La Tuberculosis Pulmonar es una enfermedad infectocontagiosa que ha acompañado a la raza humana probablemente desde que ésta apareciera en la superficie de la Tierra. Esta antigua patología ha sido documentada de diversas formas a través de los tiempos, pero a nuestro entender es Hipócrates (460 años A.C.) el que la describe por primera vez de manera clara al referirse a ella como una enfermedad transmiti-da por el aliento y que se podía tratar con el reposo, buen clima y alimentación; este aporte se torna además de importante, de increíble utilidad ya que estos conceptos vertidos en aquella época tienen validez, aunque parcial, en nuestros tiempos. (3), (4), (5).

En nuestro país la tasa de inci-dencia de Tuberculosis Pulmonar sigue siendo alta a pesar de haberse trabajado de manera intensa, aunque a nuestro entender, no de manera apropiada. Se ha dado un interés desmesurado al tratamiento farmacológico de la Tuberculosis y se ha descuidado de manera injustificada las medidas preventivo promocionales de salud en todo lo referente a Tuberculosis Pulmonar, a pesar de que para su adecuada operativización se necesitan pocos recursos económicos; expresamos esto porque creemos que a ello se debe de que aproximadamente el 80% de los pacientes que sufren esta enfermedad consultan a un médico o a un establecimiento de salud con formas avanzadas de la enfermedad lo que condiciona un pronóstico malo para el paciente ya que en esta fase podemos curar la enfermedad infecciosa, pero el paciente queda con una enfermedad secuelar posttuberculosa que lo vuelve un inválido respiratorio que le hace dependiente económica y socialmente de su núcleo familiar, volviéndose una carga económica y no un ente productivo normal como debiera serlo. Entonces nuestras medidas tendientes a controlar la enfermedad tuberculosa son sólo curativas, hecho que lo consideramos totalmente insuficiente porque las acciones preventivo promocionales adecuadamente explicadas a toda la población podrían evitar formas avanzadas de esta entidad nosológica y con ello disminuiríamos de manera importante las formas graves y habría menos pacientes inválidos respiratorios por Tuberculosis Pulmonar (14), (15). La fisioterapia respiratoria que incluye respiración abdominal, espiración forzada, drenaje postural y la espirometría de incentivo han demostrado ser eficaces, mejorando la función ventilatoria de estos pacientes, pero se necesita de personal médico y paramédico y de un aparataje costoso que al momento no podemos solventar (13), (17). En nuestra práctica médica diaria hemos observado que la terapia broncodilatadora adecuadamente administrada es un recurso útil para mejorar la insuficiencia ventilatoria de estos pacientes y a ello nos hemos dedicado en el presente trabajo.

Dentro del total de pacientes con Tuberculosis Pulmonar que aten demos tanto en consultorio externo de Neumología, así como en el sector de hospitalización del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, el 80% lo conforman formas de Tuberculosis Pulmonar grado III, en ellos el tratamiento antimicrobiano antituberculoso no es suficiente y más bien es incompleto ya que la mayoría de estos pacientes, luego de terminado el tratamiento, quedan con grados diversos de invalidez respiratoria. Frente a este difícil problema es necesario instalar un programa de rehabilitación de la función respiratoria, pero para podérsele operativizar se necesita de personal especializado con trabajadores permanentes, situación que se constituye en un problema no resuelto.

Al momento no existen estudios a nivel nacional que nos demuestren en que magnitud mejora el problema obstructivo bronquial en los pacientes con Tuberculosis Pulmonar Severa Activa utilizando Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y la asociación de Salbutamol más Bromuro de Ipratropio.

El presente estudio corresponde a una investigación simple, de tipo longitudinal, explicativo, correlacional y cuasiexperimental y tiene por objetivos los siguientes:

1. Determinar si existe efecto broncodilatador en pacientes con Tuberculosis Pulmonar Severa utilizando Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y su asociación.

2. Establecer si existe diferencia estadísticamente significativa del efecto broncodilatador de cada fármaco señalado en relación
   a su control basal.

El presente estudio se realizó en el Servicio de Neumología, en el ambiente de hospitalización, en el laboratorio de Fisiopatología Pulmonar del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa en pacientes que se encontraban hospitalizados.

La recolección de pacientes y realización de los estudios correspondientes se realizó desde el 01 de Julio hasta el 30 de Diciembre de 1999, ocupándonos en el año 2000 hasta Mayo del 2001 del procesamiento estadístico y redacción del informe final. Se consideró como población de estudio a todos los pacientes hospitalizados en el Servicio de Neumología del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, en el lapso de estudio mencionado, que tenían el diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Activa Severa, con baciloscopía positiva en esputo para bacilos ácido alcohol resistentes y cuyas edades estuvieran entre los 20 a 40 años.

Se incluyeron a:

Se incluyeron a:

• Pacientes con patología de la caja torácica y que de por sí pudieran alterar los resultados de la espirometría.

• Que tengan patologías comórbidas no neumológicas como Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus; o neumológicas simultáneas como Quiste Hidatídico, Cáncer Pulmonar, etc.

• Pacientes con Hemoptisis.

• Trabajadores de minas, manipuladores de sustancias químicas, de lana, etc.

• Pacientes que tengan el antecedente de tener familiares portadores de Enfermedad Pulmonar Intersticial Crónica.

• Fumadores, considerando en este grupo a las personas que consumen más de un cigarrillo por día durante 1 año.

• Pacientes que no deseaban participar en el estudio.

En la Tuberculosis Pulmonar Severa se produce un gran efecto destructivo del parénquima pulmonar y como consecuencia de ello existe un proceso de cicatrización que generalmente es de magnitud importante cuando el paciente acude a buscar ayuda médica (1). Es en este estado que nosotros objetivamos por espirometría computarizada una disminución importante de la Capacidad Vital Forzada y de todos los flujos ventilatorios que ella incluye. Esta disminución de la CVF indica la presencia de un problema de tipo obstructivo secundario a un proceso cicatricial pulmonar que se da como consecuencia de una obstrucción extrínseca bronquial (12). En nuestro estudio los valores basales no mejoran ni con la administración de Salbutamol o de Bromuro de Ipratropio por separado, pero sí lo hacen de manera significativa cuando se asocian ambos fármacos (Tabla 1). Estos resultados sugieren que en la Tuberculosis Pulmonar puede mejorarse la función ventilatoria tempranamente desde el inicio de la terapia antimicrobiana, hecho que podría evitar un proceso obstructivo permanente, si este recurso se combina con otros como la fisioterapia respiratoria.

El estudio de las vías aéreas periféricas o delgadas a través de la cuantificación del FEF 25 - 75 y del FEF 75 tienen iguales resultados que el de la Capacidad Vital Forzada con efecto broncodilatador con diferencia estadísticamente significativa sólo cuando se utiliza la asociación Salbutamol más Bromuro de Ipratropio (Tabla 2, Tabla 3). Es necesario hacer notar que el mejor efecto broncodilatador en las vías aéreas periféricas se da cuando se utiliza el Salbutamol más Bromuro de Ipratropio, en una cuantía que es estadísticamente significativa, no sucediendo ello cuando se utiliza el Salbutamol o el Bromuro de Ipratropio por separado. Es conveniente recordar que en la estructura de las vías aéreas periféricas la musculatura lisa es abundante en las paredes de este tipo de bronquios, en los que hay una exuberante cantidad de receptores Beta-2 en los que teóricamente debiera actuar mejor el Salbutamol; asimismo que ello no sucede así por el problema obstructivo extrínseco que sufren este tipo de vías aéreas como consecuencia de la enfermedad misma.

En nuestro estudio las variables espirométricas para evaluar alteraciones del flujo aéreo de las vías aéreas centrales como son el FEF 25 y el Pico Flujo muestran una modificación favorable, estadísticamente significativa, tanto cuanto se administra Salbutamol o cuando se utiliza Bromuro de Ipratropio, o la asociación de ambos (Tabla 4, Tabla 5). El efecto broncodilatador del Salbutamol y del Bromuro de Ipratropio no es aditivo, ni en las vías aéreas centrales ni periféricas, ya que su mecanismo de acción es diferen-te y actúan de manera independiente en ambos centros efectores (9),(11),(15). Las vías aéreas centrales sufren más el efecto restrictivo extrínseco que se da a nivel del parénquima pulmonar.

De lo observado en las cinco tablas anteriores vemos que en la Tuberculosis Pulmonar Severa se comprometen tanto las vías aéreas centrales como las periféricas, pero a predominio de las centrales que es donde se objetiva una variación más notoria entre los valores observados y los predichos. Esto se explica porque la fuente de inicio de la infección y de la enfermedad se da a nivel hiliar, más frecuentemente el del lado derecho, a partir del cual se produce por contigüidad una diseminación endobronquial de las vías aéreas centrales y secundariamente de las periféricas (8), (10), (16).