INTOXICACIÓN ALIMENTARIA MASÍVA EN PERSONAL MILITAR EN LA CIUDAD DE IQUITOS-PERÚ, 1985 Guillermo Llanos(*) y Edward García(**)
RESUMEN: Se estudió un brote de intoxicación alimentaria en personal militar que afectó al 77% (75) de una población de reclutas y causó 2% de muerte. Se catalogó inicialmente como un brote de Botulismo, pero posteriormente se descartó esta etiología, determinándose que se trató de una intoxicación por órgano-fosforados. Se describen algunas manifestaciones clínicas y se proporcionan recomendaciones para el control de este tipo de situaciones. Palabras claves: Intoxicación alimentaria, personal militar.
SUMMARY: Food poisoning affected 77% (75) draftees and caused 2% of deaths. Initially it was clinically classified as Botulism but after an epidemiological survey and biochemical analyses it proved to be organic phosphorated poisoning. Some clinical manifestations are described and final recommendations for control of these situations are pointed out. Key words: Food poisoning, military personel.
Introducción El día 02 de noviembre de 1985, a partir de las 7 de la noche, se presentó un número inusual de pacientes a la enfermería de una base militar de la ciudad de Iquitos, con sintomatología gastrointestinal, que hizo sospechar una intoxicación alimentaria masíva. El número de pacientes aumentó en forma considerable y en pocas horas se evacuaron hacia el Hospital Base a más de 70 pacientes. En el término de 24 horas se configuró un brote de intoxicación alimentaria masíva, que afectó a 78 personas del contingente de reclutas de esta Fuerza Armada, con 2 fallecidos en forma rápida y varios casos agudos, de los cuales 35 fueron evacuados a la ciudad de Lima para su tratamiento. Tratándose de un hecho inusual (es el primer caso de intoxicación masíva que se recuerda en la ciudad) obligó a las autoridades militares a comunicarlo a las autoridades sanitarias y a solicitar la asesoría pertinente, pues no se tenia experiencia en el manejo de este tipo de epidemias. El conocimiento de este brote permitió la participación del Ministerio de Salud a través de a Dirección de Epidemiología de la Dirección Regional de Loreto, y la Oficina Sanitaria. Panamericana a través de su Oficina con sede en Lima.
El brote se presenta en una población de 97 jóvenes reclutas que ingresaron al servicio militar obligatorio pocos días atrás y cuyas edades oscilan entre 16 y 18 años. De la población de 97 individuos, 75 desarrollaron un cuadro clínico caracterizado por náuseas y cefalea como síntomas mínimos, y en los casos más grave se produjo fallecimiento en el término de 7 horas después de comenzado el cuadro. Este contingente procedía de las ciudades de Pucallpa y Yurimaguas; la primera en el Departamento de Ucayali y la segunda en el Departamento de Loreto, ambas en territorio del llano amazónico, con una ecología muy semejante entre ambas y con la ciudad de Iquitos. Para la investigación se diseñó una ficha clínica-epidemiológica, a fin de determinar las características sobresalientes de la enfermedad, los alimentos probablemente comprometidos y la población afectada. La ficha se aplicó a los 40 pacientes del grupo que quedó en Iquitos. Posteriormente se entrevistó a los pacientes evacuados, a Lima. Además se reconstruyó las actividades que había tenido el grupo de reclutas el día anterior; se visitó la cocina y el comedor, entrevistando a los responsables de la preparación y despacho de los alimentos consumidos ese día. Los primeros datos clínicos hicieron sospechar de un cuadro de botulismo, pero datos posteriores, entre ellos la evolución de los pacientes, indican la posible acción de elementos órgano-fosforados. La investigación se orientó en ambas direcciones a fin de determinar la causa. El contenido gástrico del primer fallecido se sembró en varios medios de cultivo, con la finalidad de encontrar algún agente biológico. El grupo de pacientes evacuado a Lima y el que quedó en Iquitos recibieron terapias distintas; el primero con tratamiento dirigido a controlar una intoxicación por órgano-fosforados y el segundo grupo para contrarrestar los efectos de un probable botulismo. Una primera impresión incriminó a un almuerzo a base de atún enlatado como responsable de la intoxicación; por tanto, también se cultivó parte de ese material. Con la finalidad de determinar órgano-fosforados se extrajo suero a los pacientes evacuados a la ciudad de Lima para efectuar una prueba de cromatografía en capa fina. Se efectuó una investigación sobre cada uno de los alimentos ingeridos por la población afectada y la no afectada y un seguimiento de cada uno de ellos para determinar su probable contaminación con elementos órgano-fosforados.
De las 97 personas que componen la población sujeta a riesgo, 75 enferman y 22 no presentan ninguna sintomatología; 35 de los afectados son evacuados a la ciudad de Lima al día siguiente de presentarse el cuadro debido a la gravedad del cuadro; 40 quedan en la ciudad de Iquitos donde son controlados y tratados en el Hospital Base de esa Fuerza Armada. De la revisión de su historia clínica se desprende que los síntomas más frecuentes fueron cólicos y cefaleas, presentándose el primero de ellos en el 80% de los pacientes y el segundo en el 73% (Tabla 1). Se observó midriasís en, un número no determinado, pero mayoritario, de pacientes. Sólo 6 pacientes (15%) presentaron diarrea y un número igual vómito.
Los cultivos del contenido gástrico del fallecido y de las muestras de atún envasado resultaron negativos a Clostridium botulinum, a pesar de un primer resultado del extendido, donde se obtuvo una muestra que se asemejaba mucho a este bacilo. En base a esta información se prohibió la venta del enlatado sospechoso, suspendiendo inmediatamente su expendio. La prueba de cromatografía demostró la presencia de órgano-fosforados en la sangre de los pacientes, observándose mayores títulos en los pacientes más graves. El paso siguiente fue determinar el órgano-fosforado responsable y para ello se pidió apoyo al CDC de los Estados Unidos, el cual envió a dos expertos para efectuar los estudios pertinentes, cuyos resultados se ignoran hasta el momento de la elaboración del presente informe. En Lima, no se dispone de los elementos necesarios para este tipo de análisis. De la investigación de los alimentos ingeridos por las poblaciones sana y enferma, se desprende quo el 100% de los enfermos había comido atún y arroz, y sólo el 53% de los sanos había ingerido estos alimentos. Puede apreciarse además (Tabla 2) que el 98% de los enfermos habían ingerido pan, mientras que sólo el 53% de los sanos lo habían hecho antes.
Una mayor desproporción se observa al analizar la ingestión de leche, Mientras el 98% de los enfermos habían ingerido leche, sólo el 23% de los sanos manifestaban este antecedente. Se efectúa el seguimiento de la leche en polvo, azúcar y harina utilizados para la elaboración do estos alimentos, no encontrándose en ningún momento vestigios o indicios de haberse contaminado con órgano-fosforados (debe hacerse notar que en la ciudad de Iquitos no se utilizan insecticidas de uso agrícola o industrial). Dos pacientes fallecen antes de 24 horas y seis presentan bradicardia muy intensa a los; 7 días de iniciado, el cuadro, que mejoró paulatinamente. Todos los pacientes que sobreviven son dados de alta a las tres semanas, sin secuelas y con restitución total de su normalidad funcional.
Merecen especial análisis algunos hechos muy interesantes en este brote, pus no se encuadran todos ellos dentro de las descripciones clásicas de una u otra de las orientaciones originales tomadas en el estudio. El cuadro clínico observado por los médicos -que atendieron a los pacientes, en los primeros momentos impresiona como botulismo, pues la mayor parte de los pacientes presentan midriasís; un regular número de ellos presenta diplopia y visión borrosa y muy pocos, presentan diarrea. No se observa diaforesis abundante; antes bien dos pacientes manifiestan sequedad de mucosas bucales. Llama la atención que los pacientes evacuados a la ciudad de Lima, quienes reciben oxígeno-terapia involuntaria durante el vuelo en avión no altimatizado, mejoran en su sintomatología transitoriamente. Igualmente es llamativo que los pacientes mejoran ante la terapia con fuertes dosis de atropina, lo que sugiere la ausencia de botulismo. Las pruebas de cromatografía en el grupo de pacientes de Lima son casi concluyentes, al concordar con la gravedad de los pacientes, más en ninguno de ellos se encuentra secreciones broncopulmonares o esofágicas propias de la introducción por órgano-fosforados. Otro hecho sobresaliente es el resultado del seguimiento de los alimentos, donde no se logra cultivar el Clostridium botulinum, a pesar de haberse hecho esta prueba con la debida premura, y tomándose muestras en los distintos residuos de comida en la cocina y el comedor. Tampoco se logra probar la. contaminación de alguno de los alimentos con productos que contengan órgano-fosforados. Finalmente un hecho que aparece en el interrogatorio de toda la población, es que todos los alimentos ingeridos por el grupo que enfermó fueron además ingeridos por una población militar, que lo hizo en turnos posteriores, y quienes no presentaron ninguna molestia. Este hecho conduce a la hipótesis que probablemente hubo una contaminación accidental en los alimentos consumidos por el primer grupo. El alimento más implicado probablemente es la leche, pues todos los que no la toman, por haberse agotado durante la distribución, no presentan la enfermedad, y el 2% de los enfermos que aparecen no habiendo ingerido leche, probablemente sea por error de memoria en la encuesta realizada.
Al ser este evento inusual tanto para el Hospital de la Base Militar en Iquitos, como en el Hospital de las Fuerzas Armadas correspondiente en Lima, resultó evidente que el personal médico no se encontraba preparado. Es recomendable que en las conferencias de actualización médica y de enfermería se incluya periódicamente el manejo de este tipo de problemas. Hubo una buena atención de los especialistas clínicos (neurólogos, cardiólogos, gastroenterólogos, etc.) pero la Unidad Hospitalaria de Iquitos y de Lima carecen de un epidemiólogo. Se debe capacitar a un profesional en esta área, no sólo por la posibilidad de ocurrencia de estos brotes, sino para el manejo epidemiológico de otras entidades. No se pudo realizar las determinaciones analíticas del órgano-fosforado responsable de la intoxicación. En Lima sólo se pudo realizar la prueba cualitativa de si era o no un compuesto químico de esta naturaleza. Desafortunadamente el CDC de Atlanta, EUA, no ha informado, resultados definitivos 18 meses después de ocurrido este suceso. Creemos que el Perú necesita desarrollar las técnicas necesarias para realizar estos análisis.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
