Estudio descriptivo de corte transversal en el que se evaluó a 133 pacientes atendidos entre junio y agosto del año 2002 en la Clínica San Borja.

Se revisaron las Pruebas Funcionales Respiratorias y se excluyó las que presentaban características restrictivas; el resto de test se seleccionaron por patología obstructiva (asma o EPOC) o con alteración ventilatoria mixta (tablas de severidad de disfunción pulmonar -ATS). Se tomó en cuenta los test con aparente normalidad.

Se clasificó los datos por grupo etáreo y sexo, y se consignó la información de atrapamiento e hiperinflación en fichas de recolección de datos de cada paciente.

Se ejecutaron los test usando un pletismógrafo de volumen constante, marca "JAEGER", modelo MASTER SCREEN BODY y MS-PFT. los programas empleados fueron de body pletismografía (en adultos stand.USA-ITS, y en niños <18 años NIÑOS-ATS), espirometría, curva flujo-volumen y dilución de He; los datos de edad y medidas antropométricas fueron precisados.

En algunos pacientes se contó con la posibilidad de evaluarlos mediante dos métodos, la técnica de Dilución de He y la técnica Pletismográfica, todos con técnica Standard, usando la maniobra del panting con una previa respiración lenta (método de Dubois et.) según recomendaciones de American Thoracic Society (ATS).

Se descartaron Test que no cumplieron criterios de aceptabilidad y reproducibilidad (según ATS-1194-ERS 1993).

Se estudió a 133 pacientes, de los cuales 47 (35.3 %) no tenían características de atrapamiento de aire ni hiperinflación pulmonar, y 86 (64.6 %) tenían algún tipo de alteración ventilatoria relacionada a atrapamiento de aire o hiperinflación pulmonar.

De éstos 86 pacientes, 34 fueron hombres y 52 mujeres, las edades estuvieron entre 6 a 88 años, con edad promedio de 47 años.

Al distribuir por grupos etáreos y patología obstructiva o mixta, se encontró que a partir de los 46 años en adelante se incrementó el % de casos de atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar.

Dentro de la clasificación de patologías se encontró que 41.8 % de los pacientes evaluados tenía alteración ventilatoria compatible con asma bronquial, el 18.6 % presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar), el 31.3 % presentaba alteración ventilatoria mixta y el 8.1 % presentaba alteración ventilatoria relacionada a injuria por inhalación de humos.

Por grupos de edades se encontró en los menores de 15 años solamente alteración ventilatoria obstructiva tipo asmática, con atrapamiento de aire en 5.8 %; de 16 a 30 años se encontró atrapamiento de aire en 6.9 % de ellos e hiperinflación 2.3%.

En el grupo comprendido entre 31-45 años encontramos 4.6 % con atrapamiento de aire y diagnóstico de asma y un porcentaje igual con hiperinflación pulmonar.

En personas de 46 a 60 años tuvimos 4.6 % con asma bronquial y atrapamiento de aire, 3.48 % con atrapamiento de aire en relación a EPOC y 2.3 % con atrapamiento y patrón ventilatorio mixto.

En el grupo de 60 años a más encontramos 10.4 % con atrapamiento de aire en relación a asma y el 2.3 % con hiperinflación pulmonar por la misma patología; 10.4 % con atrapamiento de aire en relación a EPOC y 4.65 % con hiperinflación pulmonar. En relación a patrón ventilatorio mixto se encontró que 29 % presentaban en el mismo grupo mencionado atrapamiento de aire.

Sólo 1.2 % de los casos presentó características de hiperinflación y atrapamiento de aire en relación a asma severa y 2.3 % en relación al diagnóstico de EPOC.

En relación al sexo tuvimos 39 % pacientes de sexo masculino y 60.5 % de sexo femenino. De este grupo masculino tenemos 33.7 % con atrapamiento de aire 6.3 % con hiperinflación pulmonar; en el grupo femenino 52 % de mujeres con atrapamiento de aire y 8.86 % con hiperinflación pulmonar.

En relación a patrón ventilatorio tenemos del total de asmáticos evaluados 32.5 % presentaba atrapamiento de aire y 9.3 % algún grado de hiperinflación pulmonar; de los diagnosticados como EPOC 13.9 % tenía atrapamiento de aire y 4.6 % hiperinflación pulmonar, de la patología ventilatoria mixta el 31.3 % tenia atrapamiento de aire.

Al evaluar un pequeño grupo de pacientes jóvenes post injuria por inhalación de humos que correspondían el 8.1 % del total encontrados con patología funcional respiratoria, tuvimos que todos presentaban algún grado de atrapamiento de aire, en algunos casos reversible a broncodilatador inhalado y en otros estable.

Al evaluar el grado de deterioro funcional pulmonar tenemos que el grupo de mayor edad (como se esperaba) presentaba mayor grado de hiperinflación pulmonar, dado que esta alteración es más frecuente en patologías crónicas como el EPOC y su desarrollo lleva probablemente años.

En los asmáticos se encuentra un número importante con atrapamiento de aire, no se evaluó el grado de reversibilidad a broncodilatador ; del grupo con patrón ventilatorio mixto sólo se esperaba encontrar atrapamiento de aire, dadas las características señaladas para su clasificación como tal, siendo éste un número importante se requiere ampliar estudios que evalúen funcionalmente y en el tiempo a éste grupo de pacientes y determinar su evolución funcional pulmonar.

Las diferentes técnicas de exploración de la función pulmonar aportan información, a menudo esencial para el diagnóstico y evaluación del grado de disfunción pulmonar. Asimismo constituyen elementos útiles para el control evolutivo de la enfermedad y la evaluación de la eficacia de la acción terapéutica. La exploración de la función pulmonar para la valoración del paciente neumológico incluye un conjunto de pruebas básicas para establecer el perfil de la función pulmonar en el paciente. La espirometría forzada, técnica que mide en forma global los diferentes factores que determinan la capacidad ventilatoria, permite distinguir las alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con disminución del flujo espiratorio máximo, denominadas alteraciones de tipo obstructivo y las caracterizadas por la reducción del volumen pulmonar, las alteraciones ventilatorias no obstructivas o restrictivas. Siendo la espirometría una prueba básica al alcance para la valoración correcta del paciente, reviste gran importancia para la orientación diagnóstica, permite establecer el grado de disfunción, y al ser una prueba de realización simple, es útil para monitorizar la evolución del paciente ; sin embargo las técnicas para estudio de los volúmenes pulmonares resultan el algunos casos imprescindibles para diferenciar tipos de enfermedades que cursan con limitación al flujo aéreo y pueden ser de ayuda en el tratamiento y pronóstico de algunas patologías. Por ejemplo: en enfisema pulmonar la inflamación repetida de los bronquiolos respiratorios da como resultado una destrucción del tejido y más adelante destrucción alveolar, la pérdida de tejido elástico resulta en colapso de la vía aérea y lleva a hiperinflación de la unidad pulmonar. Aunque en asma severa y EPOC se sospecha atrapamiento de aire estudios radiográficos y de función pulmonar son necesarios.

La medición de los volúmenes pulmonares hacen referencia al cálculo de una serie de volúmenes y capacidades, como la capacidad residual funcional (CRF), la capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad vital (VC) y la capacidad inspiratoria (CI), estas cuatro capacidades pueden ser divididas en subvolúmenes , como el volumen de reserva inspiratorio (VRI), el volumen de reserva espiratorio (VRE), el volumen corriente (Vt) y el volumen residual (VR).

Mediante las técnicas pletismográficas o de dilución de gases es posible calcular la CRF y a partir de ella la TLC. Siendo la CRF el volumen de gas que existe en los pulmones en posición de reposo, es decir, al final de una espiración normal. Mediante la técnica de dilución de gases (dilución de He o lavado de nitrógeno mediante respiraciones múltiples); específicamente en la técnica empleada de dilución de Helio, se usa el He, por ser un gas que no se disuelve en la sangre y se puede medir su equilibrio (concentración x volumen ), de esta forma se logra conocer el volumen de gas que comunica con la vía aérea ; mientras que en la pletismografía se mide todo el volumen de gas intratoráxico.

El cálculo de la CRF permite conocer el RV (restando el VRE). El RV es la cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración máxima. Puede estar aumentado en enfermedades pulmonares que cursen con obstrucción y disminuido en las que cursen con restricción. Sumando la RV y la CV tenemos la TLC, su disminución es indicativa de restricción pulmonar y su aumento junto al cociente RV/ TLC es indicativo de hiperinflación pulmonar, el aumento del RV/TLC % es indicativo de atrapamiento de aire., y puede estar presente en trastornos ventilatorios obstructivos o mixtos, de acuerdo al cambio de los volúmenes pulmonares y el grado de afectación de los mismos.

Partiendo de estos datos, el presente estudio pretende evaluar a un grupo de pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios y evidenciar según edad y sexo el déficit funcional respiratorio, así como determinar atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar.

No se contó con datos que permitieran comparar los resultaclos ; se tomó en cuenta un estudio en que se evaluaba "atrapamiento de aire como un predictor de test de metacolina positivo con espirometría normal ". En este estudio referían que pac. con HRB alta, con test de metacolina (+) en 45-65% de los casos se correlacionaban con atrapamiento de aire. Para tal fin definieron atrapamiento con los siguientes parámetros (según ATS) :

En resumen concluyeron que pacientes con atrapamiento de aire tienen un incremento en resultados (+) de test de metacolina, el RV/TLC es predictivo de enfermedad obstructiva, aunque flujos espiratorios se encuentren normales y presente sintomatología respiratoria.

En otro estudio de investigación "Respuesta de los volúmenes pulmonares a salbutamol inhalado en un grupo de pacientes con severa hiperinflación ", se toman en cuenta las siguentes definiciones : FEV1/ FVC < 85 % con una TLC >de 133 % del predicho se define como una severa hiperinflación, y si la TLC se encuentra entre 115-133 % del predicho se define como moderada hiperinflación. Este fue un estudio retrospectivo con 20,000 pacientes, de los cuales fueron seleccionados 534 hombres y 423 mujeres con una edad >ó = a 55 años, entre 1982-1998, en el Laboratorio de Función Pulmonar del Hospital General Kingston. El objetivo era evaluar hiperinflación moderada y severa secundaria a EPOC y el grado de respuesta a 200 ug de salbutamol en los parámetros de FEV1,FVC, IC, CRF, RV y TLC.

Según criterios de ATS consideraron significativo el incremento en el FEV1 de 200 mL- ó 12 % del valor basal, de igual forma la FVC. El incremento del 10 % de la IC en relación al predicho fué considerado. No encontraron ninguna guía en la literatura que defina respuesta a la hiperinflación o atrapamiento de aire, y considerararon una reducción del 20 % del RV ó 300-500 ml.como significativa.

Los resultados fueron: de 957 pacientes, 281 se clasificaron como hiperinflación severa y 676 como hiperinflacíón moderada; todos los pacientes recibieron 200 ug.de salbutamol y su función pulmonar fue determinada antes y después del Ad., el resultado fue un significativo incremento en el FEV1 y FVC así como el IC, y una reducción en la TLC, FRC y RV. La respuesta al flujo ocurrió en 33 % de los pacientes con hiperinflación severa y 26 % en el grupo con hiperinflación moderada; la respuesta a volúmenes en 76 % de los pacientes con hiperinflación severa y en 62 % con los de moderada.

Concluyeron en este estudio que es específicamente útil la medición de los volúmenes pulmonares con el uso de broncodilatador en pacientes con espirometría normal, pues la respuesta a BD. así como la reducción en el atrapamiento de aire y la hiperinflación sólo puede ser mostrada en esta medición, siendo de beneficio en el curso del tto.y la mejoría sintomática del paciente; y que bajas dosis de broncodilatador inhalado reducen la hiperinflación y el atrapamiento de aire en pacientes con enfermedad avanzada y significativa hiperinflación basal.

Aunque no son universalmente aceptadas las definiciones de atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar, las empleadas se correlacionan con datos de ATS y la ERS y dada la variedad de definiciones existentes, pasamos a definir las principales encontradas en nuestra revisión.

ATRAPAMIENTO DE AIRE.- Volumen de aire que no está en comunicación con la boca x obstrucción bronquial, puede ser agudo o crónico.

Parámetros para Determinar Atrapamiento de Aire:

HIPERINFLACIÓN PULMONAR.- Sobre inflación de los pulmones, usualmente determinado por un aumento total de la TLC sobre el límite normal (120 %)

Parámetros para Determinar Hiperinflación Pulmonar:

ALTERACIÓN VENTILATORIA DE TIPO OBSTRUCTIVA.-La característica fundamental de este perfil funcional es la limitación del flujo espiratorio máximo por obstrucción de las vías aéreas o por disminución de la elasticidad del parénquima pulmonar. Se distinguen por una parte, las alteraciones ventilatorias obstructivas causadas por la disminución de la luz en las vías aéreas centrales, y por otra las enfermedades difusas, en este caso los más característicos son el asma y EPOC.

ALTERACIÓN VENTILATORIA DE TIPO MIXTO.- Algunas enfermedades tienen un comportamiento funcional que presenta, de forma concurrente, las características de alteración ventilatoria obstructiva (disminución del FEV1 y de los flujos espiratorios máximos) y de la restrictiva ( disminución del volumen pulmonar). El resultado puede ser la disminución del cociente FEV1/FVC. El diagnóstico de esta alteración funcional requiere la medición de la espirometría forzada y de los volúmenes pulmonares estáticos. Se asocia a elevación de las resistencias de la vía aérea, y en ocasiones, a la presencia de atrapamiento de aire.

PLETISMOGRAFÍA.- Técnica para medición de los volúmenes pulmonares, a través de una caja hermética dentro de la cual se sienta al sujeto y después de volumen tidal se le pide ejecute esfuerzos respiratorios contra una boquilla cerrada. Al inspirar, el paciente expande el gas que se halla dentro de los pulmones, el volumen pulmonar aumenta y la presión de la caja se eleva porque el volumen gaseoso de ésta disminuye. La Ley de Boyle dice que la presión por volumen es constante y se aplica también al gas pulmonar, se mide por la diferencia entre las presiones de la boca antes y después del esfuerzo inspiratorio, y de este modo se obtiene la FRC. La Pletismografía Corporal mide el volumen total de gas en los pulmones, incluso todo el que queda atrapado detrás de las vías aéreas cerradas por lo tanto no se comunica con la boca.

El método de la dilución de Helio en cambio sólo mide el gas comunicante, es decir el volumen ventilado. En personas normales jóvenes estos 2 volúmenes prácticamente son iguales, pero en pacientes con enfermedad pulmonar, el volumen ventilado puede ser mucho menor que el volumen total, a causa del gas atrapado detrás de las vías aéreas obstruidas.

Existen 2 tipos de Pletismógrafos:

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL.- Volumen de aire que queda en el pulmón después de una máxima inspiración.

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL.- Volumen de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal, > de 120 % en relación al predicho representa atrapamiento de aire. La CRF puede estar aumentada en asma, bronquitis y enfisema, deformidades toráxicos o compensación quirúrgica, su incremento da como resultado mecánica muscular ineficiente a causa del aumento del trabajo respiratorio. Es cerca del 50 % de la TLC y disminuye en obesidad.

VOLUMEN RESIDUAL.- Volumen de aire que queda en el pulmón después de una exhalación máxima. El RV incrementado es característico de enfisema, bronquitis, asma, etc. y puede ser reversible. El RV puede variar de 20-35 %, si es > de 35 % indica un absoluto incremento de¡ volumen atrapado. Las causas de aumento del RV pueden ser:

CAPACIDAD VITAL.- Máximo volumen de aire que se puede exhalar desde una inspiración máxima o al revés, puede ser inspiratoria y espiratoria.

RV/TLC.- Es calculado por diferencia entre el RV y TLC, el radio es expresado como un porcentaje.

FVC - VC.- Diferencia significativa entre FVC y VC de 200 mL., sugiere atrapamiento de aire y colapso de vía aérea.

TLC He y TLC POR PLETISMOGRAFÍA.- Valores de TLC diferentes por técnica de dilución de He y pletismografia, indican atrapamiento de aire (Valores > 0.5 L).

El método de dilución de He, sólo mide el volumen pulmonar ventilado, mientras que el método pletismográfico corporal incluye el gas atrapado detrás de las vías aéreas cerradas.

CRITERIOS DE ACEPTABILlDAD Y REPRODUCTIBILIDAD DE TEST DE FUNCIÓN PULMONAR.-

a. ESPIROMETRÍA Y CURVA FLUJO-VOLUMEN:

ACEPTABILIDAD:

En 1 seg. (flujo<30 mL.) ATS

En 0.5 seg. (flujo < 25 mL) ERS.

REPRODUCIBILIDAD:

CLASIFICACIÓN DE CÓDIGOS DE ERROR: (Según ATS)
Se tomaron en cuenta en test de espirometría, curva flujo-volumen y pletismografía, por lo que algunos test fueron descartados:

CRITERIOS PARA ACEPTABILIDAD DE TEST DE DILUCIÓN DE He (FRC)

Se contará con un trazo espirométrico basal

- Las alteraciones ventilatorias obstructivas cursaron con atrapamiento de aire en 55.6 % del total, y con hiperinflación en 9 % detectado por pletismografía y test de dilución de helio.

- El 32.5 % de asmáticos tenía atrapamiento de aire y el 9.3 % hiperinflación pulmonar (generalmente relacionada a asma severa).

- Del total con Diagnóstico de asma, 77.7 % (28),teníán atrapamiento de aire y 22.8 % (8) presentaron hiperinflación pulmonar, y los pacientes con EPOC tuvieron una proporción similar de atrapamiento de aire 75 % (12) y un porcentaje mayor de hiperinflación pulmonar 25 % (4).

- Las alteraciones ventilatorias mixtas presentaron 31.4 de atrapamiento de aire. No se encontró hiperinflación pulmonar, como se esperaba, dadas las características funcionales respiratorias de este grupo ; los test con tendencia restrictiva fueron descartados.

- La hiperinflación pulmonar corresponde al 9.3 % de hombres estudiados y el 8.8 % de mujeres el atrapamiento de aire al 33.7 % de hombres y el 52 % de mujeres.

- Al grupo etáreo de mayor edad corresponde mayor patología que curse con atrapamiento de aire e hiperinflación pulmonar; de 46 años en adelante, 60.4 % de los pacientes estudiados tenía atrapamiento de aire y 6.9 % hiperinflación pulmonar.

- En toda enfermedad pulmonar crónica como en enfisema, asma, fumadores y otros, se requiere evaluaciones de la función pulmonar para valorar pronóstico de vida, incapacidad pulmonar y adecuado tratamiento, siendo en estos casos imprescindibles los test de medición de volúmenes pulmonares.

- En pacientes con espirometría normal, pero, con indicio clínico debe realizarse un test de pletismografía o dilución de He. pues sólo pudo detectarse un problema de alteración ventilatoria con estos medios.