INTRODUCCIÓN

La Tuberculosis (TB) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en países en vías de desarrollo. Se ha reconocido que los estados de inmunosupresión como los que ocurren en la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana o el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) están relacionados con su presentación, sobre todo por el compromiso de la inmunidad mediada por células. 1,2

La tasa de morbilidad y la tasa de incidencia de TB en el Perú para el año 2000 

fueron de 155.6 x 100,000 habitantes y 133.6 x 100,000 habitantes respectivamente. 29

El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune con una gran variedad de manifestaciones, en la cual la regulación alterada del sistema inmunitario es una característica central de su patogenia. Las infecciones en el LES incluyen una variedad de formas clínicas, considerándose aquellas relacionadas con el compromiso de los diferentes componentes de la respuesta inmunitaria, particularmente en los procesos de las células T. 3,28

La prevalencia exacta de TB en pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas es desconocida pero oscila entre el 1 % y 5%. A pesar de que la mortalidad atribuida a TB en pacientes con enfermedades reumáticas, es desconocida, en pacientes con TB miliar y LES la mortalidad estimada se encuentra entre el 40% y 100% de casos.3

Desde 1986, la Asociación Americana de enfermedades torácicas (ATS) ha recomendado el uso de la profilaxis con lsoniazida (INH) en pacientes con una reacción positiva al PPD quienes estuvieran recibiendo más de 15 mg de Precinisona por largos períodos de tiempo, con la salvedad de que los corticoesteroides y otras terapias inmunosupresoras podrían modificar la respuesta a la intradermoreacción del PPD. 3,18,22

MÉTODOS

Se evaluaron a 379 pacientes con LES atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) - ESSALUD:

Consultorio Externo y Hospitalización, entre Enero de 1990 y Julio del 2002.

Todos los pacientes reunieron 4 o más criterios propuestos para el diagnóstico de LES por el Colegio Americano de Reumatología.

El diagnóstico de TB fue hecho en base a los siguientes hallazgos: a)baciloscopía positiva, b)cultivo positivo y/o c)presencia de granuloma caseoso BK (+) en biopsias. En 1 caso de TB pulmonar el diagnóstico se hizo por sospecha clínica/radiológica

La actividad de la enfermedad lúpica fue evaluada en base a los criterios del SLEDAI.

RESULTADOS

En 14 (3.69%) de ellos se encontró la asociación LESTB. Todas fueron mujeres. La edad promedio fue 37.7 años (DS 8.8).

El tiempo de LES fue en promedio 6.67 años (DS 5.74) Dichos pacientes usaron una dosis acumulada de corticoides de 23.8 gramos. Concomitantemente, el 28.6% usó ciclofosfamida y un porcentaje similar usó azatioprina.

Al diagnóstico de TB la dosis promedio de corticoides usada fue 18.3 mg, siendo el score de actividad (SLEDA1) de 9.78 puntos. Cuatro pacientes recibieron profilaxis con lsoniazida, la cual fue iniciada 11.5 meses antes del diagnóstico de TB. Tabla 1

El 50% de la cohorte presentó formas de TB pulmonar y el resto formas extrapulmonares. En este grupo se encontraron 2 casos de la forma articular, y 1 caso de las formas endobronquial, ganglionar, meníngea y genitourinaria.

Todos los pacientes recibieron tratamiento para TB con 4 drogas. El seguimiento fue posible en 7 casos (58.3%). En ellos, el tiempo medio de tratamiento fue 6.86 meses (DS 1.35). De éstos casos 6 fueron curados y 1 es tratado por TB multiresistente. Tabla 2.

DISCUSIÓN

Los pacientes con LES son más susceptibles para desarrollar TB por su inmunidad deprimida causada por la misma enfermedad o su tratamiento. A pesar de ello, los reportes sobre esta asociación son escasos a nivel mundial.

De los 379 pacientes atendidos en el Servicio de Reumatología del HNGAI con el diagnóstico de LES, 14 de ellos tuvieron TB (3.69%). Esta prevalencia es similar a las encontradas por Berrocal y Calvo en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los períodos 1985-1994 (4.4%) y 1969-1984 (5%). 30

Si consideramos las tasas actuales de incidencia de TB en el Perú, podremos observar que los pacientes con LES tienen un riesgo elevado de presentar esta infección con respecto a la población general.

Varios factores de riesgo han sido descritos como el uso de corticoides y otros agentes inmunosupresores. En nuestros pacientes la dosis acumulada de corticoides fue de 23.8 gramos. Kim, You y colaboradores en un estudio de población con enfermedades reumatológicas tratadas con esteroides, encontraron algunos factores relacionados con la aparición de TB como dosis acumuladas mayores de corticoides, y la historia del uso de corticoides en pulsos. No encontraron relación con la TB el antecedente epidemiológico de TB, la dosis de inicio de corticoides, el uso de prednisona en un mes mayor a 30 mg y el uso de citotóxicos. 1

Al diagnóstico de TB, 9/14 casos se encontraron con LES activo reportados por los valores del score SLEDAI mayores a 6 puntos.

En nuestros pacientes se encontró un 50% de TB extrapulmonar, porcentaje mayor al reportado en la población general. Estos datos están en relación con los reportados por Shiu-Man Wong y colaboradores en una población china con LES y TB donde se encontró que en el 66.6% de los casos la presentación de la TB fue extrapulmonar. 4 Sin embargo, el estudio realizado por Victoria Navarra y Edwin Arroyo, en pacientes filipinos mostró que el 73.68% de pacientes con LES evaluados tuvieron formas pleuropulmonares. 2 Estos datos en pacientes filipinos estarían más de acuerdo con los reportados por Berrocal y Calvo, quien encontró solamente un 25% de formas extrapulmonares. 30

Sólo 4 pacientes de nuestra serie recibieron profilaxis con Isoniazida. Hernández Cruz y Ponce de León Rosales mostraron que el uso de Isoniazida en dosis de profilaxis completa ( 5mg/Kg 6 dosis máxima de 300 mg durante 6 a 12 meses ), logró disminuir entre 70% y 97% los casos de TB en pacientes con enfermedades reumáticas tratadas con esteroides. 3 Gaitonde, Patham, en la India encontraron que la profilaxis con Isoniazida provocó un descenso de 82% de los casos de TB, y en aquellos que recibieron ésta terapia, la enfermedad tuberculosa se presentó 26.4 meses después de finalizada. El punto en discusión está referido a la toxicidad por Isoniazida, presentada en 2 casos de su serie. 16

De los 7 pacientes en los que fue posible el seguimiento, la curación se produjo en 6 de ellos y 1 paciente se encuentra en tratamiento por TB multidrogoresistente. No se reportaron pacientes fallecidos a pesar de que en la mayoría de series estudiadas la mortalidad en pacientes con LES-TB osciló entre el 10 y 12%, siendo mayor en los casos de LES y TB miliar en donde se incrementa hasta el 40 a 100% de los enfermos.

Nuestros datos nos enseñan a considerar la posibilidad de Tuberculosis en el espectro de las infecciones de los pacientes con LES, sobre todo en aquellos casos en que existe actividad de la enfermedad lúpica, uso de dosis elevadas de corticoides e inmunosupresores, antecedentes clínico-epidemiológicos de TB y/o ausencia de profilaxis con Isoniazida.

1. Servicio de Medicina 3, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD
2. Servicio de Reumatología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD
3. Servicio de Neumología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - ESSALUD

Tabla de contenido