EN BUSCA DE UN
NUEVO PUNTAJE CLÍNICO DE EVALUACIÓN Gerardo Ricardo Dávila Agüero, Pascual Chiarella 0.
La prevalencia de asma reportada en niños es de
5%- 10% del total de la población pediátrica (1-3) constituyendo en el Servicio de
Emergencias Pediátricas del Hospital Nacional Cayetano Heredia las crisis asmáticas (4)
un 10.79% del total de atenciones durante el período 1994-1996.
Hasta la fecha no existe un instrumento metodológico reconocido y aceptado por todos los especialistas para evaluar la severidad de las crisis asmáticas, por lo que es necesario la elaboración de nuevas aproximaciones que evalúen la severidad para definir los mejores parámetros y su relevancia al momento de evaluar las crisis asmáticas (9-11). El objetivo del presente trabajo es comparar la correlación de 2 puntajes clínicos de severidad de crisis asmática (puntaje de Bierman y Pierson y Nuevo puntaje) frente al valor porcentual de flujometría predicho para la talla (12) MATERIAL Y METODOS El presentes un estudio prospectivo longitudinal observacional (13), en el que se evaluó pacientes que acudieron al servicio de emergencias pediátricas de¡ Hospital Cayetano Heredia durante los meses de Agosto-Septiembre de 1998 y Abril-Mayo de 1999 y que cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
El tamaño muestral se determinó con la siguiente
fórmula: ß √1+r2 )/r]+ 2(14)
a: error tipo alfa= 0.05 b: error tipo beta = 0.20 r: índice de correlación de Pearson= 0.47 (12) Za: valor de la tabla Z = 1.96 (14) Zb: valor de la tabla Z = 1.29 (14) El intervalo de confianza de 95% para el índice de correlación de¡ Nuevo Puntaje frente al porcentaje de flujometría predicha para la talla es de r:-0.42 a -0.64. Dado que al aumentar el índice de correlación se requiere un mayor tamaño muestra¡ adoptaremos un valor de r:-0.47 para tener una mayor población por lo que se necesitan 46 pacientes entre los 5 y 10 años para poder discriminar un índice de correlación de al menos r £-0.47 con un a =0.05 y un b=0.20 (14-15). RESULTADOS Se evaluó 24 mujeres y 25 varones (se excluyó
del análisis 1 paciente, por antecedente de contacto TBC y placa sugerente de compromiso
pulmonar específico) cuyas edades fluctuaban entre los 5 y 10 años (Media de 8.08,
desviación estándar 1.40); presentando una talla promedio de 128.22cm (desviación
estándar 10.57cm) y una media de episodios previos de 1.8776 (desviación estándar
0,7255). DISCUSION El estudio de los puntajes clínicos empezó con
S, Gocifrey y M. Campbell (17) y E.R. McFaciden (18) quienes publicaron uno de los
primeros estudios sobre los signos físicos en pacientes con patología pulmonar
obstructiva. David W Wood (7 9) desarrolló en 1972 un puntaje clínico para predecir la
presencia de insuficiencia respiratoria en niños con crisis asmática consignando como
parámetros el uso de músculos accesorios, sibilancias, estado de conciencia y presión
parcial de oxígeno en sangre arterial o presencia de cianosis y lo comparó con el
estudio de gases arteriales encontrando una buena correlación. En el ámbito nacional J. Botto (28) y Daniel Shion (12) estudiaron la correlación de variables clínicas respecto a valores de flujometría sugiriendo Daniel Shion en su trabajo un puntaje clínico desarrollado retrospectivamente de una base de datos de 241 pacientes entre los 5 y 13 años (8.8 +/-2.47 años), dicho puntaje alcanzaba un índice de correlación r: -0.5004 en el momento nulo de la evaluación clínica siendo su menor valor de r: -0.38879 en el momento 60 minutos de la evaluación clínica, sin embargo no alcanza valores sustancialmente mejores que los obtenidos por el puntaje de Bierman y Pierson derivados de la misma base de datos. Se decidió utilizar como prueba de medición de severidad de crisis asmática valores de flujometría, específicamente el Pico Espiratorio Forzado, por ser éste procedimiento más fácil de realizar comparado con los requerimientos técnicos que demanda la realización de la espirometría (persistencia de espiración forzada por lo menos durante 6 segundos) lo cual es difícil de cumplir por el paciente con crisis asmática, más si ésta es severa. Otros factores que se consideraron fueron la mayor disponibilidad de un flujómetro en el servicio de Emergencia y el hecho que esta científicamente demostrada una buena correlación entre los valores obtenidos por la flujometría comparados con los valores obtenidos por la espirometría en los pacientes con crisis asmática (r3 0.75 p < 0.001). (29-34).
En el presente trabajo se halló al momento de evaluar los índices de correlación de Pearson se notó que los valores tendían a ser más altos para el puntaje de Bierman y Pierson comparados a los valores de correlación obtenidos por el nuevo puntaje para todos los momentos de la evaluación, sin ser esto estadísticamente significativo, siendo el valor del puntaje de Bierman y Pierson significativa mente menor de r£-0.47 para el momento nulo del análisis de correlación (r:-0.615; p=0.02). Este valor, aparentemente mayor que los encontrados en los trabajos de Eitam Kerem (27), Allan B. Becker (25), Suzanne Schuh (28) y Daniel Shion (12) de un índice de correlación de r: -0.52, se encuentra dentro de este rango si observamos su intervalo de confianza al 95% (-0.742 a -0.488). Como posibles explicaciones se compararon las edades de ambas poblaciones, ya que el grupo de edad del presente estudio es de 5 a 10 años (8.08+/-1.40) y el grupo de edad de la población empleada para desarrollar el Nuevo Puntaje es de 5 a 13 años (8.8+/2.47) por lo que los valores de frecuencia respiratoria modificados en el Nuevo Puntaje pudieran estar sesgados a un grupo de más edad, sin embargo no se halló diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad entre ambas poblaciones (p = 0.05), logrando este análisis detectar una diferencia de 0.6 años o más debido al tamaño de las poblaciones. Otra posible explicación es la tendencia observada a obtener puntajes mayores en el nuevo puntaje. Mientras el puntaje de Bierman y Pierson obtiene una mediana de 3 puntos en el momento 60, el Nuevo Puntaje obtiene una mediana de 4 puntos por lo cual no coinciden en calificar como leve (ByP) o moderado (NP) las crisis asmáticas en ese momento, siendo el %PEF solo de 75.3% lo cual corresponde a una crisis asmática de severidad leve en dicho momento y correlacionando por ello mejor con el puntaje de Bierman y Pierson. Otra prueba de esta tendencia es que en el mismo trabajo de Shion, su puntaje tiende a tener un índice de correlación menor con valores mayores de %PEF. (12). Al evaluar los valores míninos en el momento 0 minutos se encuentra un valor de 15.3% para el %PEF (tabla 1), lo cual equivale a una crisis muy severa o a un valor mal tomado durante la medición de la Flujometría, ya sea por error en la técnica empleada o una falta de correlación entre la severidad de la crisis asmática y el valor obtenido por el Flujómetro. La primera explicación es poco probable, dado que se ensayó previamente la técnica a emplear para medir los valores de Flujometría y se consignó solamente el mejor valor de Flujometría en tres intentos; con respecto a la falta de correlación entre la severidad de las crisis asmáticas y los valores de Flujometría existen reportes en la literatura que mencionan que estos instrumentos tienen alrededor de un 15% de error y una variabilidad en sus resultados dependiendo si se esta midiendo valores bajos o altos de Flujometría (33,35) siendo este un sesgo inherente al diseño del presente trabajo que debe considerarse.
CONCLUSIONES El puntaje de Bierman y Pierson obtiene aparentemente mejores índices de correlación de Pearson frente al valor de PEF predicho para la talla en todos los momentos de la evaluación sin ser estadísticamente mayores que los obtenidos por el Nuevo Puntaje, por lo cual no se puede concluir que un puntaje es mejor que otro cuando se correlaciona con la Flujometría.
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