SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS: PERÚ - 1997.

Dr. Héctor Pereyra Zaldivar

En la exposición nos vamos a referir a los niños menores de 5 años, que, conjuntamente con el de la tercera edad, es el grupo etáreo con mayor riesgo de enfermar y morir por IRA, y es la Población Objetivo del Programa de Control de las IRA del Ministerio de Salud.

1. Mortalidad por IRA.-

En primer lugar, permítanme recordar lo que por Uds. ya es conocido: que en nuestro país la Tasa de Mortalidad Infantil ha disminuido de 136 por mil nacidos vivos en 1962 hasta 43 por mil n.v. según la Encuesta demográfica y de Salud Familiar (ENDES 96).

Gráfico 1:

PERU . Evolución de la mortalidad infantil en menores de 5 años, 1960-2000.

El gráfico muestra esa misma tendencia en la Tasa de Mortalidad en la Niñez (menores de 5 años), la cual ha disminuido de 220 por mil n.v. en 1962 a 55 por mil n.v., según ENDES 96. La Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años (TMM5), es un indicador utilizado para medir el nivel y los cambios del estado de bienestar de la infancia.

PERU . Evolución de la mortalidad infantil en menores de 5 años, 1960-2000.

Fuente: Censos nacionales y encuestas demográficas de salud ENDES I y II · Lineamientos de Políticas de Salud 1995-2000-MINSA (Meta estimada) Elaboración: Econ. Miguel Cruz Labrín

Gráfico 2:

 Mortalidad infantil en menores de 5 años 1988-1992. MINSA

Las IRA, y principalmente las Neumonías: Constituyen el 27% de todas las muertes en niños menores de 5 años. Por IRA han fallecido el año pasado 1263 niños menores de 5 años, de 19,135 niños hospitalizados por presentar formas graves de neumonía.

Haciendo los cálculos correspondientes, tenemos que la Tasa de Letalidad Intrahospitalaria ha sido de 6.6% en 1996, lo que significa una reducción importante, si la comparamos con la TLI de hace apenas 5 años: en 1992, fue de 18% Sin embargo, la mayoría de muertes ocurren en la comunidad, por lo que es una prioridad del Programa IRA la difusión de los signos de peligro por los cuales el familiar responsable debe llevar de inmediato al niño al establecimiento de salud.

Mortalidad infantil en menores de 5 años 1988-1992.

Fuente: Oficina Estadística MINSA PRONACEDEO LAUF

Evolución de la tasa de letalidad intrahospitalaria por neumonía a nivel nacional, MINSA 1992-1996.

2. Morbilidad por IRA.-

Importancia de las IRA como causa de enfermedad:

En cuanto a morbilidad, las IRA son:

· La primera causa de enfermedad (43%)

· La primera causa de consulta ambulatoria (40% y en algunas Regiones de salud hasta el 60%), y

· La primera causa de hospitalización (30%) en niños menores de 1 año y de 1 a 5 años.

· Evolución anual de casos de IRA:

A diferencia de lo que ocurre con mortalidad, el número de casos de enfermedad por IRA se ha incrementado en los últimos años, lo que es traducción de dos elementos: el aumento de la población infantil, y el incremento del número de profesionales y técnicos a nivel nacional, lo que determina un mayor registro de casos en los establecimientos de salud.

Por otro lado durante los dos últimos meses y en particular en el mes de Agosto (1997) hemos sufrido el fenómeno climatológico conocido como "Friaje" que ha determinado un incremento en la incidencia de enfermedades respiratorias, y dentro de ellas de Neumonía, sobre todo en la sierra sur del país. Sin embargo, las IRA parecen haber afectado más a los adultos y la letalidad en niños menores de 5 años no se ha incrementado.

Además, debo señalar que el Ministerio de Salud ha preparado un Plan de contingencia para enfrentar el "Fenómeno del Niño", que estará afectando extensas zonas de nuestro territorio y de seguro incrementará aún más los casos de IRA, y otras enfermedades infecciosas y parasitarias.

Morbilidad en menores de un año registrada según daños programáticos. Perú, 1994.

· Proporción de Neumonías/IRA:

En niños, el número de episodios de IRA, tanto del tracto respiratorio superior como del inferior, es similar en países desarrollados y en países sub-desarrollados, aproximadamente:

5-8 episodios por niño/año en zonas urbanas
3-5 episodios por niño/año en zonas rurales

Sin embargo, en países no desarrollados como el nuestro, la proporción de neumonías dentro de todas las IRA es mayor que en los países desarrollados. Las condiciones de pobreza, desnutrición, hacinamiento, así como la presencia de los gérmenes causales de Neumonía en orofaringe en edades tempranas de la vida, condiciona que las neumonías se presenten en mayor proporción neumonías y con mayor severidad.

No obstante, la proporción Neumonía/IRA ha bajado en 50% en los últimos 4 años: De 28% en 1992 a menos de 14% en 1996.

N° de casos de IRA y porcentaje de neumonías a nivel nacional por años. MINSA, 1992-1996.

· Frecuencia de las IRA en la población:

La alta frecuencia de presentación de IRA en la población ha sido demostrada por la reciente Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 96), según la cual el 40% de la población de 0?14 años habría padecido algún síntoma de enfermedad o accidente. Los síntomas más frecuentes fueron "gripe" y "tos", que suman el 55% de todos los síntomas referidos.

Según ésta encuesta nacional, solo la mitad de los niños con síntomas fueron llevados a consulta, y el 70% de los entrevistados reconoció al personal de salud como la opción más apropiada donde buscar atención (55% consultaron al médico).

3. Las IRA son causa importante del uso excesivo e inadecuado de tecnologías de diagnóstico y tratamiento.-

Las IRA son el primer motivo de uso excesivo e inadecuado de tecnologías de diagnóstico y tratamiento (5090%), por el abuso de exámenes auxiliares y de medicamentos.

La indicación poco racional de medicamentos en IRA incrementa las dificultades económicas de los padres, quienes para casos de resfrío, faringitis o bronquitis, usualmente de etiología viral, deben adquirir antibióticos caros o sintomáticos muchas veces en combinaciones no éticas y generalmente innecesarios o perjudiciales para la salud de los niños.

II. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DEL SUBPROGRAMA DE CONTROL DE IRA:

Hasta aquí, hemos informado la situación actual de las IRA, específicamente en niños menores de 5 años, que es la población objetivo del Subprograma de IRA del Ministerio de Salud (SubCIRA). También hemos expuesto algunos de los logros alcanzados en los últimos años.

4. Objetivo general del SUBCIRA.-

El objetivo General del SubCIRA es: "Disminuir la mortalidad por Neumonía en un tercio para el año 2000, con relación a 1992".

La meta del Ministerio de Salud es reducir las muertes por IRA en menores de 5 años de 16,000 que ocurrieron el año 1992 a no más de 10,000 para el año 2000. Esta meta ha sido superada varios años antes, en 1996.

5. Posible cadena de acontecimientos para reducir la mortalidad por neumonía.-

Las principales estrategias de prevención que permiten reducir la mortalidad específica por neumonía, y que tienen impacto en la mortalidad de la niñez en general son:

Ver Anexo

6. Objetivos específicos del SUBCIRA.-

Los objetivos Específicos DEL SUBCIRA son:

a) Disminuir las brechas de Mortalidad Infantil en 50%.

Lograr éste Objetivo Específico es difícil, ya que si bien la TMI nacional ha disminuido, las diferencias entre Departamentos se han incrementado.

b) Aumentar el uso del manejo correcto de casos (MCC) hasta 80%.

Según la encuesta en establecimientos de salud sobre el manejo de casos de IRA, en 1995, el MCC es de apenas 39%.

c) Aumentar el conocimiento de las madres en los signos precoces de neumonía e incrementar la Tasa de búsqueda oportuna de atención.

Según la Encuesta Nacional de Hogares sobre niveles de vida y pobreza 4to. trimestre de 1995, 4 de cada 10 familiares responsables de los niños reconocían los signos de neumonía.

7. Estrategias del SUBCIRA.-

Las Estrategias son:

a) Manejo correcto de casos, en base a un Protocolo estandarizado de casos de IRA, principalmente neumonía y sus formas graves, el cual ha sido propuesto por OPS/OMS y que ha sido adaptado por el MINSA en las Normas Nacionales del SubCIRA.

Estudios en diversos países del mundo han mostrado que con el manejo correcto y oportuno de casos de neumonía, es posible disminuir la mortalidad específica por esta causa entre 25 y 67%.

b) Inmunizaciones. El esquema completo de vacunas en los niños menores de un año previene las enfermedades inmunoprevenibles como sarampión, Difteria, Tos Ferina, así como las formas graves de TBC, enfermedades que frecuentemente se complican con IRA, principalmente Neumonía.

c) Prevención de otros Factores de Riesgo, como:

- No tomar leche materna exclusiva los primeros 6 meses de vida. Lactancia artificial o mixta incrementa el riesgo de enfermar y morir por IRA entre 2 y 4 veces, en comparación con los niños que lactan exclusivamente.

- Desnutrición. Los niños desnutridos tienen una mayor probabilidad de complicación de una IRA y morir por esta causa.

- Contaminación. Tanto del ambiente general, como del hogar: humo del tabaco, leña, combustible, etc.

- Bajo peso al nacer. Las IRA son generalmente más graves en los niños menores de 2 meses, sobre todo si tienen bajo peso al nacer (menos de 2.500 kg.). El control del embarazo puede prevenir este factor.

- Enfriamiento. Los lactantes muy pequeños, sobre todos los menores de 2 meses, pierden calor con mucha rapidez, por lo que se les debe mantener secos y abrigados, por ejemplo pegados al cuerpo de la madre.

d) Atención Integral de las Enfermedades de la Infancia. El propósito es lograr que al niño se le trate como persona, y no sólo como un "caso" de IRA o de otra patología.

Se trata, mediante esta estrategia, de buscar y tratar:

- Otros daños que muchas veces se presentan simultáneamente con los síntomas de una IRA, como diarrea, anemia, desnutrición, etc., y

- También buscar los factores de riesgo para enfermar y morir, es decir que aún no presentan su efecto, pero que son potencialmente causa de enfermedad en el niño.

8. Principales actividades del SUBCIRA.-

Es necesario señalar que el SUBCIRA del MINSA está realizando actividades en las siguientes Líneas de Acción:

a) Capacitación:

- Enfatizando la capacitación en servicio para el manejo correcto de casos de IRA, principalmente para el personal de salud que tiene responsabilidad en la toma de decisiones sobre la evaluación y tratamiento de niños con IRA y Asma/SOB, que constituye de importante diagnóstico diferencial y que probablemente estén hipertrofiando las Notificaciones por Neumonía.

Esta capacitación está a cargo de facilitadores Nacionales y Regionales del programa y es esencialmente práctica, con evaluación de pacientes, y revisión de artículos de revistas científicas.

- Una parte importante de las capacitaciones, todavía en la Fase Piloto se está llevando a cabo en 12 de las 33 Subregiones de salud del país, en relación a la Atención Integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia.

b) Suministro de medicamentos: 

El SUBCIRA garantiza que todos los casos de Neumonía, Neumonía grave y Enfermedad muy grave que lleguen a establecimientos de salud del MINSA, recibirán tratamiento gratuito. Para el próximo año está presupuestado Cotrimoxazol en suspensión en vez de las tabletas pediátricas para el tratamiento ambulatorio de neumonía.

c) Información, Educación y Comunicación: 

En base al trabajo cotidiano de los trabajadores de salud, como campañas locales y otras por los medios de comunicación masiva, permiten hacer llegar información básica para que los familiares reconozcan los signos de alarma y consulten oportunarnente al establecimiento de salud.

d) Supervisión, Monitoreo y Evaluación del trabajo:  

El que realizan los médicos y otros trabajadores de salud, con visitas periódicas para ir corrigiendo posibles errores o limitaciones. Estas actividades en el Nivel Central están a cargo de profesionales con alto nivel de entrenamiento.

e) Vigilancia Epidemiológica. 

Es decir, la notificación oportuna de casos y muertes por Neumonía en niños menores de 5 años:

En la actualidad la información llega con los informes mensuales y trimestrales de la Subregiones de salud. Sin embargo, se está logrando progresivamente que la notificación sea semanal.

f) Investigación Operativa:

- El SUBCIRA apoyará para el próximo año investigaciones operativas avaladas por las Direcciones Subregionales de Salud en temas de IRA y de asma/SOB.

- Por otro lado, estamos en la primera etapa de una Investigación multicéntrica en Lima y Provincias, para la Vigilancia de la Neumonía, así como de los serotipos prevalentes de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, ya que en un futuro próximo probablemente sea posible programar las vacunas contra estos gérmenes.

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*Ministerio de Salud

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