Este estudio cuantifica el impacto de las neumonías intra-hospitalarias en el servicio de medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH): exceso de días de hospitalización y costos, mediante un estudio de cohorte y evalúa como indicadores de costo lo siguiente: requerimiento de UCI, estancia hospitalaria en UCI total de días de hospitalización, uso de antimicrobianos (dosis totales), número de cultivos, radiografías de tórax, AGAs, número de intervenciones y consumo de oxígeno.

La incidencia de la NIH reportada en este estudio es de 44.52% del grupo expuesto a algún factor de riesgo (tubo endotraqueal, ventilación mecánica y/o traqueostomia), la cual es mayor a la reportada por el sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intra-hospitalarias de HNCH (24) que encontró una incidencia de 20.25% en estos pacientes. A nivel internacional, la literatura reporta una incidencia de neumonía asociada a ventilador (NAV) en porcentajes que van de 3.4 a 21.9% (35). Esto puede ser explicado en parte por que el HNCH al ser un hospital de referencia en el Cono Norte de Lima admite casos que previamente se encontraron expuestos a alguno de los factores de riesgo mencionados y desarrollaron NIH previamente o desde el ingreso; por otra parte se debe considerar que al ser un hospital docente algunos de los procedimientos son realizados por personal en entrenamiento lo cual incrementa el riesgo de adquirir alguna infección, en este caso NIH. La confirmación diagnóstica con cultivo de aspirado bronquial se pudo realizar en 11 pacientes, encontrándose como el germen más frecuentemente aislado a la P. aeruginosa (64%) resultado que coincide con lo reportado por la literatura, inclusive catalogándola como un organismo con algo riesgo de desarrollar resistencia a múltiples antibióticos. (30, 35). Por otra parte, al haberse llevado a cabo este estudio en un hospital nacional permite generalizar nuestros hallazgos a otros hospitales que presenten similares características.

Algunos estudios previos han usado la estancia hospitalaria en UCI y el exceso de esta como un indicador de Morbilidad atribuida a la NIH; estimando un rango de exceso de estancia en UCI atribuible de 4.3 a 8 días, encontrando que esta es mayor en los pacientes con patología médica (25,35). En cuanto a la estancia hospitalaria total existen trabajos que utilizan el exceso atribuible a la NIH también como indicador de morbilidad atribuida (30,31) y otros que la incluyen como indicador de costo para esta entidad (32) y otras entidades como IHO (18) y SRC (19). En nuestro estudio encontramos que la NIH es responsable de un exceso de estancia en UCI con una mediana de 6 días y para la estadía hospitalaria total una mediana de 23 días por paciente infectado, siendo estadística mente significativas estas diferencias; estando asociada la NIH con el doble de días que los pacientes sin NIH.

El uso de costos directos (o marginales) de hospitalización se han propuesto como el mejor método para estimar los coitos de las infecciones nosocomiales al compararlo con el uso de los costos totales o cargos de los pacientes (17). Para el caso nuestro al trabajo se decidió incluir como indicadores los costos por intervenciones, cultivos, AGAs, radiografías, consumo de oxígeno, antibióticos y por estancia hospitalaria en el servicio de medicina y en UCI, por tratarse de los servicios más usados por los pacientes con esta patología. Sin embargo, estos costos extra atribuidos a la NIH están subestimados pues no se incluyen el tratamiento al alta, las interconsultas requeridas, etc.; así como los costos asociados al impacto financiero y personal que produce esta infección en los pacientes. A pesar de estas limitaciones, los datos concernientes a los costos directos provee un estimado del gasto de recursos incurridos por el hospital como resultado de las NIH y que podrían ser evitados.

Nuestro estudio provee un análisis crudo de los costos extra atribuibles a esta infección en el HNCH. Los costos extra totales por paciente infectado con NIH fueron mayores a S/. 8,184.13 ($ 2,338.32), siendo este valor estadística mente significativo. El exceso total de costos atribuibles a la NIH en nuestra muestra fue de S/. 163,682.60 ($ 46,766.40), que al tratar de extrapolarlo al total de casos de NIH que se presentaron en el período estudiado se podría decir que correspondería a más de 3 veces este valor lo cual ascendería a más de S/. 491,047.80 ($ 140,299.37). Puesto que los pacientes no susceptibles de pareo presentaban una estancia hospitalaria mayor y un número de radiografías significativamente mayor, intuimos que los costos extras serían mucho más elevados que los calculados; conllevando a un gasto importante de los recursos hospitalarios que podrían ser disminuidos con el fortalecimiento del Programa de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intra-hospitalarias.

En el análisis multivariado se encontró que gran parte de los costos atribuibles a la NIH se deben al exceso de uso de antibióticos (B=0.755), los cuales finalmente son mucho menores que los reportados por la literatura donde estiman rangos de $ 8,000 a 18,000 (32,33), probablemente explicados por el uso de antibióticos mucho más costosos por el surgimiento en estas poblaciones de cepas con una resistencia antibiótica amplia a diferencia de lo que sucede en nuestra población en la cual aún no llegamos a estas dimensiones de resistencia antibiótica. En segundo lugar se encontró la influencia por consumo de oxígeno (B=0.273), seguida de los días de hospitalización (B=0.117), posteriormente la estancia hospitalaria en UCI (B=0.07) y finalmente las intervenciones (B=0.024).

Una limitación importante del estudio es la ausencia de un score de severidad de enfermedad como criterio de pareamiento, factor confusor que no pudo ser eliminado por la ausencia de datos suficientes en las historias clínicas revisadas; siendo recomendado por la literatura su uso (sobretodo el score APACHE 11) para un mejor análisis y evitar sesgos, siendo indispensable en lo concerniente a sobrevida y mortalidad, (19,30,34,35) Sin embargo a pesar de esto los resultados obtenidos en este estudio son validos para una realidad como la nuestra en la cual tenemos unas grandes restricciones en cuanto a exámenes auxiliares necesarios para su cálculo por la crisis económicas de nuestra población; además al no existir estudios previos que permitan su evaluación nos proporciona una primera aproximación al problema.

El último costo humano de infección es la muerte, (18) siendo difícil determinar su asociación, puesto que requiere un pareamiento mucho mas estricto, por lo cual no fue incluido en el presente estudio.

El exceso de estancia hospitalaria y los costos directos atribuibles a la NIH cuantifican el impacto económico de estas infecciones. Sin embargo, estos indicadores no cuantifican totalmente los costos humanos de la NIH (18).

Una apreciación de estos costos agregados tal vez motive a llevar a cabo programas específicos diseñados a la prevención de la MH. Es así, que los hospitales nacionales, como el nuestro, que tienen porcentajes tan elevados de NIH pueden beneficiarse de programas que los reduzcan.

Si tomamos en cuenta que los costos en los hospitales nacionales están subvencionados por la administración estatal, se estarían subestimando de forma importante los costos reales. Por otra parte, al tratar de extrapolar nuestros indicadores tomando en cuenta los costos considerados en instituciones como la seguridad social (ESSALUD) y clínicas privadas; en los cuales los gastos son cubiertos íntegramente por los pacientes, y donde existe una mayor disponibilidad de exámenes auxiliares específicos, antibióticos de amplio espectro y procedimientos especializados, se incurriría en costos mucho más elevados y que reflejarían mucho mejor el impacto económico real de esta entidad, posiblemente llegando a ser muy similares a los reportados por la literatura internacional. Para darnos una ligera idea de lo que sucedería en una institución privada (tarifas según el tarifario SEGUS -actualizado al 8 de agosto del 2000), considerando solo algunos de los indicadores de costo evaluados (estancia hospitalaria en sala de medicina, UCI, cultivos, AGAs y radiografías), encontramos un exceso total de S/. 10,613.11 [3,364.30 -28,655.20] ($ 3,032.32) por paciente y S/. 332,663.20 ($ 95,046.63) para la muestra correspondiendo a 1.2 - 2 veces el valor obtenido en el hospital; lo cual nos indica que la subestimación de los costos sería mucho mayor.

La tendencia de selección constituye otra limitación potencial de los estudios que utilizan pares si muchos de los casos no susceptibles de pareo son excluidos del análisis, como en nuestro caso. Siendo de esta forma el mayor problema metodológico (35). Los 20 pacientes no pareados en nuestro estudio tuvieron una estancia hospitalaria y número de radiografías mayores que los pacientes infectados susceptibles de pareo, por consiguiente presentan mayores costos atribuibles a esta entidad. Entonces, si su exclusión tiene un efecto en la cuantificación de nuestros resultados, llevándonos a subestimar el exceso de estancia hospitalaria y costos atribuibles a la MH.

En resumen, nuestro estudio demuestra que la NIH causa una exceso de estancia hospitalaria total y en UCI, un exceso de uso de antibióticos, intervenciones, consumo de oxígeno y exámenes auxiliares, siendo esta última no significativa. Es decir, demuestra el enorme costo, humano y financiero, asociado a la NIH y los beneficios para los pacientes y el potencial económico para hospital si programas efectivos de prevención son instituidos y mantenidos adecuadamente.