INVESTIGACIÓN OPERACIONAL DE PREVENCIÓN DEL SIDA Jorge Alarcón V. (1),
Olga Palacios A.(1),
Abelardo Tejada V.(1, 2) James Foreit(3),
RESUMEN: Entre mayo del 1988 y mayo de 1989 se aplicó un programa de intervención en salud, que tuvo como objetivo principal reducir la incidencia de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) en una cohorte de 636 mujeres que ejercen la prostitución en el Puerto del Callao, próximo a Lima, capital del Perú. De este complejo metropolitano, Lima-Callao, de aproximadamente 6 millones; de habitantes, proceden el 93% de los casos notificados. El programa tuvo 3 componentes: educación, atención en salud reproductiva y ETS, y promoción del uso del condón. Al inicio de la intervención se hizo un estudio basal para determinar la prevalencia de ETS y de anticuerpos contra VIH, así como, el nivel de conocimientos y actitudes respecto al SIDA y al uso del condón. A los 5 y 10 meses se efectuaron dos estudios transversales. Los logros más importantes fueron la modificación de conocimientos y actitudes frente al SIDA, el aumento del uso del condón y la reducción de la prevalencia de Gonorrea. La prevalencia de VIH que al inicio fue de 0,31%, se duplicó al final del período de intervención. Durante el estudio se registraron dos sero conversiones que corresponden a una incidencia de 0,31%, duplicando la incidencia observada en el año precedente. Los casos que seroconvirtieron hicieron poco uso de los servicios del programa. Se concluye que hay transmisión activa de infección por VIH en este grupo y que un programa de atención integral puede contribuir a reducir el riesgo de transmisión de VIH y de ETS. También se comenta las consecuencias de este estudio para la implementación de estrategias adecuadas para atender a grupos en riesgo de adquirir la infección por VIH. Palabras claves: Infección VIH, prostitutas, incidencia, prevención.
SUMMARY: Approximately 93% of AIDS cases in Peru have been reported from the metropolitan complex of Lima-Callao. In an attempt to slow the transmission of sexually transmitted diseases (STD), including HIV, an intervention program was conducted among 636 registered prostitutes in Callao between May, 1988-May 1989. Program components included education, reproductive health care, and condom promotion. Baseline studies were conducted of STD and HIV prevalence, condom use, attitudes and preventive behaviors. Impact studies were conducted at five and ten months. The most important results were an increase in condom use and a reduction in the incidence of Gonorrhea. HIV prevalence prior to the study was 0,31%. During the study, two women sero-converted for an annual incidence of 0,31 , doubling the incidence rate observed during the previous year. Women who sero-converted made relatively little use of program services. We conclude that there is active HIV transmission among registered female prostituted in Peru. Results also suggest that an integrated reproductive health, education, and condom promotion program can help reduce the risk of STD and HIV transmission. Implications of the study for AIDS prevention among high risk groups are also discussed. Key words: HIV infection, prostitutes, incidence, prevention.
Introducción En el Perú, el SIDA comienza a reconocerse como problema en 1985, en que aparecen las primeras publicaciones que dan cuenta de su introducción y difusión en la capital del país(1, 2) donde reside el 28,6% de la población peruana(3) y de donde proceden el 93% de los casos de SIDA notificados hasta diciembre de 1990(4). Según estas fuentes , los casos diagnosticados hasta fines de 1985 correspondieron a 9 pacientes que fueron hospitalizados en Lima entre mayo de 1983 y agosto de 1985, por presentar un cuadro clínico compatible con el SIDA. Un caso correspondió a un paciente hemofílico y 8 a hombres homosexuales con antecedentes de haber residido en los Estados Unidos o de tener contacto sexual frecuente con homosexuales extranjeros. Cuatro de los casos homosexuales iniciaron su sintomatología en el Perú, pudiendo haber infectado a las personas con las que tuvieron contacto sexual durante la fase asintomática de evolución de la infección. Los indicios de la difusión de la
infección VIH en la población homosexual de Lima, se confirmaron a través de algunas
encuestas serológicas. En agosto de 1985 se realizó un estudio serológico en 98 hombres
residentes en Lima con conducta homosexual o bisexual, que reveló un 11,2% de
seropositivos a la prueba ELISA y Western Blot(5). Todos los seropositivos
detectados en esta encuesta, excepto uno, fueron homosexuales que referían haber residido
o viajado a áreas de elevada incidencia del SIDA. En 1988 se hizo otra encuesta en la
población de hombres homosexuales pertenecientes a capas medias y con menos antecedentes
de contactos en el extranjeros(6). La Encuesta Serológica Nacional, llevada a cabo por el Ministerio de Salud y el Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina (MINSA-NAMRID), realizada en la población general entre 1987 y 1988 encontró una prevalencia de infección en homosexuales de 7,7%(7). De este modo se confirmó el inicio del proceso epidémico de esta enfermedad en el Perú, siguiendo un patrón de difusión semejante al descrito en los Estados Unidos y Europa occidental donde la epidemia se inició a comienzos de la década del 80. La transmisión heterosexual se reconoce en el Perú más tardíamente. Entre los factores relacionados a la difusión del virus VIH en la población heterosexual se señalan el abuso de drogas en los Estados Unidos y la prostitución en el Africa(8). El uso de drogas endovenosas es una práctica poco frecuente en el Perú; en cambio la prostitución femenina está ampliamente difundida. En 1986 se realizó una encuesta serológica en 140 mujeres que ejercían la prostitución en El Callao, el principal puerto del Perú próximo a la ciudad de Lima(9). En esta oportunidad no se detectaron seropositivas. En 1987 el NAMRID realiza dos encuestas serológicas en un número mayor de prostitutas del mismo grupo, encontrando un caso de seropositividad. Otros estudios de seroprevalencia de la infección VIH realizado en prostitutas de otras ciudades del Perú, no encontraron ningún caso seropositivo(10,11). El hallazgo de un caso de seropositividad entre mujeres que ejercen la prostitución en bares y prostibulos del Callao, los más grandes de la ciudad, plantea varias posibilidades y consecuencias. La primera, que sea una puerta de ingreso del virus VIH al país, a través del contacto sexual no protegido con la tripulación de barcos procedentes de casí todo el mundo; la segunda, que a partir de esta población se haya iniciado la difusión del virus a la población heterosexual de Lima; tercero, que es posible que el virus ya este circulando entre la población heterosexual, y que de ser así la incidencia de infección VIH en este grupo estaría incrementándose; y finalmente que, dada la forma de transmisión y la elevada letalidad de la enfermedad, es imperioso tomar medidas para el control y prevención lo más tempranamente posible, antes que el número de infectados haga inefectiva toda acción de prevención. La situación descrita, principalmente la posibilidad de transmisión heterosexual del virus VIH y los graves efectos que este puede tener en la población en edad productiva, y en particular en la población materno-infantil, motivaron el presente estudio, que tuvo como objetivos los siguientes: 1) determinar la prevalencia e incidencia de infección por VIH en un grupo que tenga importancia en la transmisión heterosexual; 2) ensayar un programa de prevención en el grupo seleccionado, basado en el supuesto de que las acciones que se realicen disminuirán el riesgo de infección, y por lo tanto reducirán su incidencia. También se tomó en consideración que de producirse este efecto, es posible lograr que la transmisión heterosexual de la enfermedad en Lima se limite.
El estudio consistió en seleccionar una población objetivo, que denominaremos cohorte, en la que se aplicó un programa de intervención orientado a la prevención del SIDA y otras ETS, bajo la hipótesis de que se producirán cambios de conducta, que a corto plazo mejorarían la salud de la cohorte, y que a largo plazo podría tener un impacto en la salud de la población general. Al elaborar este modelo, se procuro que sea reproducible en las condiciones comunes que funciona un establecimiento de salud en Lima. El estudio se realizó en una población seleccionada con los siguientes criterios: 1. Población particularmente expuesta a
contactos sexuales múltiples. En base a estas consideraciones, fue seleccionada la población de mujeres que ejercen la prostitución bajo vigilancia sanitaria en el puerto del Callao, el más importante del Perú. Este grupo, cuyo numero total es alrededor de 600 mujeres, desarrollan sus actividades en establecimientos que tienen licencias especiales (prostíbulos y bares) y funcionan todos los días. Para ser admitidas en estos lugares las mujeres requieren de un carné sanitario. A estos establecimientos concurren un grupo importante de jóvenes y hombres de edad media de las ciudades de Lima y Callao; también con mucha frecuencia acuden miembros de la tripulación de barcos procedentes de diversos países. El problema básico en este grupo es la condición de marginación en el que se encuentra, lo cual hace que adopten conductas que limitan las posibilidades de realizar acciones de control y vigilancia epidemiológica. De otro lado, por esa misma condición no recibe la atención debida, sobre todo en lo referente a su salud reproductiva. El único servicio de salud que se ocupa de dar atención a este grupo específico es el Servicio, de Venéreas del Centro de Salud "A. Barton". La función de esté Servicio es el control, de ETS y el otorgamiento del carnet sanitario. El estudio se inició con 636 mujeres, seleccionadas en base a los siguientes criterios: a. Que en el momento del estudio se
encuentre bajo control del Servicio de Venéreas del Centro de Salud Barton. A la población seleccionada se le hizo un estudio basal para obtener la siguiente información: - Prevalencia de infección por VIH al
inicio del estudio Las técnicas especificas que se emplearon en el estudio basal fueron las siguientes: a. Exámenes de laboratorio a toda la
población objetivo. Para este fin se tomaron muestras de sangre y de secreciones
vaginales. A todas las muestras de sangre se les hizo un screening para VIH
mediante la prueba de ELISA. Las muestras positivas fueron sometidas a dos pruebas más de
ELISA; si en alguna de las pruebas el resultado era nuevamente positivo se realizaba la
confirmación mediante la prueba de Western Blot. Los mismos sueros fueron empleados para
la determinación serológica de infección por Chlamydia trachomatis y Treponema
pallidum. Las secreciones vaginales fueron sometidas a examen directo y cultivo en
medios selectivos para el aislamiento de N. gonorrhoeae y Candida spp. Tomando como referencia al grupo basal, se aplicó un programa de intervención, que consistió en poner a disposición de la población objetivo, los siguientes servicios: a. Educación orientada a la prevención
de ETS y SIDA, a cargo de una educadora y consistente en el desarrollo de 16 módulos
educativos. Los módulos incluyeron sesiones grupales, proyección de videos y consejería
individual. Cada módulo se repitió 15 días. Con el objeto de garantizar el acceso a los servicios del programa, se adecuaron los horarios y frecuencia de las actividades a la rutina del Servicio de Salud y a la demanda de las usuarias. Se realizaron dos estudios de evaluación a los 5 y 10 meses de intervención respectivamente. Los procedimientos aplicados fueron los mismos que en la encuesta basal, excepto que en estas últimas no se empleó la técnica de grupos focales; también se hicieron evaluaciones intermedias del programa educativo y una encuesta por muestreo sistemático en los prostíbulos, aplicada por un supuesto cliente, con el objeto de indagar acerca del uso del condón. El análisis comprendió la comparación de series temporales de las tasas de ETS y VIH, entre el periodo de base y el periodo de intervención; la comparación de los cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas en relación al SIDA y al uso del condón; el análisis de la presencia de cofactores de SIDA y de sus cambios a través del tiempo; y el análisis de la influencia especifica del programa en los cambios logrados.
1. Características basales de la población estudiada Al inicio del estudio se estableció una cohorte basal de mujeres que constituyó la población objetivo del programa de intervención. Sin embargo debido a la movilidad de una parte de las integrantes de la cohorte, se dejo abierta la posibilidad de egresar, ingresar y reingresar a la cohorte, de acuerdo a la demanda del servicio. A pesar de estos cambios, el número total de mujeres se mantuvieron las características de conjunto, tanto demográficas como de conducta sexual. En la tabla 1 se presenta las características basales 636 mujeres que se encuestaron al inicio del estudio. El grupo que trabajaba en bares tuvo promedio menor de edad, menor número de contactos sexuales por día y menor tiempo de permanencia en el trabajo; en cambio tenía mejor nivel de escolaridad.
Además de la conducta sexual se indagó acerca de otros factores de riesgo. En la tabla 2 se presenta la frecuencia relativa con que las mujeres encuestadas presentan otros factores de riesgo. Se aprecia que una proporción importante ha tenido clientes extranjeros, en cambio se encontraron pocas usuarias de drogas endovenosas o con historias de contactos con adictos a este tipo de droga. Las mujeres que trabajan en bares son las que refirieron más contactos con extranjeros o personas que viajan al extranjero.
El nivel basal de conocimientos y actitudes sobre SIDA y el uso del condón se presentan más adelante, en tablas donde se comparan con los cambios registrados a los 5 y 10 meses de intervención.
2. Programa de Intervención El programa de intervención estuvo a disposición de todas las mujeres que acudieron al servicio de control venéreo del Centro de Salud "A. Barton". Esto incluyó tanto a las mujeres que se encuestarón en el estudio basal, como a otras mujeres que se incorporaron en diferentes momentos, a las actividades del programa. En la tabla 3 se presenta una descripción cuantitativa de las actividades del programa en relación a las metas programadas para el periodo. Los valores representan el total acumulado a los 5 y 10 meses respectivamente.
3. Efectos del Programa Los efectos, más importantes del programa de intervención se observaron en las siguientes áreas: - Exposición y prácticas de riesgo
3.1. Exposición y Prácticas de riesgo El tiempo de permanencia en la prostitución, equivalente al tiempo promedio de exposición, no varió durante el período de observación. De la misma forma, se mantuvo constante la frecuencia de contactos sexuales tanto en las mujeres que trabajan en prostíbulos como las que trabajan en bares. Las prácticas sexuales consideradas de mayor exposición a secreciones infectadas disminuyeron muy poco. En el caso del sexo oral se observó un aumento; en el sexo anal se observó una tendencia a disminuir. Las, diferencias entre las mujeres de bares y prostíbulos se mantuvo. Tampoco, se observaron diferencias entre las que asístieron regularmente al programa con las que no asístieron.
3.2. Conocimientos y actitudes respecto al SIDA El concepto de que el SIDA es una enfermedad de transmisión sexual se reforzó y sufrió un ligero aumento. La conciencia de riesgo, como indicador de actitud frente a la enfermedad, se incrementó considerablemente. Al final del estudio 23% mis de mujeres consideraron que pueden enfermarse de SIDA. También se observó un cambio importante en cuanto a la identificación del sexo anal como una práctica de riesgo. En otros aspectos, los cambios, fueron menores (tabla 4).
Analizando los cambios de conocimientos y actitudes respecto al SIDA según la participación en el programa educativo, se observó un mayor cambio entre las que asistieron regularmente a las actividades educativas. Las diferencias con las que no asistieron regularmente fueron marcadas a los 5 meses; pero a los 10 meses se observó un tendencia a equipararse. En cambio, el incremento de la conciencia de riesgo, no guardó relación con de las actividades.
3.3. Conocimientos y actitudes frente al aso del condón Un aspecto central en el que incidió el programa educativo fue en el uso del condón. En la tabla 5 se registran los cambios más importantes identificados a través de las encuestas de evaluación. Al final del periodo de intervención se incrementó el número de mujeres que siempre usan condón en casi 14%, del mismo modo se registró un aumento en el número de prácticas sexuales protegidas. Se observó también que disminuyó la confianza en los clientes asiduos y en los que aparentan estar sanos. No se observó ningún cambio en la proporción de mujeres que no usa. condón cuando el cliente lo rechaza.
También se registró un incremento en la demanda del condón, que indirectamente da cuenta del mayor uso del condón en el grupo. En la primera quincena la demanda fue de 20 condones quincenales por mujer; al final del periodo la demanda se incremento a 80-90 condones por mujer. Por otro lado, pese al incremento en la frecuencia del uso del condón, el número de mujeres que aseguró no tener molestias se incrementó de 48% a 52%. La molestia más señalada fue la inflamación. La proporción de mujeres que no usan condón cuando tienen relaciones sexuales con su pareja estable se mantuvo alrededor del 70%. En el grupo que participó regularmente en actividades educativas se produjo un incremento en el uso del condón del 10% a los 5 meses, que se elevó a 14% a los 10 meses. Entre quienes no asístieron regularmente no se observó cambios a los 5 meses, pero a los 10 meses se observó un incremento del 11%. En cuanto al, Servicio de salud reproductiva, no se observó mayor relación con el uso del condón.
3.4. Cambios en la prevalencia de ETS e infección VIH A los 5 y 10 meses del programa se registraron cambios en la prevalencia de infección por N. gonorrhoeae. En el caso de la infección por Candida spp las variaciones fueron menos ostensibles, aunque hubo una disminución importante a los 5 meses. En el caso de los anticuerpos para Chlwnydia trachomatis se observó un ligero incremento (tabla 6). Respecto a la serología para sífilis, sólo pudo realizarse en la última encuesta, donde la prevalencia fue de 14,9%.
En cuanto a la infección por VIH, en el estudio basal se encontró dos casos seropositivos, uno de los cuales fue el mismo que descubrió el NAMRID el año precedente. Por lo tanto, la tasa de seroprevalencia basal fue de 0,31%. Durante el tiempo de observación se produjeron dos seroconversiones de modo tal que al final del estudio la prevalencia alcanzó el 0,62%. Si consideramos las seroconversiones como casos nuevos de infección la incidencia anual de VIH sería del 0,31%. Comparando esta tasa con la que se observó en el mismo grupo entre abril 87 y abril 88 se constata que se ha duplicado. El conjunto de estos cambios se resumen en la tabla 7, donde se incluyen los datos obtenidos anteriormente por NAMRID en las mismas personas.
En el cuadro 1 se resume las características de las 4 mujeres seropositivas, así como su participación en el programa. Es notorio dos aspectos: todas trabajan en un mismo prostíbulo de donde provienen alrededor de 200 mujeres del grupo estudiado; todas han usado poco los servicios del programa, incluyendo la provisión de condones.
La observación de dos casos de seroconversión durante el periodo de intervención, es indicativa de la transmisión activa del VIR en este grupo, donde el único factor de riesgo importante es la prostitución, que, como señalan algunos autores, constituye un medio significativo de difusión de la enfermedad a la población heterosexual(8,12,13). Es difícil establecer la fuente de contagio de estos casos debido a sus múltiples contactos sexuales. Aún cuando en los dos casos se conoce el momento que se produce la seroconversión, no se puede afirmar que la infección se adquirió en ese mismo lapso de tiempo. La interpretación de estos hechos va depender del modelo de historia natural que se adopte. Ultimamente se han descrito nuevos patrones de infección, que plantean la posibilidad de casos de infección con períodos silentes (sin detección de anticuerpos) hasta de 35 meses(14), y que podrían ser la expresión de la vía por la que ingresa el virus(15). La existencia de displasía. cervical, cáncer de cérvix, y tuberculosis en tres de los 4 casos seropositivos, obliga a plantearse la pregunta acerca. del tipo de asociación que tienen estas entidades con la infección VIH. Hay varios estudios que han descrito la asociación entre displasía cervical e infección VIH(16,17,18). En la mayoría de ellos se señala que la infección VIH podría incrementar el riesgo de desarrollar displasía cervical, a la vez que recomiendan la necesidad de implementar servicios ginecológicos para las mujeres con infección VIH. Por otro lado en mujeres expuestas a factores de riesgo de displasía. cervical, que por lo mismo presentan elevadas tasas de prevalencia de esta patología(19,20), la asociación con VIH más bien sugiere que la displasía podría ser un factor de riesgo. Este es un punto que merece investigarse más. En el caso de la tuberculosis, ésta ha sido descrita como una coinfección de la infección VIH, frecuente sobre todo en países donde su prevalencia es elevada(21,22). Pese a que el programa de intervención ha logrado cambios en los conocimientos y actitudes del grupo frente al riesgo de adquirir la enfermedad y a la única medida preventiva disponible, no se puede afirmar que haya contribuido a detener el avance de la infección. Si los casos de seroconversión son expresión de infecciones previas al periodo de intervención podría considerarse que el programa contribuyó a detener la transmisión del virus. Pero no se puede descartar la posibilidad de que los casos se infectaron durante el periodo de intervención, pese a las acciones del programa. Sin embargo, aún siendo así cabe la posibilidad que el programa haya beneficiado a una parte importante del grupo estudiado. A favor de esta posibilidad está el hecho de que las personas infectadas pertenecen al grupo que menos acudió al programa y que menos demandó condones. A pesar de los reparos que puedan hacerse en relación al rol del programa en la prevención de la infección VIH, es indiscutible su impacto en la salud reproductiva de este grupo. En este sentido el indicador más sensible es la tasa de prevalencia de infección gonocócica, que disminuyó considerablemente durante el tiempo de intervención. Este hecho estaría a favor de programas de intervención como el ensayado en este estudio, con gran des posibilidades de que el impacto que tienen en las ETS pueda contribuir a la reducción de la incidencia de infección por VIH. Esta misma observación la han formulado varios autores(23,24,25,26). La razón más importante del efecto sobre las ETS, de acuerdo a los resultados del presente estudio, ha sido el incremento en el uso del condón. Ni el número de contactos sexuales ni las prácticas sexuales de riesgo disminuyeron; en cambio hubo un incremento considerable en el uso del condón. Otros investigadores han observado un efecto similar(27,28,29). También en el Perú, se observó una disminución de las ETS, luego de la implementación de una campaña masíva de educación que promovía el uso del condón. Pese a lo alentador de estos resultados, es necesario señalar que el uso del condón es una de las formas de prevención, particularmente útil en los grupos donde no es posible limitar o evitar los contactos sexuales múltiples ni las prácticas sexuales de riesgo. Entre los diversos componentes del programa, la educación para la salud es la que jugó el rol más importante en los cambios producidos en el uso del condón y en los conocimientos y actitudes frente al SIDA. No se aprecia el mismo fenómeno en relación a la conciencia de riesgo, pese a que se incrementó notablemente durante el período de observación. Al parecer los cambios observados en la conciencia de riesgo son consecuencia del programa en conjunto, incluyendo la toma de muestras de sangre para los estudios de VIH. Una característica adicional del programa, sobre todo el componente educativo, es el efecto a largo plazo que se ha observado. En el caso de los cambios en el uso del condón y en los conocimientos y actitudes frente al SIDA, se observó que a los 5 meses las diferencias son muy claras entre quienes asísten con regularidad al programa y quienes no asísten; pero a los 10 meses se observa que en ambos grupos hay la misma proporción de cambios. Esto puede significar que por algún medio el grupo que no asistió regularmente sufrió la influencia del grupo asistente, lo que podría denominarse efecto de difusión. De ser así una estrategia educativa, económica y rápida, podría consistir en intensificar las acciones en una parte de la población objetivo, que luego se encargaría de motivar los cambios en el resto. Esta posibilidad es importante, sobre todo en servicios de salud que cuenten con pocos recursos para implementar acciones preventivas, como ocurre en el Perú y otros países del área. Otra explicación posible, seria que el efecto educativo se obtiene luego de un número determinado de sesiones, y que pasado, ese límite los cambios que se logran son mínimos. En el caso de la cohorte del Callao, un grupo alcanzó ese límite en los 5 primeros meses y otro a los 10 meses, de modo tal que al final el efecto educativo se produjo en toda la cohorte. Las consecuencias prácticas de esta segunda explicación, serían las mismas que en la primera. Una consecuencia más, ya señalada por otros autores(30), es la necesidad de investigará la población de usuarios de prostíbulos, y establecer campañas de educación orientadas a incrementar el uso del condón entre quienes acuden a estos establecimientos. Como se observa en este estudio, frente al rechazo del cliente al uso del condón la mujer no insiste y termina por aceptar sus condiciones. Por este motivo no se observan cambios en la proporción de mujeres que no usa condón cuando el cliente lo rechaza. Las razones que explican la poca aceptación del condón entre los hombres son muy diversas; hay quienes piensan que es parte de la idiosincracia del hombre latinoamericano en general(26). Una observación de este estudio que podría reforzar este último argumento, es que la proporción de mujeres que nunca usa condón con sus parejas sexuales estables no se modificó, pese a la campaña educativa y al incremento de la conciencia de riesgo.
Los autores agradecen a Pathfinder Fund, quien proporcionó los condones y suministros usados en el presente programa; al Dr. Luis Varela (q.e.p.d.) colaborador infatigable; a la Dra. Deny Gámez, quien tuvo a su cargo el Consultorio de Salud Reproductiva; a la Lic. Marlene Toribio P., quien se encargó de la actividad educativa; a la Tecnóloga Médica Pilar Alva que colaboró en los procedimientos de laboratorio; a la Srta. Vicky Solari, Asistenta Social; a la Sra. Daría Venturo, Enfermera de Salud Pública; al personal del turno de la tarde del Centro de Salud "A. Barton", cuyo apoyo fue importante para el cumplimiento de los objetivos del Programa; y a los jóvenes colaboradores de la Sección de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical "D.A. Carrión" de la UNMSM.
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