REVISIÓN CRÍTICA DE LA EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DEL PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA, 1989 Enrique Jacoby, Bruno Benavides y Claudio LanataInstituto de Investigación Nutricional
RESUMEN: Una evaluación de la Campaña de Verano 1989 del Programa Nacional de Control de la Diarrea reportó que ésta había logrado disminuir la mortalidad especifica por diarrea en niños menores de 5 años. Sin embargo, una revisión cuidadosa de la misma pone de manifiesto numerosos errores conceptuales y metodológicos que cuestionan la validez de tales resultados. El presente documento discute estos temas y plantea que: (i) las medidas de control de la diarrea promovidas por Pronaced -reducidas a la terapia de rehidratación- son insuficientes para reducir la mortalidad; (ii) el diseño de la evaluación no tomó en consideración que la mortalidad por diarrea estaba disminuyendo en una tendencia histórica; (iii) los datos provistos por la evaluación no permiten concluir que existió una reducción de la mortalidad por diarrea durante 1989, ni que ésta se hubiese producido como efecto de la Campaña; y (iv) los autores sugieren que los datos de mortalidad no son el mejor indicador para evaluar el impacto, de un Programa y mucho menos de una Campaña estacional. Palabras claves: diarrea, intervención, evaluación.
SUMMARY: An evaluation of the 1989 Summer Campaign of the Peruvian Diarrheal Disease Control Program reported a decrease of diarrheal related mortality in under-five children. However, a detailed review shows a number of conceptual as well as methodological flaws, questioning the validity of the results. This paper discuss these subjects and states that: (i) the Pronaced's measures to control diarrhea -situated within the narrow scope of rehydration therapy- are not enough to reduce mortality, (ii) the evaluation did not take into account the fact that diarrheal related mortality shows a decreasíng secular trend; (iii) the evaluation data does not permit to draw the conclusion that diarrheal related mortality lowered during 1989, nor this was a result of the campaign; finally (iv) the authors suggests that mortality data is not a good indicator of the impact of a Program and least of a seasonal campaign. Key words: diarrheal, intervention, evaluation.
Introducción En Noviembre de 1989, se hizo pública una evaluación del impacto alcanzado por la campaña del verano de 1989 del Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas(1). La evaluación conducida por el Dr. González(2) del Carpio y colaboradores, concluyó que las acciones del Pronaced habrían logrado una importante reducción de la mortalidad por diarrea en el país. En cifras, tal reducc1ón seria, en el grupo de menores de un año y los menores, de cinco, del 15 y el 65% respectivamente, lo que representa no sólo que las metas del Pronaced se habrían alcanzado, sino que la actividad de este solo Programa habría logrado el 75% de la meta de reducción de la. mortalidad establecida por el Ministerio de Salud para 1989 incluyendo la participación de 5 programas nacionales(3). Los resultados nos conducen a pensar que el Pronaced habría logrado, remontar problemas hasta entonces críticos a la marcha del programa y que van desde la gestión administrativa hasta el limitado uso doméstico de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO), pasando por la pobre cobertura del sistema y el entrenamiento deficiente de los profesionales. De ser cierto esto, nos encontraríamos frente a un caso sin precedentes que justifica una cuidadosa atención. Este articulo plantea una discusión racional del estudio del Dr. González del Carpio con la finalidad de extraer conclusiones que puedan ser útiles en futuras decisiones programáticas. En lo sucesivo, nos referiremos a la Campaña del Pronaced como la "INTERVENCIÓN" y al estudio, del Dr. González del Carpio como los "EVALUADORES". Las referencias a este último documento se expresarían como: (Fas ..., pp ... ), indicando, el Fascículo y las páginas respectivamente.
En la actualidad se estima que cada año mueren por diarrea entre 4 a 5 millones de niños menores de cinco años en los países pobres, del hemisferio sur(4). De estas muertes, 20,000 aproximadamente ocurren en Perú(3), de las cuales el 70% se concentran en el grupo de menores de un año de edad. Frenar este flagelo ocupa desde la década del 70 un lugar privilegiado, en la agenda de organismos intergubernamentales como la OMS y UNICEF, y numerosas agencias de cooperación internacional. Buena parte de este interés surgió cuando la OMS anunció, a fines de los 70, una fórmula estandarizada de Sales de Rehidratación Oral (SRO), tras los concluyentes resultados alcanzados por los estudios clínicos de Finberg, Nahlin(5) y Sack(6) entre otros. La flamante solución hidratante había probado ser capaz de controlar la des hidratación secundaria a diarrea de cualquier etiología en todos los grupos etáreos. La misma revista Lancet llamó al SRO "el avance tecnológico más importante de siglo". La conclusión para muchos planificadores de salud fue que contábamos con un arma contundente para reducir sino acabar con la letalidad causada por la diarrea, lo que es más importante, aquella podría estar al alcance de todos los hogares. Sin embargo la ecuación "tecnología = disminución de la mortalidad", demostró ser inconsistente. En efecto, hoy, diez años después de innumerables esfuerzos de promoción del tal descubrimiento científico el entusiasmo inicial ha devenido, en prudencia, al comprobar que la difusión de la nueva tecnología tropieza con dificultades en las áreas de comunicación, entrenamiento de profesionales, cultura y de la misma gestión de los programas de salud. Además, la identificación de la malnutrición como un importante factor de riesgo de mortalidad por diarrea, ha añadido el componente dietético al manejo clínico de casos. Estos problemas, inicialmente subestimados o ignorados, constituyen hoy en día los elementos fundamentales de un enfoque integral para el control de la diarrea y han llevado a organismos como UNICEF a sostener que "Muchas de las tecnologías costo efectivas disponibles; que van desde las inmunizaciones hasta la terapia de rehidratación oral y de las nuevas variedades de semillas hasta las nuevas bombas de agua, son de poco valor si no se acompañan de un efectivo mecanismo de distribución que informe y soporte su uso por la mayoría de la población"(7). En Perú estos problemas no nos han sido ajenos. Ocho años después de fundado el primer Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y antes de lanzarse la campaña de verano 1989, estos eran algunos de ellos. Baja cobertura de casos de diarrea atendidos por los servicios de salud: 0,5 a 1,4%(8) y una de las más altas tasas de incidencia de diarrea del mundo: 7,6 episodios/niño/año(9). Bajo uso doméstico de la TRO: 2 a 4%(10,11). Resistencia de profesionales de salud al uso de la TRO(12). La inexistencia de recomendaciones dietéticas en el programa. Si estos indicadores fueran tomados, como una medida indirecta del desempeño de Pronaced, la evaluación no sería favorable. A ello habría que agregar la crisis que en 1986 atravesó el Pronaced, originada por la muerte de 4 niños a quienes se administró SRO cuya composición resultó letal. Como consecuencia el Ministerio de Salud ordenó el retiro de circulación de todos los sobres de SRO y durante semanas, los medios de comunicación se ocuparon preferencialmente del tema, llegando a calificar a las SRO como "Matachicos". Podría; debatirse la magnitud del efecto que esto trajo al esfuerzo por introducir la TRO, en nuestro medio, pero que fue negativo resulta innegable.
La INTERVENCIÓN del Pronaced se desarrolló en 10 departamentos del país, durante el verano de 1989. Su objetivo principal fue el de reducir la mortalidad por diarrea en 20%, teniendo como medidas centrales i) La prevención de la diarrea a través de la promoción de la lactancia materna exclusiva (LME) y de medidas de higiene ambiental y personal, ii) El manejo adecuado de casos de diarrea con el uso la Terapia de Rehidratación Oral (TRO), a través de una estrategia de atención por niveles con el reforzamiento de UROs Institucionales (URO-I) y la implementación de UROs Comunales (URO-C), y por último iii) El lanzamiento de una campaña pública de comunicación incluyendo mensajes sobre prevención de diarrea y rehidratación a nivel del hogar (Fas. I, pp.21-22; Fas. III, pp.28-32). Vayamos por partes. Las medidas de prevención listadas, surgieron tras estudios que probaron su eficacia bajo condiciones experimentales muy controladas; sin embargo, hasta la fecha aún permanece incierta cual sea la mejor manera de implementarlas bajo condiciones de rutina programática en poblaciones mayores(9). Hasta 1989, sólo la promoción de la LME comienza a ser incorporada por algunos pocos programas de control de diarrea en el mundo, y aún habrán de pasar algunos años para poder estimar su verdadero impacto poblacional. Las acciones de estos países van desde el establecimiento de leyes coercitivas con relación a la comercialización de sucedáneos de la leche materna, implementación masiva, del alojamiento conjunto de madre e hijo después del parto, reentrenamiento de personal profesional y sostenidas campañas públicas de promoción, por citar sólo algunas. En Perú aún estamos en los estadios iniciales, habiéndose desarrollado estudios tanto epidemiológicos, nutricionales(10,11,13,14), así como intervenciones en pequeña escala(15,16). Es esperable que estas últimas ayuden en un futuro próximo a modelar las bases de un esfuerzo programático nacional. Bajo estas consideraciones, hubiera sido posible prever que las acciones de prevención de diarrea, ofrecían una muy limitada contribución en la disminución de mortalidad. Este razonamiento deja como única medida de la INTERVENCIÓN con potencial impacto para reducir la mortalidad por diarrea, a la prevención de la deshidratación. En efecto, aquí estuvo puesto el énfasís central del Pronaced, y lo confirman los EVALUADORES, en el modelo causal de mortalidad por diarrea que proponen y que sería como sigue (Fas. I, pp. 23-28):
De acuerdo a esta propuesta, la diarrea conduciría a la muerte vía deshidratación como mecanismo básico. ¿Es esto cierto? De acuerdo a lo que hoy en día se conoce, la deshidratación es, sólo uno de tales mecanismos. Desde hace ya más de un lustro, diversos estudios epidemiológicos -incluso en Perú- han llamado la atención sobre la importante contribución a la mortalidad de la diarrea. prolongada (más de 14 días de duración), las cuales explicarían hasta un 50% de las muertes totales por diarrea(17,18). La desnutrición, comúnmente asociada a esta entidad, ha conducido a poner gran énfasís en el adecuado manejo nutricional de estos casos. Si a esto sumamos el hecho que sólo, 1% de todas las diarreas son crónicas, comprobaremos que el esfuerzo por controlar la mortalidad por diarrea es más complejo de lo que se pensaba. La preocupación por identificar aquellos niños en riesgo de morir por diarrea a conducido en tiempos recientes a estudiar más sistemáticamente el problema. En Lesotho, un estudio caso-control(19) de niños hospitalizados con diarrea, encontró que factores, como infección mayor asociada, niños menores de 6 meses y enfermedad mayor de siete días, estaban significativamente asociados a la muerte. Un estudio similar en Bangladesh(20) halló como factores de riesgo: edema, deshidratación severa, hiponatremia y convulsiones. El mismo estudio encontró que los niños con diarrea aguda, tuvieron menores, probabilidades de morir. En Perú, también un estudio caso-control realizado en la Unidad de Rehidratación, del Hospital Cayetano Heredia(21), nos advierte de un fenómeno parecido, al detectar que el riesgo de morir entre niños internados por diarrea fue mayor entre quienes presentaron enfermedad asociada, disturbios metabólicos, convulsiones, septicemia y desnutrición. Estas evidencias retan la explicación lineal que postula a la deshidratación como el único o más importante mecanismo de muerte y sugieren la necesidad de que el Pronaced amplíe el espectro de intervenciones programáticas con la finalidad de controlar las causas de muerte por diarrea distintas a la. deshidratación. La INTERVENCIÓN entonces sólo, podría tener un efecto parcial en el control de la mortalidad. En Bangladesh donde existen elevadas tasas de deshidratación por cólera, estudios comunitarios en pequeña escala y bajo control experimental(22), han sido capaces de reducir la mortalidad asociada a diarrea en un 50% como máximo. Esta eficacia sin embargo no ha podido ser replicada bajo condiciones de rutina programática y lo que es más serio, las reducciones, en mortalidad por diarrea no siempre se han acompañado de similares reducciones en las tasas generales de mortalidad infantil(17). Es bueno también tener presente que las muertes por diarrea en Perú no se concentran estacionalmente durante los meses de enero a marzo, de suerte que el efecto potencial de la INTERVENCIÓN, se ve reducido a una fracción de las muertes anuales. Veamos esto en cifras. En la Tabla 1, se presenta la distribución porcentual por mes del total de muertes por diarrea ocurridas en un año. Aunque la información es sólo referencial por pertenecer a 1983-1984, es útil revisarla. Asumiendo que tal distribución fue similar en el año 1989, vemos que en los meses de enero, febrero y marzo ocurrieron sólo el 27% de las muertes anuales por diarrea. Si tenemos presente además que el ámbito de la INTERVENCIÓN se limitó a 10 departamentos del país, la cifra anterior se reduce afín más, estrechando el número de muertes potencialmente evitables.
En conclusión, la restricción de la intervención a (i) la deshidratación como única causa de mortalidad, (ii) la cobertura de sólo algunos departamentos, y (iii) la limitación a 3 meses de campaña; junto a la existencia, de numerosos indicadores negativos en áreas claves del programa al momento de lanzarse la INTERVENCIÓN, cuestionan la factibilidad de alcanzar las metas trazadas.
Los EVALUADORES concluyen que la mortalidad por diarrea se redujo en el año 1989 y que la INTERVENCIÓN de Pronaced tendría créditos por ello (Fas II, pp. 29). Llegan a esta conclusión tras comparar el total de muertes por diarrea en menores de 5 años ocurridas en los meses de enero a marzo de 1989 con las muertes que se hubieran esperado ese mismo año de haberse mantenido las condiciones de 1986. La información sobre mortalidad fue tomada en los registros civiles de cuatro departamentos del país (Piura, Ica, Loreto y Lima), siguiendo una metodología similar a la desarrollada, antes por Gutiérrez W.(23), (Fas 11, pp.19-24). Si consideramos la conclusión a la que llegan los EVALUADORES, puede inferirse que la pregunta que intentaron responder fue: ¿Disminuyó la mortalidad por diarrea en el país por la INTERVENCIÓN de Pronaced? Desafortunadamente, los métodos que emplearon únicamente los facultaba a responder si la mortalidad por diarrea estaba disminuyendo, pero en el caso de que la respuesta fuese positiva, nos les permitía conocer hasta que punto la INTERVENCIÓN jugaba un rol en dicha reducción. Para probar el efecto que la INTERVENCIÓN pudiese tener sobre la mortalidad se requeriría cuanto menos demostrar dos cosas: (i) Que allí donde no se produjo la INTERVENCIÓN, la mortalidad por diarrea fue mayor, lo que implica que el estudio, tenga una población control (sin INTERVENCIÓN). La importancia de esto radica en que la mortalidad infantil y de menores de 5 años viene disminuyendo desde mucho antes de la INTERVENCIÓN(24), y con ella, la mortalidad por diarrea(25), por causas distintas a las acciones de salud. (ii) Que durante la campaña se logró modificar ciertos factores que actúan como intermediarios entre las intervenciones especificas y el resultado sobre la mortalidad (Ver Gráfica 1) e. g. el uso doméstico de la TRO o su práctica eficaz en los servicios de salud, por mencionar sólo dos. Sólo después de demostrar la ocurrencia de estos hechos podríamos valorar el efecto que la INTERVENCIÓN tuvo sobre la mortalidad.
En Salud Pública las acciones propias de una intervención pueden alcanzar el impacto esperado en la medida en que logren modificar determinados Factores Intermedios. Esto puede esquematizarse como sigue:
En el caso de la INTERVENCIÓN, hemos generado un modelo que resume las tres principales acciones de la intervención (Difusión, Capacitación y creación de UROs), y los Factores Intermedios que permitirían alcanzar el objetivo de reducción de mortalidad (Impacto en Salud). Ver Figura 1.
Revisemos con detalle cuál fue el ejercicio metodológico de los EVALUADORES. Comencemos por decir que el diseño de la EVALUACIÓN no fue experimental. Se trata simplemente de un estudio descriptivo, ya que no se consideró ninguna población control. Los pasos que siguió su razonamiento fueron (Fas II, pp. 21-27): Primero. En los registros civiles de tres departamentos del país encontraron que en el verano de 1989 se produjeron 142 muertes por diarrea en menores de 1 año (muertes, observadas). Segundo. Estimaron las muertes que se hubieran producido en ese período, de haberse mantenido las condiciones del año 1986 (muertes esperadas). Para esto aplicaron un 3% de crecimiento poblacional al número de muertes hallados por el estudio de Gutiérrez. Esto es, 153 muertes en 1986 que se incrementarían, aplicando el porcentaje indicado, a 167 (Ver Tabla 2).
Tercero. Compararon las 142 muertes, observadas con las 167 esperadas, concluyendo que hubo una reducción del 15% en la mortalidad especifica por diarrea. Cuarto. Aplicando ese 15% a las Tasas de Mortalidad Infantil nacionales del Ministerio de Salud, concluyen: que la mortalidad especifica por diarrea se redujo de 19,5 a 16,6 por 1000 lo que representaría 2,176 muertes de menores de un año evitadas en todo, el país. El primer paso puede objetarse seriamente por el enorme subregistro de muertes hallado en los registros civiles y a las imprecisas clasíficaciones de la causa de muerte en los mismos. Esto convierte al método en inadecuado para estimar mortalidad infantil. Por ello en la actualidad existen otras alternativas metodológicas que permiten evitar esos problemas, con el desarrollo de encuestas poblacionales probabilísticas como el Método de Brass Indirecto o la Técnica del Nacimiento Previo(9). El paso, siguiente -cálculo de muertes esperadas- fue hecho aplicando un 3% de crecimiento poblacional, cuando debió aplicarse un 2,5% de decrecimiento de la mortalidad(3). Si hacemos esto último, encontraremos, que las muertes esperadas no serian 167, sino 141 (Ver Tabla 2). De esta forma, no se habría producido el 15% de reducción de mortalidad y los pasos tercero y cuarto se invalidan automáticamente. Pero aún así la conclusión final tampoco es válida, puesto que no es lícito extrapolar datos procedentes de una población no representativa del país, y recolectados en un período breve a todo el país y con tasas anualizadas. En conclusión, las especulaciones de que las condiciones de 1986 se han mantenido, de que la mortalidad no disminuyó sino que aumentó al mismo ritmo del crecimiento poblacional, de que la INTERVENCIÓN mantendría sus estándares a lo largo de todo el año, y de que todo el país tuvo un comportamiento similar a los lugares de donde se recogió datos; llevaron a los EVALUADORES a la conclusión (?) que la INTERVENCIÓN había evitado 6,387 muertes.
Esto tiene que ver con el segundo (ii) aspecto comentado líneas arriba, en relación a la comprobación del efecto de la INTERVENCIÓN (Figura 1). Es decir, demostrar que ocurrió la modificación de ciertos factores críticos al programa, lo que refuerza la verosimilitud de los cambios en mortalidad. El más simple criterio para establecer esto es determinar cuáles son esos factores críticos intermedios, precisar sus valores preINTERVENCIÓN y estimar el incremento de los mismos postINTERVENCIÓN, a un nivel que sugiera factible una reducción de la mortalidad como la hipotetizada. En lugar de ésto, los EVALUADORES se limitaron a registrar los valores postINTERVENCIÓN, sin compararlos con sus valores previos. Esto, sin duda, resta fuerza a sus conclusiones. En la Tabla 3 presentamos de manera resumida una comparación de los valores preINTERVENCIÓN, los objetivos (hipótesis) de la INTERVENCIÓN y los resultados registrados al final de la misma.
Como puede apreciarse, existió de parte de los EVALUADORES poco cuidado, en estimar los cambios esperables en estos factores intermedios; que si son, por otra parte, la mejor medida de éxito de la INTERVENCIÓN. Dos ejes importantes de aquella, la campaña de difusión y los URO-C, muestran pobres resultados. Por otro lado, el resto de Factores Intermedios críticos no recibieron atención por parte de los EVALUADORES, no existiendo reportes al respecto. Entonces, podemos concluir. que no existen bases sólidas que demuestren que la INTERVENCIÓN tuvo efecto sobre la mortalidad. A nuestro juicio, la medición de estos Factores Intermedios constituye un medio sensible para evaluar los progresos del programa, y al mismo tiempo proporciona, información que retroalimenta su diseño y operatividad. Por otro lado, la medición de la mortalidad resulta compleja porque se trata de una variable afectada por diversos factores, siendo difícil poder discriminar con precisión el aporte de una intervención especifica. Los esfuerzos por reducir la mortalidad en el país serían más efectivos en la medida de lograr concertar una serie de medidas de salud y desarrollo, cuyos efectos son esperables en el mediano y largo plazo. Hoy en día, son cada vez mayores las evidencias que intervenciones aisladas sobre un componente de la mortalidad no rinden efectivos ni rápidos resultados(26) (Ewbank, 1984; Newell, 1988). El Informe 1991 sobre el Estado Mundial de la Infancia de UNICEF(28) luego de listar 22 metas específicas para reducir la mortalidad en el año 2,000 -una de las cuáles es el control de la diarrea-, sostiene: "Si se pudiera progresar en el logro de estas metas, el efecto neto en la sobrevivencia infantil seria mucho mayor que en la suma de las partes. Muchas de las amenazas a la salud infantil actúan sinérgicamente, empujando al niño a una espiral de malnutrición e infección. Es este síndrome, más que cualquier evento específico, el que subyace a la muerte de millones de niños cada año..."
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