores de riesgo.

Referencia

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3. Salomen et al. Relation of blood pressure, serum lipids and smoking to stroke. A longitudinal study in Eastern Finland. Stroke 1 982. Vol.13.

4. Welin L. et al. Analysis of risk factors for stroke in a cohort of men born in 1913. N Engl J Med 1 987; 317: 5216.

5. Rivas JC. Epidemiología de la aterosclerosis. En Avances en dislipidemias. Fasc. 10. Ed. Parke Davis.

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12. Ortiz CP. Enfermedades Vasculares del cerebro. En Neurología para médicos no especialistas. Ed. Colegio Médico del Perú. 1 984.

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14. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators: The Effect of lowdose warfarin on the risk pf stroke in patients with nonreumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1 990; 323:150511.

15. Biernan EL. Aterosclerosis y otras formas de arteriosclerosis. En Harrison: Principios de Medicina Interna. 11 Ed. 1 989;p. 124860.

16. Deza L. Descripción epidemiológica intrahospitalaria de des6rdenes vasculares cerebrales. Boletín de la Soc. Peruana de Neurología. 1 990; 1:6.

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