PROGRAMA DE SALUD COMUNITARIA EN EL TRAPECIO ANDINO: BALANCE FINAL DEL PROYECTO SERUMS 1989.
"El médico como legítimo defensor del ser humano ante el dolor, el sufrimiento y la muerte, no establece diferencias entre los pacientes a los que atenderá siempre con respeto, amor y discreción y sin discriminación de ninguna clase
RESUMEN: Durante el año 1989 se implementó en dos provincias del Cuzco el Proyecto SERUMS 89 con apoyo internacional proveniente de Italia. Dicho proyecto tuvo como objetivo mejorar los niveles de salud de la región del Trapecio Andino, peruano (zona de pobreza critica), mediante el apoyo a la labor de los profesionales de la salud que cumplen el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS). El presente articulo muestra que las mejores condiciones de trabajo contribuyen significativamente al logro de los objetivos del SERUMS. Palabras claves: SERUMS, Trapecio Andino, Evaluación.
SUMMARY: During 1989, the SERUMS 89 Project was implemented in two provinces of Cuzco with international support from Italy. It aims at improving health levels in the Peruvian Andean Trapezium (critical poverty area) with the support of health professionals performing mandatory Rural and UrbanMarginal Health Service (SERUMS). This article presents that granted to these professionals increased their work potential while rising real motivation. Key Words: SERUM, Andean Trapezium, Evaluation.
Antecedentes El Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino (PSCTA), se enmarca dentro del acuerdo de la Cooperación Técnica Internacional entre los Gobiernos de Perú e Italia. Su objetivo fundamental es contribuir al mejoramiento del estado de salud de la población del Trapecio Andino(1), en especial de aquella que se encuentra en las Areas rurales y urbano-marginales de mayor depresión económico-social y de bajos niveles de salud, dando prioridad a los grupos con mayor riesgo de enfermar y morir. Para lograr este objetivo, el Programa apoya los esfuerzos públicos y privados, especialmente los que interactuan con la comunidad, orientados a la aplicación de un modelo de servicio de promoción de la salud y de prevención de enfermedades. El Programa tiene especial interés en contribuir con el esfuerzo del Gobierno del Perú, particularmente del Ministerio de Salud (MINSA), por incrementar y mejorar los servicios de salud de las zonas en desventaja(2). En este sentido, uno de los mayores esfuerzos del Perú es el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS), instituído mediante la Ley N.° 23330 del 10/12/81, que establece que todo profesional de las ciencias de la salud (médicos, odontólogos, químicos farmacéuticos, obstetrices, enfermeras, asístentes sociales, nutricionistas y tecnólogos médicos) que aspire a "ocupar cargos en entidades públicas, ingresar a los programas de segunda especialización profesional y recibir del Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o perfeccionamiento", debe prestar servicios profesionales en establecimientos de salud rurales y urbano marginales durante un año. Pese a su importancia, uno de los problemas de este programa es su falta de recursos para remunerar adecuadamente al profesional, así como para proporcionarle adecuadas condiciones de trabajo y otros estímulos.
Teniendo en cuenta esta realidad, el PSCTA estableció el Proyecto SERUMS, con el objeto de prestar apoyo al programa SERUMS del MINSA en las zonas y poblaciones más deprimidas del Trapecio Andino, contribuyendo a mejorar las condiciones económicas y de trabajo de los profesionales que prestan su servicio. Los objetivos definidos por el Proyecto fueron: - Contribuir a ampliar la cobertura de
salud en zonas rurales elegidas por el Ministerio de Salud (MINSA) Con estos objetivos se trabajo durante un año con nueve médicos serumistas de los establecimientos de salud ubicados en los distritos de Huancarani, Paucartambo, Ocongate, Ccatcca y Quiquijana, pertenecientes a las provincias de Paucartambo y Quispicanchi del departamento de Cuzco. Las actividades de los serumistas se iniciaron en agosto de 1989 y culminaron en setiembre de 1990. A los 9 meses se realizó una evaluación, cuyos resultados fueron discutidos en un Taller al finalizar el periodo. A continuación se presenta un resumen de la evaluación y de las conclusiones más importantes del Taller.
En el desarrollo de sus funciones, los médicos SERUMS desarrollaron diversos tipos de actividades, algunas correspondientes a las funciones inherentes al establecimiento de salud y otras derivadas del interés del serumista y del PSCTA. Las actividades fueron de los siguientes tipos: asístenciales, preventivo promocionales, investigación y administrativas. La mayor parte de actividades (63%) se realizó en el establecimiento.
En el período de nueve meses se registraron un total de 18,900 atenciones en los cinco establecimientos. El 5,4% del total de atenciones y el 6,2% de los atendidos correspondió a personas ajenas al área de influencia del servicio de salud. En total se atendió al 28% de la población de la jurisdicción, con preferencia a la población menor de 5 años y de las comunidades rurales de fácil y mediana accesibilidad(3). No se ha podido calcular el índice de extensión de uso por accesibilidad debido a la falta de datos sobre la población de cada categoría. La intensidad de uso (razón de atenciones sobre atendidos) fue en promedio de 1,3 atenciones por atendido, con variaciones por grupo de edad. La estructura de la demanda fue muy semejante en los diferentes distritos, teniendo como patologías más frecuentes: 1. Enfermedades del aparato respiratorio
(30% de la consulta). En el grupo de menores de 1 año, los diagnósticos por orden de frecuencia fueron: 1. Infección Respiratoria Aguda (en sus
tres grados). En el grupo de 1 a 4 años, los diagnósticos por orden de frecuencia fueron: - En el grupo de 1 a 4 años 1. Infección Respiratoria Aguda (IRA). En total, en el periodo de 9 meses, se diagnosticaron 158 casos de IRA grave.
Las actividades de promoción y prevención fueron desarrolladas de diferentes maneras en los cinco establecimientos. Todos los serumistas trataron de promover la salud en las comunidades a través de los promotores de salud (un promotor es una persona elegida por su comunidad cuya función es cuidar, promover y fomentar la salud dentro de su comunidad). La capacitación del promotor fue una de las actividades más importantes. Los objetivos de las capacitaciones fueron heterogóneos, y respondieron a las diferentes situaciones encontradas en cada zona, o a concepciones diferentes del trabajo en la comunidad. Algunos promotores fueron capacitados en IRA y EDA, otros en Leishmaniasís y los más numerosos como promotores generales. Las formas de capacitación fueron: cursos de uno a cinco días y cursos de 22 días con cursillos complementarios de dos días. Otra actividad importante fue la educación sanitaria. Esta se realizó durante las visitas a las comunidades mediante charlas educativas. La frecuencia de las visitas y de las charlas fue variable en cada distrito. Para sostener este trabajo preventivo promocional, los serumistas con jugaron esfuerzos con clubes de madres y asociaciones de promotores en 4 sedes, comités de salud en 3 sedes, Asociación de Enfermos de Leishmaniasís en una sede. Sólo en Paucartambo no se identificaron grupos organizados.
En la mayoría de los establecimientos se realizó un censo comunal, conjuntamente con las enfermeras, con la finalidad de hacer un diagnóstico de salud y de riesgo de cada comunidad. Para este fin se usó una ficha familiar orientada a la búsqueda de características de ambiente y de familia.
Las actividades administrativas que desarrollaron los médicos en sus establecimientos fueron diversas: otorgar certificados, hacer reconocimientos y necropsias, preparar correspondencia, hacer coordinaciones con otros sectores, promover mejoras organizativas, organizar y estimular al personal, gestionar los summistros y preparar informes.
En el desarrollo de sus actividades los médicos serumistas encontraron varias dificultades, tales como: condiciones difíciles de vida. (aislamiento físico, vivienda inadecuada, etc.), aislamiento cultural (debido, a la escasa comunicación entre los médicos serumistas hispano-hablantes y la población quechua-hablante) y la inadecuación del curriculum académico (de la formación universitaria) para el manejo de la salud comunitaria y la gestión de un servicio de salud del primer nivel. Además, no encontraron de parte del MINSA o del PSCTA todo el apoyo que ellos esperaban. En el trabajo administrativo los serumistas se enfrentaron a la inercia y rigidez de los servicios de salud, además de la carencia de normas, y de material básico, circunstancias que dificultaron el cumplimiento de los programas o hicieron imposible el logro de algunas metas. Entre los problemas identificados destacan el subregistro y la duplicidad de las actividades debido a: - Falta de los "partes de atención
diaria" y presencia de obstáculos administrativos sistemáticos que impiden un
adecuado registro de determinadas actividades, como es el caso de la IRA leve cuyo
registro supone el pago de una consulta.
Además de los efectos directos que el programa tuvo en el mejoramiento de los servicios de salud, también es significativo el impacto en el médico que participó de esta experiencia, así como la constatación de hechos que contradicen muchos de los supuestos que se dicen respecto al SERUMS. Analizado, por ejemplo, la satisfacción laboral de los médicos SERUMS, se encontró que si bien 19 esperanza de una buena remuneración fue un motivo importante al principio, durante el desarrollo pasó a segundo plano, siendo la motivación no económica el motor más importante que permitió, sostener el trabajo. Esta motivación se desarrolló en relación directa al tiempo de permanencia en el campo, y fue producto de la satisfacción del trabajo en la comunidad, del ejercicio de la responsabilidad individual frente a la salud de sus pacientes y de las comunidades de su distrito de trabajo, del mejoramiento global del establecimiento, de la labor creadora y operativa, de las estrategias de trabajo en equipo y por último de la "toma de conciencia" acerca de la realidad social del campo. Además el apoyo técnico otorgado por el PSCTA, contribuyó a establecer condiciones de trabajo más adecuadas en los establecimientos rurales, modificando así los sentimientos de frustración que se originan cuando no se obtienen los instrumentos necesarios para realizar acciones dirigidas a mejorar la salud de una población. Otro aspecto que dejó en claro esta experiencia es la estrecha interdependencia entre trabajo asistencial y preventivo promocional. Durante la evaluación final, todos los médicos SERUMS coincidieron en decir que la labor asistencial fue una puerta de entrada que les permitió una primera identificación con su población, y que sin la actividad curativa hubiese sido imposible la comunicación con la comunidad. Finalmente, desde un punto de vista individual, los médicos serumistas coincidieron en afirmar que cualquiera que sea su futura especialización, en esta experiencia de campo adquirieron nociones prácticas de salud pública que pueden incrementar la eficacia de las múltiples técnicas médicas que ellos van a aprender en las diversas especialidades. Además, las dificultades encontradas han constituido una fuente muy rica de experiencias, que sin duda han contribuido en forma integral a su formación humana y profesional.
De la experiencia relatada, se desprenden algunas recomendaciones orientadas a mejorar el Programa. Teniendo en cuenta que el salario por sí sólo no constituye un estímulo adecuado para el serumista, deben desarrollarse otras formas como: - Proporcionar condiciones de vida
adecuada (mejora de las viviendas). (1) Denominación que se da avuna zona geográfica
en los Andes del Perú que incluye a cuatro departamentos (Apurímac, Ayacucho, Cusco y
Huancavelica). Estos departamentos comparten una situación de pobreza y un estado de
conflicto político-militar
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