SUPERIORIDAD DE LA CAPACIDAD DIAGNÓSTICA DE LA BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO EN COMPARACIÓN CON LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

INTRODUCCION

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID) es un término con el que se agrupan a más de 100 enfermedades que tienen en común un infiltrado radiológico difuso y cuya historia natural deriva en fibrosis pulmonar. De esta afirmación deriva el hecho de que en aproximadamente el 90% de los casos el diagnóstico es radiológico, sin embargo, Reynolds (50) refiere que la radiografía de Tórax puede ser normal en el 15% de los casos o puede ser positiva incluso años antes de la Disnea. Más aún, Orens (46) refiere que inclusive la tomografía axial computarizada de alta resolución puede ser negativa en el 10% de pacientes con EPID demostrada por biopsia. La edad promedio de presentación es entre los 50 y 60 años (64).

La etiología de este proceso es muy diverso y el diagnóstico, al que algunas veces se llega simplemente por anamnesis (ejemplo: Neumoconiosis en un minero o la ingesta de alguna droga de reconocida repercusión pulmonar) - el mismo Reynolds advierte que casi todas las drogas pueden causar EPID (50), suele ser en la mayoría de los casos un reto muy difícil y que muchas veces requiere manejo interdisciplinario (63).

El paciente con EPID es sometido a muchos exámenes invasivos y no invasivos, que en mi percepción dilatan innecesariamente el diagnóstico (53).

Uno de estos exámenes es la biopsia transbronquial por broncofibroscopia (BTB). Usualmente este examen se realiza en todos los pacientes con EPID universalmente (15).

A través de este examen se toma una muestra muy pequeña de parénquima pulmonar, que con frecuencia es informada por los patólogos con términos como: áreas de fibrosis, proceso inflamatorio no específico, parénquima pulmonar normal, e incluso muchas veces por la diminuta porción de tejido que obtiene, la respuesta de patología es: “muestra insuficiente”. Está claro que la capacidad diagnóstica de la biopsia guarda relación directa con el tamaño de la muestra (25). Según Bensard la BTB es diagnóstica en sólo 37.7 al 50% de los casos (5). La BTB en manos de un broncoscopista experto da resultados no contributorios por lo menos en un 50% de los casos (15). Curle. Johal y colaboradores publicaron en 1998 un trabajo en el que afirman que en el 35.9% la BTB sólo informó fibrosis intersticial (15).

La biopsia pulmonar a cielo abierto (BPA­CA) por toracotomía mínima, si bien es cierto considerado el “gold standard" para el diagnóstico del EPID, es un examen que usualmente es postergado y muchas veces omitido a pesar de tener las siguientes ventajas:

a).-Proporciona una muestra grande que puede ser estudiada mucho mejor por el patólogo no sólo microscópicamente sino también microscópicamente.

b).-Al no ser como la BTB, una biopsia a ciegas el operador puede extraer la muestra escogida él las áreas que en su concepto presentan anormalidades a la vista o al tacto.

c).-El tamaño de la muestra permite dividirla para enviarla a laboratorios de patología, microbiología, e inclusive para enviar muestras a laboratorios del extranjero con mayores recursos tecnológicos. Esto último se justifica por ser la EPID una entidad de difícil diagnóstico.

d).-Prácticamente no ofrece riesgos al paciente ya que el procedimiento se realiza en sala de operaciones, con el paciente intubado y todo sus parámetros biológicos monitorizados, siendo considerados un procedimiento seguro (5)

A pesar de ser considerados la BPACA el más importante diagnóstico para pacientes con EPID, sólo un tercio de estos pacientes son sometidos a ella (5) y es que el tema es controversial y hay quienes afirman que la BPACA no debe ser considerada como procedimiento de rutina y se debe reservar para pacientes con enfermedad severa o de presentación atípica (40).

La biopsia pulmonar por toracoscopía es una alternativa excelente y menos invasiva pero en el medio no se cuenta con el equipo ni la experiencia para realizarla.

El objetivo de este trabajo es comparar el rendimiento diagnóstico de la biopsias transbronquial a cielo abierto en paciente con enfermedad pulmonar interticial difusa. La hipótesis que se presenta es que la BPACA proporciona un mayor rendimiento, mayor rapidez y mayor seguridad en el diagnóstico histológico de la EPID.

MATERIAL Y METODOS

Se Presenta un estudio observacional, Prospectivo/retrospectivo (retrospecti­vo parcial), transversal y comparativo. Se estudiaron 23 paciente con enfermedad pulmonar intersticial difusa sometidos a biopsia transbronquial y/o biop­sia pulmonar a cielo abierto en el Servicio de Neumología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins entre los años 1992 y 1999.

Criterios de Inclusión

- Pacientes con diagnósticos de enfermedad pulmonar intersticial difusa por clínica y radiología.

- Pacientes del Servicio de Neumología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

- Pacientes que hayan sido sometidos por lo menos a un tipo de biopsia en cuestión.

Criterios de Exclusión

- Ninguno

23 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión.

Descripción de Variables y Escala de Medición

Se utilizará una variable cualitativa.

Se utilizará una escala nominal

a).- Muestra de biopsia con diagnóstico de enfermedad.

b).- Muestra de biopsia con diagnóstico de signos histológicos.

c).- Muestra de biopsia insuficiente o nula. Para obtener la información se revisaron los libros en los archivos del Servicio de Neumología del HNERM, para acceder a los pacientes con diagnósticos de EPID. Con los nombres de los pacientes se obtuvo, en los archivos generales del hospital, la historia clínica que fue la fuente fundamental de datos en el grupo correspondiente al estudio retrospectivo y se seleccionaron los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.

De la historia clínica se obtuvieron los siguientes datos:

- Nombre del paciente, edad, sexo, fecha del diagnóstico.

- Informe radiológico.

- Tipo(s) de biopsia(s) realizado(s).

- Tiempo transcurrido para llegar al diagnóstico.

- En los casos en los que se realizaron ambos tipos de biopsia (BTB, BPACA), tiempo transcurrido entre uno y otro procedimiento.

- Diagnóstico final.

Luego para el estudio Prospectivo se fue captando pacientes con EPID y tabulando los datos de interés.

Las muestras de biopsia fueron procesadas utilizando técnicas de histoquímica con HE y tricrómica.

Los datos fueron procesador manualmente. Se elaboraron tablas de una y de dos entradas con sus frecuencias absolutas y relativas (%). Este análisis se realizó con el programa EPI Info 6 versión 6.04 a, utilizando un nivel de significación = 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron en el presente estudio a 23 pacientes que cumplieron con los criterios establecidos. 13 pacientes (56.52%) fueron hombres y 10 pacientes (43.47%) fueron mujeres. La edad promedio de los pacientes fue 58 años con una dispersión que va desde los 32 a los 80 años.

De los 23 pacientes, a 11 se les practicó sólo biopsia transbronquial (52.3%), a 3 se les practicó sólo biopsia a cielo abierto (13.4%) y a 9 se les practicó ambos tipos de biopsias (39.13%).

En ninguno de los 23 pacientes se presentaron complicaciones por la biopsia. En los casos en los que se realizaron ambos tipos de biopsia, el tiempo promedio transcurrido entre la biopsia transbronquial y la biopsia a cielo abierto fue de 28 días.

A 20 pacientes se les practicó biopsia trasnbronquial, de los cuales en 2 (10.0%) se llegó al diagnóstico de enfermedad, mientras que en 18 (90.0%) no se pudo llegar al diagnóstico. De estos 18 pacientes, en 10 (50.0%) se hizo un informe de signos histológicos y en 8 pacientes (40.0%) la biopsia fue insuficiente o nula.

A 12 pacientes se les practicó biopsia a cielo abierto de los cuales en 12 se llegó al diagnóstico (100%).

El rendimiento diagnóstico de la biopsia a cielo abierto hace innecesaria una tabla donde se consigne el rendimiento diagnóstico cuando se practican ambas biopsias.

DISCUSION

Los resultados del presente estudio, demostraron que si bien la BTB puede ser útil en algunos casos, en la mayoría de estos el apoyo que brinda es muy pobre y que el "standard de oro" para el diagnóstico de la EPID debe seguir siendo la BPACA, que ha demostrado un 100% de rendimiento diagnóstico. Es cierto que este 100% incluye como diagnóstico algunas veces fibrosis pulmonar idiopática, pero también es cierto que esta es una entidad con plena personalidad clínica (49) y que sólo puede ser diagnosticada con BPACA, metodología que permite descartar cualquier otro diagnóstico. En el presente trabajo el 50% de informes histopatológicos con BTB fueron de fibrosis intersticial, que no es un diagnóstico definitivo.

La supremacía de la BPACA sobre otros tipos de biopsias en cuanto a rendimiento diagnóstico, rapidez y seguridad es sostenida por Chechani (12), Gaensler (502 pacientes) (26), Ponce de León (48), Wagner (73), Shah (58), Talmadge (61) quien reporta una mortalidad únicamente del 0.5%, Grubben (en enfermedades del tejido conectivo) (29), Moreno (43), Toledo- Pereyra (62) y Utz (66). Venn en un estudio con 101 pacientes llegó al 92% de rendimiento diagnostico (70) y Canver diagnóstico etiológicamente la EPID en el 100% de sus casos (9).

En cuanto a la biopsia transbronquial, Uppa llegó con este método a diagnosticar el 25% de sus casos (65), Veselín el 100% pero considerado solamente Sarcoidosis, Amiloidosis, Microlitiasis y Hemosiderosis, mientras que en pacientes con neumoesclerosis el diagnóstico casi nunca fue posible 871). Hernández llegó al diagnóstico en 42.8% con complicaciones en un 16.6% (33). Alvarado publicó un caso exitoso en un paciente con ventilación mecánica (1) Cazzaoni (11) y Lecasse (40) refirieron rendimiento diagnóstico muy bajo en sus estudios en paciente inmunocomprometidos y con enfermedad del granjero respectiva mente. Otros comentarios con respecto a la BTB: Wilson (80) refiere que el frecuente resultado no específico retrasa al diagnóstico y el tratamiento, Curley (15) refiere que el principal problema es el tamaño reducido de la muestra y Fraire (25) señala que este método es útil sólo en algunos casos. Sobre la mejor región anatómica para la toma de muestra, Hernández afirma que el mejor rendimiento diagnóstico lo obtuvo en el lóbulo medio (33), mientras que Wetstein lo obtuvo en la língula (78). La Sarcoidosis es la enfermedad en la cual la BTB tiene un rendimiento diagnóstico muy aceptable: 80% (36). Estudios similares al presente señalan los siguientes resultados: Fortoul (24) en 12 pacientes en México encontró un 100% de rendimiento diagnóstico con BPACA y 16% con BTB; dueñas (19) en 60 pacientes encontraron 94% de rendimiento diagnóstico con BPACA y 75% con BTB; Callebart (8) en 8 casos de Histiocitosis X, llegó al diagnóstico en 75% con BPACA y en 29% con BTB. Leiva (41) en Bronquiolitis Obliterante - relacionada al tabaquismo (42) - llegó al diagnóstico con BPACA en 4 de sus 4 pacientes (100%); white (79) en Neoplasias Hematológicas diagnosticó etiológicamente EPID por BPACA en 62%.

La BPACA también es muy útil en pacientes inmunocomprometidos y con EPID (11, 12, 32, 34, 35, 54) y la mortalidad está con relación a falla multiorgánica (34). Igualmente la BPACA es útil en neumonías de difícil o lenta resolución (37).

En cuanto al grupo etáreo más susceptible encontramos pacientes con edades entre 32 y 80 años, cifras que coinciden con un informe del “National Heart Lung and Blood Institute", 1995 que señala como el grupo etáreo más susceptible a pacientes comprendidos entre 40 y 70 años, sin embargo, y aunque es muy raro (53), la EPID también se observa en niños, especialmente como Neumonía Intersticial Descamativa (52). En esta población la BPACA también es el método de elección para llegar al diagnóstico específico; Díaz (17) encontró 100% de rendimiento diagnóstico en sus pacientes que fueron sometidos a BPACA y Steinberg (60) encontró un 96% de rendimiento diag­nóstico en niños severamente comprometidos.

Se sabe que la prevalencia de la EPID en muy baja pero no se cuenta con cifras exactas principalmente porque no es una enfermedad sino se trata de un grupo de más de 100 enfermedades (5) que abarca colagenopatías, reacción a drogas, neumoconiosis, infecciones, etc. Si bien es cierto que muchas de estas enfermedades van a responder a la terapia con corticoides, es de suma importancia llegar a un diagnóstico preciso, más aún cuando no se ha descartado su origen infeccioso. Por otro lado muchas de estas enfermedades tienen tratamiento específico. A muy pocas de estas enfermedades se les puede diagnosticar clínicamente y sólo en centros especializados (3 1, 38, 56).

Como dato anecdótico comentamos que con ayuda de un laboratorio del extranjero confirmamos el diagnóstico de Angiohistiocitosis endoalveolar pulmonar, enfermedad sumamente rara que se ha descrito solamente en 12 casos en el mundo, siendo el que consignamos el primer caso en el Perú. El portador fue un varón de 32 años cuyo único síntoma fue expectoración hemoptoica eventual.

El término de Enfermedad Pulmonar intersticial difusa no es el más adecuado porque implica que es una enfermedad exclusivamente del instersticio pulmonar cuando sabemos que no es así, puesto que muchas veces hay compromiso alveolar, vascular o de epitelio bronquial (16).

Proponemos, como algunos otros autores, que el término debe ser simplemente enfermedad pulmonar difusa (EPD).

Los resultados de este estudio nos llevan a proponer un cambio radical en la metodología diagnóstica de la EPID. Todo paciente con EPID y sin diagnóstico por anamnesis o pruebas de laboratorio debe ser sometido cuanto antes a BPACA. Esta afirmación puede ser considerada la propuesta más importante de este trabajo.

Los resultados del presente estudio son muy similar a estudios que lo precedieron y coinciden en señalar que la BPACA tiene un rendimiento diagnóstico cercano al 100% mientras que el rendimiento diagnóstico de la BTB es mucho menor.

Los estudios que comparan la BRACA con la biopsia por toracoscopía en países donde tienen experiencia en esta última, les dan la misma sensibilidad y especificidad (72, 59).

FM Carnochan (23) encontró un 96% de rendimiento diagnóstico con BPACA versus un 92% con biopsia toracoscópica, pero también encuentra que la BPACA tiene un período post operatorio ligeramente más largo y doloroso, mientras que Vansteenkiste (68) encon­tró sólo un 75% de rendimiento diagnóstico por biopsia por toracoscopía. Ferson (21) postula que la BPACA debe ser de elección en pacientes con enfermedad severa y la biopsia por toracoscopía debe elegirse en pacientes no severamente comprometidos. Igualmen­te Braigo (14) refiere que la BRACA es el método más adecuado en pacientes en ventilación mecánica o descompensados clínicamente. En cuanto a la calidad de la muestra hay controversia. Reynocis (65) sostiene que muchos patólogos no quedan satisfechos con el tamaño de la muestra de la biopsia toracoscópica; igualmente Rothenberg; (55) y Wil (75) (en niños) señalan que la BPACA proporciona mucho mejor muestra que la biopsia toracoscópica. Por otro lado tanto Bensard y col. como Riantawan y col. sostienen que la muestra es igual en tamaño y el número en la BPACA y en la biopsia toracoscópica, pero que en esta última el tiempo operatorio es mayor (5, 15).

Cuando se comparan los tres tipos de biopsias más utilizados - BPACA, BTB y biopsia toracoscópica - Nomori (44) y Guimaraes (39) sostiene que la BPACA y la biopsia toracoscópica tienen un rendimiento muy superior a la BTB, mientras que Lamont (39) sostiene que la BPACA tienen un rendimiento ligera­mente superior a las otras dos.

Muchas veces el paciente con EPID llega con insuficiencia respiratoria por lo que los familiares y muchas veces los médicos nos sentimos temerosos de llevar a un paciente en esas condiciones a sala de operaciones, razón por la cual en pacientes graves este método suelen utilizarse muy poco (76). Sin embargo, precisamente en estos pacientes la indicación de BPACA es clara (10), por la seguridad que brinda el método, por la especificidad de la información y por la posibilidad de salvar la vida del paciente cambiando el tratamiento preestablecido (10, 22). Además de mayor seguridad a un paciente crítico que la BTB (10). En este tipo de pacientes, inclusive en aquellos en Unidad de Cuidados Intensivos y ventilación mecánica Dykman sostiene que la BPACA es un método seguro y eficaz (18). Caruso, en este tipo de pacientes, llega el diagnóstico especifico en el 70% de sus casos (10) y Canver encuentra un rendimiento diagnóstico del 100% (pero considerados Fibrosis y Alveolitis como diagnósticos) con 40% de complicaciones. Flabouris (22) considera que para pacientes severamente comprometidos la BPACA debe ser el Gold standard. En un estudio que realizó en 24 pacientes encontró el diagnóstico en el 87%. Al 39% de estos pacientes se les cambió la terapia en base al resultado de la biopsia. Bauermeister considera también que la BPACA es el mejor método para pacientes en ventilación mecánica (4), mientras que Weersink sostiene que la BTB debe ser de primera elección en pacientes graves pero señalan que la BPACA tienen un mejor rendimiento diagnóstico (77).

Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico del Síndrome de Hamman Rich por su curso y pronóstico (45, 67). LA BPACA es de utilidad para evaluar el grado de fibrosis (47), como también para medir marcadores en algunas en­fermedades como la Linfangioleiomiomatosis (57).

Las diferencias en las diferentes series en cuanto a la utilidad de la BTB podrían ser atribuidas a los distintos grados de experiencia y competencia del operador (broncofibroscopista). Al respecto Varon (69) señala que se requieren entre 50 y 100 broncofibroscopista en el período de entrenamiento y 25 exámenes al año para mantener la com­petencia. En la mayoría de hospitales de Lima, especialmente en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins - donde fue realizado este trabajo - se supera largamente estas cifras.

Otras técnicas utilizadas en el diagnóstico de la EPID son las autosuturadoras en la BPACA (2), las endosuturadoras por toracoscopía (20), que es aporte técnicos muy positivos.

La biopsia con aguja Trucut en EPID le dio a Balsior un rendimiento diagnóstico de 77% con 18% de complicaciones incluyendo dos muertes (3). Por último la biopsia percutánea en la serie de Greif dio un 11. 7% de neumotórax y el rendimiento diagnóstico fue bajísimo en base al pequeño tamaño de la muestra (28).

En cuanto al cambio de terapia basado en el resultado de la biopsia y la supervivencia, Bove (6) afirma que la BPACA proporciona un buen rendimiento diagnóstico y es un método muy seguro pero que no varía sustancialmente la supervivencia, mientras que para muchos otros autores (entre ellos Rossiter) el diagnóstico temprano sí modifica significativamente la tasa de supervivencia (54). En líneas generales se calcula que el 30% de pacientes con EPID reciben tratamiento empírico (50, 7), más aún si están en insuficiencia respiratoria. Estos pacientes son susceptibles de beneficiarse sustancialmente con cambio de terapia como lo demuestran las series de Flabouris (22) con 39% de alteración beneficiosa de a terapia; Walker (74) con 75% de alteraciones de la terapia, Stienberg (60) en niños, quien reportó un 69% de cambio terapéutico exitoso; Caruso (10) con 60% de cambio terapéutico en pacientes de alto riesgo y por último White (79) con 57% de cambio terapéutico.

Una vez que se identifica a un paciente con EPID hay que tener en cuenta 4 aspectos fundamentales: 1) Un acercamiento diagnóstico efectivo, 2) Uso de modalidades adjuntas para llegar al diagnóstico, 3) Opciones de terapia, 4) Monitoreo de la respuesta al tratamiento (50). En nuestro medio, en estos casos el paciente es catalogado como “fibrosis pulmonar" y tratado como tal con conticoides, lo que no deja tranquilo ni al paciente ni al médico por la pobre respuesta (20%) (64) y los efectos colaterales.

El espectro de enfermedades es amplísimo y en mi concepto lo que se debe descartar principalmente es. 1) Infecciones, 2) Cáncer. Algunas veces el diagnóstico nos da la misma anamnesis: consumo de drogas relacionadas, trabajo en minas, enfermedades reumáticas, etc. Pero en la gran parte de los casos se debe ser invasivo para llegar al diagnóstico. Considero por lo tanto que en la EPID se deben hacer todos los esfuerzos y lo más rápido posible para que el paciente tenga un diagnóstico seguro y se beneficie posteriormente con un tratamiento específico y adecuado.