VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL: PRINCIPIOS BÁSICOS

Dr. Edinson Rios Reátegui

Muchos avances tecnológicos se han desarrollado en el cuidado de patologías respiratorias del recién nacido (RN) desde la introducción de la ventilación asistida en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo la ventilación mecánica convencional (VMC) continúa siendo el primer modo de soporte para neonatos con falla respiratoria.

La morbimortalidad continúa siendo alta en el neonato más inmaduro. Aproximadamente el 70% de RN de muy bajo peso al nacer requieren soporte ventilatorio. Las complicaciones respiratorias como Enfisema Intersticial y Neumotórax ocurren frecuentemente, lo que lleva a un deterioro de la función pulmonar como también a la morbilidad relacionado a otros órganos.

Aunque la ventilación mecánica (VM) ha sido usada en el neonato por más de 30 años hay muchas controversias concernientes a buscar la mejor estrategia para obtener un adecuado cambio de gas con la más baja frecuencia de complicaciones.

La VM realiza el proceso de la ventilación por sustitución de la acción de la caja torácica y el diafragma.

Existen dos formas de administrar VM a un recién nacido con presión positiva y con presión negativa. La presión negativa se administra creando una fuerza negativa sobre el tórax que tracciona a las costillas, creando a su vez un vacío dentro del tórax que succiona aire por la vía aérea; este método no es de uso frecuente actualmente.

El principio por el cual todos los ventiladores de presión positiva funcionan, consiste en administrar una gradiente de presión para producir un flujo de gas hacia el pulmón.

Tipos de ventiladores.-

Existen 2 tipos de ventiladores de presión positiva:

1) LIMITADOS POR PRESIÓN: De mayor uso en una unidad de cuidados intensivos neonatales y son limitadas por presión y ciclados por tiempo. Este tipo de ventilador proporciona un flujo continuo de aire al pulmón y termina la inspiración cuando llega a una presión predeterminada. El volumen que entrega es desconocido y va a depender de la distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio. El volumen que finalmente recibe el paciente depende del flujo de aire administrado y de la duración de la inspiración.

2) LIMITADOS POR VOLUMEN: Este tipo de ventilador es raramente empleado en la unidad de cuidados intensivos neonatales, por que el problema de este sistema es que no es posible controlar la presión generada, por que depende del volumen proporcionado.

Indicaciones.-

1) Incapacidad para ventilar; 2) Incapacidad para oxigenar

- Falla respiratoria: (para patología aguda)

PaCo2 >55 mmhg
Pa02 <SO mmhg

- Compromiso neurológico:

Apnea del prematuro
Hemorragia intracraneal
Depresión por drogas

- Daño de la función pulmonar:

SDR
SAM
Neumonía

- Uso profiláctico.

PARAMETROS VENTILATORIOS INICIALES.-

1) VOLUMEN CORRIENTE (VOLUMEN TIDAL):

El volumen corriente inicial adecuado para un RN es de 6 a 7 ml/kg, sin embargo, el normograma de Radford permite una estimación más precisa de los valores ideales. La PaCO₂ es la determinante última del volumen adecuado, debe mantenerse arriba de 24 mmhg y por debajo de 50 mmhg.

2) PRESIÓN INSPIRATORIA PICO (PIP):

Cambios en el PIP determinan en parte la gradiente de presión que ocurre entre el inicio y el final de la inspiración. Dado que la gradiente de presión es igual al PIP menos el PEEP, cambios en el PIP afectarán el volumen corriente entregado y por tanto en parte determinan la ventilación alveolar. Por lo que incrementos en el PIP incrementan volumen corriente, aumentan la eliminación de C0₂ y disminuyen el PaC0₂, por otro lado aumenta la presión media de vías aéreas y por lo tanto mejora la oxigenación.

Recomendaciones:

- Emplear el PIP mínimo necesario para lograr mover el tórax

- Puede ventilarse inicialmente con bolsa o ambú para calcular que tanto PIP se requiere previo a conectarlo al ventilador.

- La siguiente guía puede emplearse para calcular el PIP:

  < de 1000 gramos iniciar con PIP de 14 cm H20

Entre 1000 y 2000 gramos iniciar con PIP de 15 - 20 cm H20

  > de 2000 gramos iniciar con PIP de 20 - 25 cm de H20

- Recordar a mayor PIP mayor riesgo de barotrauma, displasia broncopulmonar y alteración de la función cardiaca.

3) PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP)

Un PEEP adecuado evita el colapso alveolar, mantiene un volumen pulmonar al final de la espiración. Dado que cambios en el PEEP afectan la gradiente de presión, su incremento, disminuye el volumen corriente y la eliminación de C0₂ e incrementa la PaC0₂. Incrementos en el PEEP aumentan la presión media de vías aéreas y por tanto mejora la oxigenación, sin embargo, un PEEP elevado no mejora sustancialmente la oxigenación y si puede alterar significativamente el retorno venoso, disminuir el gasto cardíaco y alterar el transporte de oxígeno. Un PEEP de 2 a 3 cm. H₂0 sustituye a la aducción fisiológica de las cuerdas vocales para mantener una adecuada capacidad residual funcional, que se elimina al colocar una cánula endotraqueal.

Recomendaciones:

- Emplear de rutina un PEEP fisiológico de 2-3 cm. H₂0

- Nunca emplear PEEP en el Enfisema Intersticial Pulmonar

- En el Síndrome de Dificultad Respiratoria por déficit de surfactante puede requerirse un PEEP de 4-6 cm. H₂0

4) FRECUENCIA (CICLADO):

Los cambios en la frecuencia alteran sustancialmente la ventilación alveolar y por lo tanto la PaC0₂. Cuando se emplean frecuencias muy altas el tiempo inspiratorio se tiene que acortar pudiendo resultar en un volumen corriente disminuido. Si el tiempo espiratorio es muy corto en altas frecuencias, la espiración puede ser incompleta, el gas atrapado incrementar la capacidad residual funcional y disminuir la distensibilidad pulmonar. Cambios en la frecuencia con las misma relación I:E no alteran la presión media de vías aérea ni la Pa0₂.

Recomendaciones:

- Se emplea frecuencias entre 20-60 / min. en la mayoría de las patologías. Se considera frecuencias cortas de 20/min. y frecuencias altas de 30-60/min. y alta frecuencia convencional mayores de 60/min.

- En hipertensión pulmonar usar altas frecuencias.

5) TIEMPO INSPIRATORIO (TI) O RELACIÓN LE:

Los efectos principales de los cambios en la relación I:E son sobre la PMVA y por lo tanto en la oxigenación. Tiempos inspiratorios prolongados logran incrementos efectivos en la PaO₂. Existe aún controversia sobre la relación más adecuada. Un tiempo inspiratorio muy prolongado puede producir ruptura aérea y disminución del retorno venoso. Cambios en la relación I:E no alteran el volumen corriente excepto cuando el TI o el TE son muy cortos, por lo tanto no alteran la eliminación del C0₂.

Recomendaciones:

- El TI debe ser de preferencia menor o igual que el tiempo espiratorio.

- De preferencia el tiempo inspiratorio no ser mayor de 1 segundo.

- Para calcular la relación I:E o el TI se puede emplear la siguiente fórmula:

   CT-TI+TE
   I:E-TI/TE CT - ciclo total del tiempo. CT?60 seg/frecuencia.

6) FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO (FI02):

Los cambios en la FI02 alteran la tensión de oxígeno alveolar y por tanto la oxigenación. La FI02 y la PMVA determinan la oxigenación.

Recomendaciones:

- Durante el incremento ventilatorio, primero incrementar la FI02 (hasta cerca de 0.6-0.7) cuando se requiere de incrementar la PMVA.

- Durante el destete, primero disminuir la FI02 antes de reducir la PMVA. Se ha observado mayor ruptura aérea cuando la presión de distensión no es disminuida hasta que se ha logrado una FI02 baja.

7) FLUJO:

Los cambios en el flujo no han sido bien estudiados. Para mantener una curva cuadrada y un volumen corriente adecuados en presencia de tiempo inspiratorio corto se requiere de flujo alto.


RESUMEN.-

A pesar de muchos avances en el cuidado respiratorio del RN la VMC sigue siendo un medio importante de manejo. Un mejor entendimiento de los aspectos fisiológicos, intercambio gaseoso, mecánica pulmonar y control de la respiración son necesarios para la óptima aplicación de la VMC.

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