La prevalencia de asma en el mundo esta incrementándose, el 10 % de la gente informa de haber sufrido de un ataque de asma. En nuestro medio la prevalencia en la población infantil es de 20 a 25 % y en adultos es del 5% (1,3).

Son diversas las definiciones acerca del asma, los Institutos de Salud de los estados Unidos (NAEPP), lo definen como "una condición inflamatoria crónica de la vía área en la cual muchas células y elementos celulares juegan un rol, en un individuos genéticamente predispuesto esta inflamación causa episodios 

recurrentes de sibilantes, acortamiento de la respiración, rigidez del tórax y tos principalmente en las noches o en las primeras horas de la mañana. 

Estos episodios son asociados con una obstrucción diseminada pero variable de la vía aérea que puede revertir espontáneamente o con el tratamiento" (2-5).

La clasificación del asma puede variar según la institución (GINA ó NAEPP), en ambos casos se usa la frecuencia de los síntomas clínicos y una medida objetiva de la función pulmonar. La enfermedad se clasifica al inicio de la enfermedad y sin haber recibido previamente terapia, con un tratamiento eficaz pese al alivio de los síntomas no se modifica la categoría de severidad (2,3).

Clasificación del grado de severidad del asma (GINA, NAEPP)

Una visión diferente es usada por la Sociedad británica del tórax (BTS), la cual emplea una clasificación funcional basada en la cantidad de terapia necesaria para mantener controlado los síntomas del paciente (5).

Ambas formas de clasificación son complementarias y no son excluyentes, debemos tener en cuenta que no existe una validación clínica de alguna de estas clasificaciones. Sin embargo, los estudios realizados encuentran una clara correlación con la presencia de marcadores inflamatorios (7,8).

La mayoría de pacientes con asma pertenecen a la categoría de asma leve (80% o más), en un 5% de todos los casos son refractarios al tratamiento (6).

En general el asma leve es de buen pronóstico y la progresión hacia una enfermedad severa es más bien rara. Los casos con asma de difícil tratamiento tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

¿Se justifica la terapia del asma leve?

Los estudios de seguimiento de la función pulmonar, demostraron la presencia en pacientes con asma bronquial de una declinación mayor en la función pulmonar, la cual se acentúa cuando el individuo es fumador. Está demostrado que el paciente con asma no percibe de manera adecuada la limitación funcional y algunos estudios muestran que los pacientes con asma leve pueden presentar un significativo número de crisis asmáticas severas y aún muertes por asma (26).

El tratamiento mejora los parámetros de función pulmonar (VEF1 ó PEF), en niños y en adultos es beneficioso el inicio temprano de corticoide inhalado. Adicionalmente se observa una disminución de las hospitalizaciones, crisis asmáticas severas, uso de corticoide oral y la medicación concomitante. El control del paciente debe lograrse con el mínimo de medicación para disminuir efectos colaterales y el costo (18,17).

Estas múltiples evidencias abogan acerca de los beneficios de la terapia controladora en el asma, los corticoides inhalados son de elección en el asma crónica, es el controlador más usado y estudiado para el control de los síntomas persistentes. Los datos existentes acerca de los inhibidores de receptores de los Leukotrienos son insuficientes para pronunciarse de manera categórica en su uso como primera elección.

¿ES IMPORTANTE LA EDUCACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE?

El tratamiento involucra medidas no farmacológicas, la educación del paciente es importante para alcanzar el control del paciente. El paciente debe conocer la fisiopatología del asma y se le debe explicar la presencia de factores "gatillo", identificarlos y evitarlos. Los alergenos desencadenan asma (moho, pelo de animales, polen y principalmente el polvo casero con su gran contenido de ácaros), deben tomarse medidas ambientales para eliminar su presencia y en caso no sea posible ser evitados. En el control del ambiente domiciliario se recomienda lavar la ropa de cama con frecuencia, preferible con agua caliente (> 55ºC), colocar cubiertas impermeables sobre el colchón y almohadas (plástico o dacrón), reducir la exposición al polvo (evitar en el dormitorio peluches, alfombras, libros y ropa), evitar mantener en el interior de las casas a mascotas (perros, gatos y aves) y si es posible no tenerlas (16).

Algunos medicamentos deben ser evitados AINES (aspirina y derivados), inhibidores de la convertidora de angiotensina y beta bloqueadores (2-5).

La contaminación ambiental y el tabaco son factores que desencadenan ataques agudos, está demostrado que el tabaquismo (aún el pasivo) disminuye la respuesta anti inflamatoria de los corticoides inhalados (2-5).

El diagnóstico de asma debe basarse siempre en una espirometría con y sin broncod flatador, debe repetirse al sexto mes si la prueba inicial es anormal o cuando sea necesario en caso de incremento de los síntomas. La flujometría da información objetiva, valiosa, útil para clasificar y realizar el seguimiento al paciente pero no debe ser usada para el diagnóstico de la condición y su uso no reemplaza a la espirometría (2-5).

El cuadro de obstrucción bronquial disminuye el porcentaje de la relación volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) y capacidad vital(CV) por debajo de lo predicho por la ecuación de predicción usada; en caso no tener estos valores de referencia considerar el 70% como límite normal para la calificación de severidad debe usarse el valor absoluto del VEF1. La disminución en la CV se produce en casos severos. La obstrucción es reversible cuando al usar un broncodilatador se observa un incremento del 13% o más en el valor absoluto del VEF1 o de la CV basal (el incremento en valor absoluto menor a 200ml en el VEF1 no es significativo) (2-5).

ASMA LEVE INTERMITENTE

La terapia de elección en el asma leve intermitente es el uso de beta adrenérgico de inicio rápido y corta acción a demanda, la vía inhalada ha demostrado ser la más segura y rápida. El uso de beta adrenérgicos de larga acción no se recomiendan por la posibilidad de enmascarar la inflamación y retardar el inicio de una terapia controladora en el paciente.

¿Es pertinente usar los beta adrenérgicos de manera regular?

La asociación (no necesariamente causa¡), entre el uso de beta adrenérgicos y la mortalidad ha sido encontrada, la relación no es causal pues el sobre uso de medicación puede indicar un asma severo no controlado (12).

Es conocido el hecho de que los pacientes que usan de manera regular los beta adrenérgicos presentan más hiperreactividad bronquial y esta disminuida la capacidad protectora frente a una crisis de asma. Los beta adrenérgicos desarrollan tolerancia (menor respuesta con el uso continuo), requiriendo usar más medicación en el paciente (11, 12).

Los estudios clínicos son escasos y tienen el sesgo de tener una significativa pérdida del tamaño muestral elegido (33%). La información proviene de estudios clínicos que comparan el uso regular de beta adrenérgico comparado con un uso a demanda en pacientes que están usando medicación controladora, la principal diferencia es un mayor uso de medicación aliviadora con el uso regular (9.3 vs 1.6 inhalaciones/día); un mayor número de pacientes tuvo mejor control (40 vs 17 de 64 pacientes comparados), con el uso a demanda; funcionalmente se observó un incremento del PEF vespertino (10.3 l/minuto 6.7 a 14), con un lógico aumento en la variabilidad (3.3 rango de 2.5 a 4.1 %), en los pacientes que usan de manera regular la medicación. Basado en estos hechos es recomendable usar el beta adrenérgico a demanda (12,16).

Medición anti-asmática (broncodilatadores)

ASMA LEVE PERSISTENTE

En la definición del asma leve se da por sentado que tienen una función pulmonar normal o casi normal, por lo cual los beneficios que debe esperarse deben ser como mínimo reducción de la frecuencia ó severidad de los síntomas, disminución de la reactividad a los alergenos, infecciones ó ejercicio y una disminución de la caída de la función pulmonar (13,14).

¿Es conveniente iniciar la terapia controladora de la inflamación en el asma leve?

El consenso actual es que debe iniciarse la terapia controladora precozmente en el asma leve persistente (18). El estudio realizado por Haahtela en adultos demuestra que el uso de corticoides inhalados (CI) en altas dosis (Budesonida 1200 ug/clía) es superior a la terapia con placebo. Los pacientes que reciben Cl tienen mejor función pulmonar demostrada por mejora del VEF1 y un mejor control de los síntomas. Al finalizar los dos años de seguimiento a los pacientes que recibieron Cl a alta dosis, reciben de manera aleatoria corticoide inhalado a baja dosis (Budesonida 400 ug/día BD) 6 placebo (PL), el 76% de los individuos con baja dosis permanecen bien, 67% vuelven a ser sintomáticos al dejar de usar el Cl. En cambio los pacientes recibieron placebo se les administró Cl a dosis alta demostrándose beneficios en la funcionalidad y disminución de síntomas; sin llegar a alcanzar un nivel de mejora como la de los pacientes que usaron desde el inicio esteroides. Similares resultados se han encontrado en estudios de la población infantil. Las lecciones de estos estudios es que las bajas dosis son suficientes en la mayoría de casos con asma y que el retraso en iniciar la terapia expone al paciente a cambios en la remodelación pulmonar que no pueden ser luego revertidos con la terapia (18). El estudio CAMP (Childhood Asthrna Management Program) comparo baja dosis de budesonida, nedocromil y placebo. Los mejores resultados en cuanto a control de síntomas y exacerbaciones agudas se obtienen con el uso de budesonida en baja dosis. Se encuentra diferencias en la funcionalidad con respecto al placebo en el primer año, pero estas diferencias no se mantienen al cuarto año de estudio, El efecto sobre el crecimiento es transitorio (27).

Corticoide inhalado, Cromona o antileulkotrieno: ¿Cuál elegir?

El uso de corticoide inhalado a baja dosis (250-500 ug de beclometasona dipropionato o su equivalente), mejoran significativamente los síntomas y la función pulmonar. En adultos los efectos adversos no son importantes, un estudio ha demostrado la existencia de un riesgo relativo incrementado para desarrollar catarata subcapsular posterior (RR 1.5, 1.2 a 1.9) o nuclear (1.9, 1.3 a 2.8), este hallazgo deberá confirmarse y buscarse factores de confusión. El efecto sobre el crecimiento ha sido evaluado por diversos estudios, el estudio CAMP muestra los beneficios de la terapia y al mismo tiempo demuestra la transitoriedad de la disminución del crecimiento (principalmente en el primer año) (13-15,17,27).

Los estudios de Pedersen demuestran un adecuado crecimiento de los niños al llegara la adolescencia. Otros estudios demuestran que hay una disminución de la talla final del individuo entre 1 a 2 cm, en todo caso debe de contrastarse con la mejora en la calidad de vida y en la capacidad funcional que se da al niño (28).

El uso de un antagonista del receptor de los leukotrienos, cuando es comparado con el placebo demuestra mejoría en la capacidad funcional del paciente (VEFl Y PEF), menor número de despertares, menor uso de beta adrenérgicos, mejoría en los síntomas diurnos y nocturnos, sin embargo cuando son comparados con los corticoides inhalados, estos son superiores en mejorar la calidad de vida, función pulmonar y control de síntomas, el cumplimiento de la terapia es mejor con la medicación oral y hay una gran variabilidad en la respuesta entre los pacientes, sugiriendo la necesidad de seleccionar el paciente a ser tratado (por ejemplo el paciente con historia de sensibilidad a la aspirina). Estos hallazgos obligan a esperar nuevos estudios para poder recomendar los ARL como una primera elección en los pacientes con asma leve (20-22,25).
El uso de nedocromil ha demostrado que mejora la capacidad funcional del niño sin tener efecto sobre el crecimiento del niño, sin embargo el número de exacerbaciones y el control de síntomas es superior cuando se usa corticoide inhalado (27).

Medicación antiasmática: Esteroides inhalados

* Profesor de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia; Neumólogo, Hospital Nacional Cayetano Heredia