SYMPOSIUM:
CONSENSO NACIONAL DE MANEJO DEL ASMA COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

Dr. José Pineda Bonilla*

INICIATIVA GLOBAL PARA MANEJO DEL ASMA (GINA).-

Los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud iniciaron en 1993 un proyecto cooperativo internacional denominado INICIATIVA GLOBAL PARA MANEJO DEL ASMA, orientado a evaluar la relevancia y el impacto producido por el Consenso Internacional para Diagnóstico y Manejo del Asma, publicado en 1992. Este Consenso presentó a la comunidad médica mundial un nuevo enfoque al manejo del asma, que buscaba traducir los avances científicos en recomendaciones prácticas para manejo clínico del asma. Las recomendaciones representaron un consenso entre los líderes médicos y científicos de 11 países desarrollados que habían publicado previamente normas prácticas nacionales de manejo del asma.

La respuesta mundial al Consenso Internacional fue significativa, pues en el lapso de un año muchas sociedades médicas y profesionales habían traducido y difundido el Reporte en sus países. La diversidad de sistemas de salud nacionales y las variaciones en la disponibilidad de terapias antiasmáticas requirieron, sin embargo, que las recomendaciones sean adaptadas a sus medios para asegurar su utilidad. Además, los funcionarios de salud pública necesitaban información sobre los costos del asma, actividades preventivas y métodos educativos para desarrollar servicios de atención por asma y programas que satisfagan las necesidades particulares y circunstancias de sus respectivos países.

La creciente prevalencia del asma en todas las regiones del mundo ha concitado la atención de los científicos y profesionales de la salud. Al igual que con las otras enfermedades crónicas, la creciente prevalencia es sólo parte del problema. La mortalidad debida al asma aumentó en la última década y no ha cambiado en los últimos años. La morbilidad debida a las exacerbaciones y síntomas persistentes representan un gran problema para las personas y sus comunidades. A diferencia de otras enfermedades crónicas, el asma a menudo se presenta muy temprano en la infancia. Las consecuencias duraderas del asma inadecuadamente tratada pueden ser sustanciales. Una gran carga del asma se presenta en el mundo en desarrollo, especialmente en términos de años de vida ajustados por discapacidad. La extensión del daño está relacionada a la severidad del asma. Aunque los pacientes con asma severa son menores en número que aquellos con asma más leve, los pacientes con asma severa inadecuadamente controlada producen mayores gastos por uso de los servicios de salud, especialmente en términos de hospitalizaciones.

Los daños sociales y económicos del asma pueden ser aliviados mediante adecuadas estrategias de prevención y manejo. Aunque el asma no puede ser curada, PUEDE SER CONTROLADA.

Los principales avances, a nivel mundial, en nuestro entendimiento del asma son:

1. UN NUEVO ENFOQUE DEL ROL SIGNIFICATIVO DE LA INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS EN LA PATOGÉNESIS DEL ASMA. El asma ya no es considerada meramente una condición con episodios aislados de broncoespasmo. En cambio, se le considera un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por exacerbaciones de tos, sibilancias, opresión de pecho y dificultad respiratoria que son generalmente reversibles pero pueden ser severas e incluso fatales. También es posible que el asma no controlada pueda llevar a limitación al flujo aéreo irreversible.

2. UN NUEVO ÉNFASIS EN EL TRATAMIENTO. Los principales factores que contribuyen a la morbimortalidad por asma son el subdiagnóstico y tratamiento inadecuados. Tratamientos efectivos están disponibles para controlar los síntomas del asma, prevenir exacerbaciones y mejorar la función respiratoria, de tal manera que los pacientes puedan tener vidas activas y productivas. Un enfoque adecuado al tratamiento incluye educación del paciente, medidas de control ambientales para reducir la exposición a factores de riesgo conocidos, medicación para control a largo plazo del asma (especialmente mediante la supresión y reversión del proceso inflamatorio), métodos para monitorizar el asma y medicaciones para rápido control de las exacerbaciones.

El control a largo plazo del asma requiere tratamiento prolongado, graduado a la severidad del asma. La mayoría de las atenciones por asma deben proporcionarse en el nivel primario de atención. La interconsulta con el especialista en asma debe indicarse en aquellos pacientes que no responden favorablemente al tratamiento.

3. UN NUEVO ENFOQUE AL ESTABLECER LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DEL ASMA E IDENTIFICAR ADECUADOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN. Los factores genéticos tales como la atopia son críticos, pero existe creciente evidencia que los factores ambientales contribuyen significativamente al establecimiento del asma. La exposición de los niños a los ácaros domésticos y el tabaquismo pasivo parecen ser particularmente importantes. La creciente prevalencia del asma está asociada con la creciente urbanización y la adopción de los estilos de decoración occidentales así como exposición a sensibilizantes vehiculares y ocupacionales. Esto sugiere que existen factores en el medio ambiente que pueden ser ajustados para prevenir el asma.

La gran mayoría de pacientes no se han beneficiado de los avances en el manejo del asma y pueden faltar incluso los cuidados más elementales. Todos ellos pueden ser auxiliados. La incapacidad crónica y las muertes prematuras podrían ser prevenidas de tal manera que los pacientes con asma puedan tener vidas productivas y satisfactorias.

Los métodos para tratar el asma y controlarla en la mayoría de asmáticos están disponibles. Es el desafío a los servicios de salud y funcionarios de salud pública en los niveles local y nacional para determinar cómo conseguir recursos que hagan accesible el manejo efectivo del asma. El planeamiento adecuado, utilizando métodos de economía de la salud, puede ayudar a identificar estrategias costo-efectivas para prevención y control del asma.

CONSENSO PERUANO DE MANEJO DEL ASMA.-

El asma constituye la enfermedad respiratoria crónica más importante que afecta a nuestra población, ocasionando importante ausentismo laboral y escolar con las consiguientes pérdidas socioeconómicas. Su prevalencia está en aumento, originando creciente demanda de atenciones en los servicios de salud de nuestros hospitales y centros de salud, tanto públicos como privados.

Para controlar este importante daño, es necesario actualizar los conocimientos de nuestros médicos sobre su adecuado manejo para incluir tanto los fundamentos de la enfermedad como las recomendaciones prácticas para el manejo integral del paciente asmático. El Colegio Médico del Perú ha desarrollado este Consenso Nacional de Manejo del Asma, que pasa a convertirse en instrumento de trabajo práctico del médico general y especialista a nivel general.

Los principales componentes de este Consenso son los siguientes:

I. DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores que causa, en personas susceptibles, episodios recurrentes de obstrucción bronquial, generalmente reversibles, espontáneamente o con tratamiento, e incremento en la reactividad de la vía aérea.

Mecanismos que intervienen en la definición de asma.

II.MANEJO DEL ASMA

2.1 Diagnóstico.-

El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, los antecedentes personales y familiares, el examen clínico y los examenes auxiliares.

2.2 Clasificación de la severidad.-

2.3 Tratamiento.-

Los objetivos del Tratamiento son:

a. Alcanzar y mantener el control de los síntomas.

b. Prevenir las exacerbaciones.

c. Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normal.

d. Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicio.

e. Evitar los efectos adversos de los medicamentos.

f. Prevenir el desarrollo de obstrucción irreversible de vías aéreas.

g. Prevenir la mortalidad por asma.

Para el adecuado tratamiento del paciente se consideran seis partes.

PARTE 1: 
MEDICIONES OBJETIVAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR

Los estudios de función pulmonar son esenciales para diagnosticar asma, medir severidad, monitorizar la evolución y evaluar la respuesta al tratamiento. Es imprescindible realizar la medición objetiva de la obstrucción de la vía aérea porque la valoración de síntomas y signos tales como tos, disnea y sibilancias realizada por pacientes y médicos es imprecisa y subjetiva, no correlacionando con la severidad de la enfermedad, causando retraso en el tratamiento y aumentando la morbimortalidad por asma.

Las principales mediciones son las siguientes:

1. Espirometría.

2. Flujometría.

3. Dosaje de gases arteriales.

PARTE 2: 
TRATAMIENTO AMBULATORIO

MEDICACION

La terapia farmacológica es usada para revertir y prevenir la obstrucción del flujo aéreo.

Rutas de administración:

Las vías de administración pueden ser: oral, parenteral o inhalatoria. Actualmente, la vía inhalatoria para el tratamiento del asma es la vía de elección. El MDI se ha convertido en el instrumento de inhalación más usado en el tratamiento y prevención del asma.

Tipos de Medicación antiasmática:

a) Medicación controladora: Anti-inflamatorios

Corticoides:

Los corticoides inhalados son seguros y efectivos para el tratamiento crónico, administrados por largo tiempo en dosis bajas o en dosis altas por períodos cortos. Los regímenes prolongados y de alta dosis son útiles para el tratamiento del asma severa bajo control médico.

Las dosis mayores de 1000 ug. por día de dipropionato de beclometasona (BDP), o su equivalente, pueden asociarse con efectos sistémicos adversos. Su uso prolongado reduce la necesidad del uso crónico de corticoides orales. Sus efectos adversos locales incluyen candidiasis orofaríngea disfonía y tos ocasional por irritación del tracto respiratorio superior que pueden ser prevenidos usando espaciadores y con el lavado bucal, después de la inhalación, gargarismos, deglutir líquidos y/o alimentos.

b) Medicación Aliviadora:

Broncodilatadores: Agonistas Beta2:

La mayoría posee duración de acción corta (de 4 a 6 horas). Son de elección para el tratamiento de las exacerbaciones y para el pre-tratamiento del asma inducida por ejercicio. Son usados a demanda para aliviar la broncoconstricción del asma intermitente, persistente leve y moderada. Su uso regular debe restringirse a los casos severos pues su uso crónico en asma no alivia adecuadamente los síntomas, la variabilidad del PEF o la hiperreactividad de las vías aéreas.

Los agonistas B2 inhalados de larga duración, tienen 12 horas de duración en promedio e inhiben las respuestas asmáticas tempranas y tardías inducidas por alérgenos. No deben utilizarse en forma condicional para el alivio sintomático agudo. Se considera su uso cuando las dosis introductorias de corticoides inhalados fallan en controlar el asma, especialmente los síntomas nocturnos, y antes de aumentar la dosis de corticoides inhalados. Pueden añadirse al tratamiento si después de un curso de dosis altas de corticoides continúan habiendo síntomas o la necesidad de B2 inhalados de corta duración es más de 3 a 4 veces por día.

Metilxantinas.

La Teofilina es la metilxantina más usada en la terapia del asma. Su mecanismo de acción no está claro. La preparación de liberación prolongada es útil en el alivio de los síntomas nocturnos. Puede producir efectos adversos aún con dosificación y monitoreo apropiados. Debe conseguirse un nivel estable de concentración sérica entre 5 y 12 microgramos por ml. durante el tratamiento crónico, aunque pueden presentarse efectos tóxicos con dosis menores.

Bromuro de Ipratropio

Bloquea vías vagales eferentes post?ganglionares. Produce broncodilatación por reducción del tono vagal intrínseco de las vías aéreas y bloquean la broncoconstricción refleja causada por irritantes inhalados. No disminuye la reacción alérgica temprana y tardía, o las reacciones después del ejercicio. Es útil para pacientes que presentan efectos adversos con los Beta 2.

Manejo ambulatorio Escalonado

Objetivo Terapéutico: Control del Asma

- Síntomas crónicos mínimos (idealmente ausentes), incluyendo síntomas nocturnos.

- Exacerbaciones mínimas.

- Necesidad mínima de Beta-2 agonista inhalatorio condicional, idealmente ninguna.

- Ausencia de limitación en actividades, incluyendo el ejercicio.

- Variación circadiana del PEF <20%

- PEF normal (cerca)

- Efectos adversos de los medicamentos mínimos (o ninguno).

PARTE 3:
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Las exacerbaciones son episodios potencialmente riesgosos de obstrucción progresiva de las vías aéreas, caracterizada por disnea, tos y sibilancias o alguna combinación de estos síntomas, definidas mejor por la medición del FEP o VEH. Las terapias principales para las exacerbaciones son la administración de B2 agonista de acción corta por vía inhalatoria y la introducción temprana de corticoide sistémico de acción corta (oral o parenteral).

Objetivos del manejo

a. Aliviar la obstrucción de vías aéreas tan pronto como sea posible mediante la administración repetitiva de B2 inhalados y la temprana introducción de corticoides.

b. Aliviar la hipoxemia

c. Restaurar la función pulmonar a lo normal, tan pronto como sea posible.

d. Evitar futuras exacerbaciones a través de su manejo y seguimiento.

e. Desarrollar un plan de acción individual, para el caso de una futura exacerbación.

Manejo de las exacerbaciones.

PARTE 4: 
EDUCACIÓN

Es un proceso de enseñanza ? aprendizaje necesario para ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos, habilidades y destrezas con la motivación suficiente para manejar su enfermedad.

Objetivos

1. Proveer información adecuada al paciente asmático y su familia.

2. Asegurar el adiestramiento necesario para que el paciente pueda cumplir hábilmente el tratamiento médico prescrito.

3. Incentivar al equipo de Profesionales de la salud a ofrecer su máxima colaboración y apoyo en el manejo integral del asmático.

Contenido educativo

La educación debe incluir información adecuada sobre:

1. Diagnóstico

2. Naturaleza de la enfermedad

3. Signos y síntomas de la enfermedad

4. Medidas preventivas

5. Uso del Flujómetro

6. Tratamiento

7. Manejo de las crisis

8. Conceptos erróneos del paciente y sus familiares sobre la enfermedad.

Pueden utilizarse diversos tipos de ayudas audiovisuales como pizarras, rotafolios, franelógrafo, diapositivas, retroproyecciones, cassetes, videos, computadora, CD ROM, técnicas interactivas, etc.

Automanejo guiado

La enseñanza de un Plan de Automanejo Guiado permite a los pacientes realizar una autoevaluación simple de la severidad de su enfermedad y hacer el ajuste inmediato del tratamiento, en concordancia con la indicación médica individualizada. Esto permite tratar precozmente las exacerbaciones, valorar la necesidad real del control médico ambulatorio o en sala de emergencia y disminuir las complicaciones.

La administración de planes de Automanejo Guiado lleva a mejor control global del asma y asegura el cumplimiento del tratamiento. Es preferible que estos planes se basen en el monitoreo objetivo de la condición del paciente mediante el registro del FEP, a que estén basados sólo en los síntomas clínicos.

Automanejo de las exacerbaciones en el hogar

Es una tarea que, a lo largo del manejo de su asma, el paciente aprenda cómo manejar las exacerbaciones, por lo menos en etapas iniciales. Es importante el inicio de la terapia antiasmática ante el signo más temprano posible de deterioro del control del asma para el manejo exitoso de las exacerbaciones.

Son requisitos para practicar el automaneio Guiado:

1. Disponer de flujómetro y aerocámara.

2. Disponer de Beta2 agonista en aerosol

3. Haber recibido educación en automanejo del asma

4. Disponer de un plan escrito (sistema de zonas).

Se les debe adiestrar en los siguientes pasos:

1. Calcular la severidad de la exacerbación con medición del FER

2. Manejo inicial con Beta2 inhalados de acción corta.

3. Evaluar la respuesta en 1 hora. En caso de respuesta pobre acudir de inmediato al Servicio de Emergencia para recibir manejo hospitalario.

Sistema de zonas

Permite a los pacientes comprender la naturaleza crónica y variable del asma y ayudarlos a monitorear la enfermedad, identificar los síntomas más tempranos posibles que pueden señalar deterioro del control del asma y actuar con rapidez para recuperar el control.

Las zonas han sido adaptadas a los colores del semáforo para facilitar su uso y deben ser elaboradas por el médico, en conocimiento de las circunstancias individuales del caso, dado que los patrones de exacerbaciones en cada paciente siguen un patrón similar.

- Zona Verde. Indica que el asma está bajo control. El PEF es usualmente 80?100% del valor previsto o mejor valor personal y existe una variabilidad menor al 20%. No hay interrupción de actividades o del sueño y existen síntomas mínimos (lo ideal es que no haya).

- Zona Amarilla. Señala precaución. El PEF es de 50 a 80% del previsto o mejor valor personal y una variabilidad del 20 a 30% y se presentan síntomas del asma (síntomas nocturnos, actividad mermada, tos, sibilancia, opresión torácica).

- Zona Roja. Señala alerta médica. El PEF está por debajo del 50% del previsto o del mejor valor personal. Los síntomas están presentes durante el reposo o interfieren con la actividad. Debe administrarse un Beta2 inhalado de inmediato. Si el PEF continúa por debajo del 50%, a pesar del broncodilatador, debe buscarse atención en un hospital.

Los pacientes que no cumplan los requisitos NO DEBEN DESARROLLAR el Automanejo Guiado de las Exacerbaciones en el hogar y deben recibir manejo hospitalario de la exacerbación.

PARTE 5:
CONTROL DE DESENCADENANTES (PREVENCION SECUNDARIA)

La prevención o el control de los desencadenantes puede reducir los síntomas y -a largo plazo- evitar la inflamación de las vías aéreas y la hiperreactividad. Debe animarse a los pacientes a identificar sus desencadenantes específicos.

El primer requerimiento esencial para lograr el control del ambiente, en caso de mala calidad de aire en interiores, es identificar, retirar, aislar y sustituir el contaminante. También tienen que identificarse otros factores contribuyentes como sensibilidad alérgica, exposición ocupacional, tabaquismo y otros problemas médicos relacionados.

Medidas de control ambiental en interiores

Hay 4 estrategias básicas para mejorar la calidad del aire en interiores:

1. Identificación de alérgenos

2. Control de la fuente

3. Mejor ventilación

4. Empleo de limpiadores de aire

Inmunoterapia

La inmunoterapia específica para el asma ha empezado a utilizarse desde hace 80 años. Los beneficios producidos por la inmunoterapia deben ser contrapesados con sus reacciones adversas. Se estima que en el 5 al 35% de personas con asma, sometidas a inmunoterapia, se presentan efectos colaterales locales o sistémicos. Hay pacientes que han fallecido al recibir inmunoterapia. Para minimizar el riesgo y aumentar la eficacia de la inmunoterapia deben seguirse algunas recomendaciones.

Se ha demostrado la efectividad de la inmunoterapia contra los siguientes alergenos:

1. Ácaro del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronissinuss)

2. Pólenes de grass y de malesas

3. Hongos anemofilos: Alternaría y cladus porium

La inmunoterapia ha sido empleada por muchos años en el tratamiento del asma.

Su uso actual permanece controversial. No existe ningún estudio que haya definido la cantidad de medicación requerida que puede significativamente controlar los síntomas. No existe estandarización ni acreditación del control de calidad de los preparados para la inmunoterapia. La inmunoterapia durante 3 años como mínimo es óptima en pacientes con rinitis alérgica estacional.

Las llamadas autovacunas no han demostrado, en numerosos estudios, que sean mejores que el placebo. La inmunoterapia inespecífica de origen bacteriano administrada por vía oral no tiene valor en el tratamiento del asma. La administración de gammaglobulinas es un procedimiento no aceptado.

En conclusión, hoy en día hay pocas indicaciones para el manejo con inmunoterapia de los pacientes asmáticos por sus efectos colaterales, que incluyen decesos, y por la existencia de tratamiento farmacológico altamente efectivo y seguro.

PARTE 6: 
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Los pacientes con asma requieren de supervisión y apoyo regular por un médico experto en el manejo de asma. Es esencial el monitoreo continuo para asegurar que los objetivos terapéuticos sean conseguidos.

La frecuencia de las visitas es variable, de acuerdo a la condición del paciente de estar controlado o no controlado:

a) Asma no controlada: Mientras se logra el control, las visitas deben ser frecuentes, con intervalos variables en días.

b) Asma controlada: Logrado el control, visitas regulares con intervalos de 1 a 6 meses, según la severidad del caso.

En instituciones que cuenten con recursos humanos y materiales suficientes, puede realizarse el seguimiento en un Programa de Asma, en el que el médico cuenta con el apoyo de la profesional enfermera y técnicos de enfermería así como otros profesionales. Para un adecuado registro de las actividades en el Programa se utilizan instrumentos de registro y seguimiento.

III. PREVENCION PRIMARIA Y SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA

La prevención del asma involucra tanto la prevención del desarrollo inicial del asma (prevención primaria) como la prevención de las exacerbaciones en aquellos que ya tienen la enfermedad (prevención secundaria).

3.1 Prevención Primaria.-

Los métodos de prevención primaria tienen altas probabilidades de prevenir el desarrollo del asma, siendo el reducir la exposición a alergenos domésticos, particularmente ácaros domésticos, una de las medidas preventivas más promisorias, especialmente en niños. Puede ser beneficioso el evitar el tabaquismo pasivo, especialmente en los niños, y el evitar los contaminantes emitidos por vehículos.

Es más factible desarrollar estrategias de prevención primaria dirigidas a ajustar el medio ambiente de las personas en riesgo de desarrollar asma que alterar un componente genético.

Pueden aplicarse manipulaciones ambientales sólo a niños de alto riesgo, identificado como el nacido de dos padres atópicos, o de una familia en la que un padre es atópico. La edad y tiempo en la que el niño de alto riesgo es particularmente vulnerable puede ser importante.

3.2 Situaciones especiales en asma.-

Asma inducida por ejercicio.

Asma inducida por medicamentos.

Asma ocupacional.

Asma en el anciano.

Asma y factores psicológicos.

Asma, menstruación y gestación.

Asma en cirugía electiva y de emergencia.

Asma y reflujo gastroesofágico.

Asma y ventilación mecánica.

IV. RECOMENDACIONES

4.1 A las Instituciones del Sector Salud.-

1. Planificar y ejecutar acciones para el diseño e implantación de Programas de Asma.

2. Los Programas de Asma deben incorporar la educación del paciente, mediciones para monitorizar la severidad, tratamiento farmacológico y medidas de prevención secundaria.

3. Las medicinas y materiales médicos para el manejo del asma deben estar ampliamente disponibles y accesibles.

4. Estimular los esfuerzos de planeamiento de salud y realizar estudios de economía de la salud para establecer prioridades.

5. Estimular a los Programas de Asma a participar en estudios epidemiológicos de gran escala de prevalencia e impacto social del Asma.

4.2 A las Universidades, Sociedades Científicas y Divisiones de Capacitación de las Instituciones.-

1. Enfatizar que el asma es una enfermedad crónica que, si no es tratada, puede causar ausentismo laboral/escolar, consultas de emergencia e internamientos y, en algunos casos, muerte.

2. En la atención primaria, que atiende la mayoría de asmáticos, debe incluirse enseñanza sobre diagnóstico y manejo del asma así como la educación del paciente.

3. En hospitales especializados, generar sistemas de atención preferencial para asmáticos.

4.3 A los otros sectores.-

1. Dictar normas para la protección del medio ambiente, reducir la exposición a alergenos domiciliarios, evitar el tabaquismo pasivo y reducción de la exposición a sensibilizantes ocupacionales en fábricas.

2. Realizar campañas mediante los medios de difusión masivos.

3. Especificar los componentes de los alimentos de consumo masivo.

Ver Bibliografía

_____________________________________

*Coordinador del Consenso, Jefe del Programa Nacional de Asma - Instituto Peruano de Seguridad Social, Secretario General - Sociadad Peruana de Neumología.

Regresar