| SIDA Y PULMÓN
Dr. Rafael Torres Godomar
El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), es una afección viral de curso
crónico y progresivo que se trasmite de persona a persona a través de la vía sexual,
parenteral o perinatal. En ausencia de un tratamiento totalmente eficaz y/o de vacunas
efectivas, su pronóstico continúa siendo malo dado que la supervivencia de un caso
diagnosticado es alrededor de 50% al año (5,16). El agente causal es un retrovirus; el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que ataca al sistema inmunitario de las
personas, especialmente a los linfocitos CD4, volviéndolas más susceptibles a diversas
infecciones y neoplasias (8,19). Desde su aparición en el mundo, alrededor de 1980, se
pensó que era una enfermedad propia de los homosexuales y drogadictos, pero luego se ha
ido extendiendo atacando no solo a los heterosexuales sino, incluso, a los recién
nacidos.
La OMS que ha alertado a la población mundial sobre esta terrible epidemia, según
estimados conservadores consideran que para el año 2,000 habrán 42 millones de
infectados por VIH, de los cuales, 10 millones habrán desarrollado SIDA o habrán muerto
como consecuencia de ella.
Se estima que por cada caso de SIDA existen 10 personas infectadas por el VIH (7,11). Para
el Perú se estima que en el año 2,000 tendremos alrededor de 100,000 infectados
admitiéndose que, en el momento actual, ocurren 3 casos nuevos de SIDA por día.
Estas cifras deben hacernos comprender la magnitud del problema a fin de adoptar las
medidas más convenientes para su prevención e identificación de las personas
infectadas, para su control y eventual tratamiento, reconociendo que es una causa
importante de muerte entre la gente joven.
Son diversos los reportes que señalan que los pacientes con SIDA fallecen como
consecuencia de una patología pulmonar, siguiéndole en orden de frecuencia las
patologías digestivas y del Sistema Nervioso Central (12,14,18); su diagnóstico oportuno
demanda, en muchos casos, un alto grado de sospecha de parte del médico y una conducta
agresiva que, en la mayoría de los casos amerita el uso de procedimientos invasivos y a
veces sofisticados, disponibles sólo en los Hospitales del segundo o tercer nivel.
Como ya se ha señalado, la infección por el VIH origina un compromiso severo y
progresivo del sistema inmunocelular, caracterizado por una disminución de los linfocitos
CD4 lo cual, no sólo perturba su función sino que también causa inhibición en la
actividad bactericida de los macrófagos y en su actividad citotóxica natural, lo cual
explica que, en éstos pacientes, el compromiso pulmonar llegue en algunos casos hasta 80%
haciéndolo más vulnerable a las infecciones, algunas conocidas como las Neumonías
bacterianas o la Tuberculosis, y otras, desconocidas u oportunistas como la Neumonía por
Pn. carinii, el Citomegalovirus o por el Myc. avium-intracelular o algunas Neoplasias como
el Sarcoma de Kaposi o los Linfomas (1,2,9,21).
La complicación pulmonar más frecuente entre los pacientes con SIDA es la Neumonía
por Pn. carinii que afecta el 60-85% de ellos por lo que se justifica el uso
preventivo del Cotrimoxazol por V.O. o de la Pentamidina en aerosol en los pacientes
infectados con el VIH, especialmente cuando el recuento de los CD4 está en, o por debajo
de 200 x mm3. El cuadro clínico está caracterizado por fiebre, tos seca,
disnea, elevación en nivel de DHL sérica, hipoxemia y un patrón Rx. que revela una
enfermedad intersticial difusa o del tipo miliar. La coloración rutinaria para los
pneumocystis tiene una sensibilidad diagnóstica del 50-80% con el esputo inducido y se
eleva a más del 90% para el lavado bronco?alveolar (2,9,13,15,21).
En un 5-30% se puede encontrar Neumonitis por Citomegalovirus o infecc. por Mycob.
atípicas ú otros patógenos como Toxoplasma gondii, Histoplasma, C. immitis, C.
Neoformans, Aspergillosis o Candidiasis diseminadas o diseminaciones por el Estrongiloides
stercoralis que pueden incluso, comprometer el SNC. Si bien muchas de éstas infecciones
responden bien al tratamiento, con frecuencia recidivan lo que obliga a adoptar conductas
terapéuticas o preventivas profilácticas de por vida (2,8,13,21). Estos pacientes
están, asimismo, más predispuestos a sufrir infecciones intrahospitalarias por lo que
resulta de la mayor importancia establecer el diagnóstico etiológico en cada caso,
recurriendo a las diversas técnicas disponibles de cultivo, coloraciones especiales para
las secreciones bronquiales o las biopsias transbronquiales. Lamentablemente, no es
infrecuente que éstas infecciones se presenten asociadas, lo cual agrava el pronóstico.
Recientemente se han reportado beneficios con el uso precoz de los Corticoesteroides
(21,22).
Entre los procesos neoplásicos que comprometen el pulmón tenemos el Sarcoma de Kaposi
y los procesos linfoproliferativos como los Linfomas. El primero está presente en 20% de
los infectados por el VIH, sólo o asociado a otras infecciones oportunistas y si antes se
le consideraba una rareza clínica hoy se le reconoce como el tumor más frecuente entre
los pacientes de SIDA pudiendo comprometer el pulmón en 55% de los casos de enfermedad
diseminada. Se caracteriza por la asociación de lesiones cutáneas y un compromiso
pulmonar intersticial difuso con lesiones endobronquiales características, adenopatías
hiliares y con o sin derrame pleural en los estadios terminales de la enfermedad (2,18).
La Neumonía interstical linfoide es frecuente entre los niños infectados por VIH que
presentan, además, infecciones virales o bacterianas asociadas; los hallazgos Rx. suelen
mostrar infiltrados de tipo retículo-nodular semejando una TBC miliar.
Los Linfomas que afectan a estos pacientes generalmente son del tipo de cél. B,
muy agresivos y tienden a adoptar una diseminación sistémica siendo raro el compromiso
pulmonar. Afectan al 5% de la población homosexual y sus manifestaciones clínicas son
inespecíficas incluyendo fiebre, adelgazamiento, linfoadenopatía generalizada, diarrea,
tos y dolor torácico.
SIDA Y TBC.-
Asistimos a una asociación entre una nueva epidemia y una vieja endemia que presentan
muchas analogías entre ellas, como el de ser infecciones intracelulares, con un período
de latencia potencialmente largo y presentar un mayor número de infectados que de
enfermos pero, se diferencian en el pronóstico, siendo el del SIDA inexorablemente fatal
(2,4,6). Como el VIH deprime la inmunidad celular, en los países donde la TBC tiene una
alta prevalencia se aprecia un mayor porcentaje de reactivaciones endógenas, dada la
virulencia del Myc. tuberculoso, aunque también es cierto que estos pacientes están más
expuestos a contraer infecciones exógenas, especialmente cuando el recuento de los CD4
está entre el 200-400 x mm3 no siendo raro que se asocien a infecciones por
otros patógenos oportunistas. Más de las 2/3 partes de pacientes infectados por VIH
presentan TBC extrapulmonar encontrándose compromiso ganglionar, de médula ósea,
hígado, bazo o del SNC, siendo frecuente el compromiso intestinal donde los cultivos
suelen ser Positivos y los especímenes de biopsias revelan ausencia de granulomas y la
Reacción intradérmica (PPD) suele ser débil o negativa (3,4,12,18).
Con frecuencia la TBC adopta formas de presentación atípicas y la Rx. de tórax muestra
adenopatías con infiltrados, sin cavidades, a nivel del lóbulo medio o lóbulos
inferiores, indistinguibles de los que se presentan en otra infecciones; en ocasiones
acompañados de derrames pleurales (1,9,20,21). El diagnóstico no es fácil y requiere de
gran habilidad y destreza del médico tratante.
Los estudios epidemiológicos realizados en pacientes que muestran la asociación SIDA-TBC
han revelado que un tercio a la mitad de la población con SIDA están infectados con el
BK (reacción al PPD +) por lo que en los últimos años hemos asistido no sólo a un
rebrote de casos nuevos de tuberculosis sino que están apareciendo un mayor porcentaje de
casos resistentes a drogas antituberculosas (1,5,21). Estos estudios han revelado la
interrelación existente entre ambas enfermedades: a) El aumento de su incidencia entre la
gente joven; b) Los pacientes con SIDA tienen probabilidades entre 400-800 veces mayores
de contraer la TBC que la población general; c) El SIDA y la TBC se diagnostican en el
mismo sujeto y en un mismo año en el 65% de casos; d). Las zonas marginales y los grupos
étnicos donde es mayor la incidencia de SIDA (negros é hispanos de los EE.UU), también
lo son para la TBC y e) En estos grupos aumenta la mortalidad por la tuberculosis (6,16).
La respuesta al tratamiento clásico con las drogas antituberculosas es favorable en la
mayoría de los casos, pero con frecuencia se observan reacciones adversas a las mismas,
lo que obliga a hacer cambios. El tratamiento recomendado dura entre 6 a 9 meses aunque
algunos aconsejan continuar con la INH hasta el año para evitar recidivas. También se
han descrito reacciones intermedicamentosas como por Ejem. Ketoconazol con la RFP y la INH
(1,10,19). En los últimos años se vienen reportando resultados satisfactorios con el
empleo de drogas nuevas como Ciprofloxacina, Claritromicina y Azitromicina.
También se han reportado infecciones por Myc. atípicas como el Myc. Avium-intracelular
responsable de infecciones graves y diseminadas, descritas entre 15-40% de los pacientes
con SIDA y que aparecen tardíamente, cuando el recuento de las CD4 está por debajo de
100 x mm3 (1,21). Es frecuente encontrar al BAAR en las deposiciones y no en el
esputo. Su presentación clínica es insidiosa, con fiebre, pérdida de peso y diarreas.
Frecuentemente se acompaña de linfoadenopatías, con hepato-esplenomegalia y
pancitopenia. Se le encuentra hasta en el 50% de las necropsias practicadas a los
pacientes con SIDA (2,4,12,18).
Por todo lo expuesto, es comprensible que tanto el Médico general, así como el
Neumólogo o el infectólogo, estén familiarizados con estas enfermedades, cuya presencia
va en aumento, a fin de identificarlas tempranamente y adoptar las medidas profilácticas
y terapéuticas orientadas a un mejor control e impedir su propagación entre la
población.
Ver
Bibliografía
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*Médico Neomólogo, Profesor Principal TC - FMH de la Única Universidad Nacional de Ica
- Perú.
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