| SIBILANCIA EN LOS
PRIMEROS AÑOS DE VIDA
Dr. Luis Vega-Briceño, Pascual Chiarella*
Importantes progresos durante los últimos 20 ó 30 años, han permitido comprender los
diversos factores implicados en las exacerbaciones y recurrencias de la obstrucción
bronquial que afecta a niños y adolescentes. Es sabido, que la mayoría de veces existe
una asociación entre hiperreactividad bronquial y alergia de los primeros 2 ó 3 años de
la vida con el posterior desarrollo de asma (1). Si bien es cierto que la genética juega
un papel importante, los factores ambientales han demostrado ser decisivos en la
expresión de esta enfermedad (2). Lograr identificar estos agentes o factores ambientales
constituirá el reto de los próximos años.
Existe gran dificultad en identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
asma en pediatría ya que la naturaleza de las sibilancias en los niños menores de 2
años es muy heterogénea. En efecto, muchos de los lactantes presentan episodios
recurrentes de sibilancias y sin embargo los síntomas respiratorios desaparecen conforme
se incrementa la edad de ellos (3,4). Christie et al. muestran como muchos niños y
adultos con el antecedente de sibilancia en la niñez, presentaban una función pulmonar
disminuida luego de muchos años de enfermedad (5). Lo que no se sabía hasta esa fecha,
era si esta función pulmonar baja era consecuencia de los episodios recurrentes de
sibilancias o es que estaba disminuida desde el nacimiento. En 1988, Martínez et al.
reportaron que los niños que sufrían de episodios recurrentes de sibilancias ya tenían
una función pulmonar disminuida a la edad de 3 semanas (6), lo que posteriormente fue
confirmado por los grupos de Tager et al. así como por Young et al. en 1993 y 1994
respectivamente (7,8).
En 1995, Martínez et al. publican el seguimiento de más de 1200 niños desde el
nacimiento hasta los seis años de edad. En este estudio se vio que aproximadamente 2/3 de
los niños que presentan sibilancias en los primeros 3 años dejaban de hacerlo conforme
crecían, presentando por lo tanto: "sibilancias transitorias". La
interpretación de estos datos fue sencilla: Estos niños presentaban un diámetro
bronquial disminuido con una mayor susceptibilidad a desarrollar brocoespasmo. Estos
mismos pacientes al llegar a la edad de seis años eran asintomáticos pero, sin embargo,
aún tenían una función pulmonar disminuida con respecto a aquellos que nunca habían
sibilado. Sólo un grupo pequeño, la tercera parte que resta, desarrolló asma en el
futuro y continuó presentando episodios recurrentes de sibilancias hasta los seis años.
Los factores de riesgo que condicionan esta evolución aún son desconocidos; sin embargo
se conoce que existe una disminución en la función pulmonar en este grupo, a los seis
años, habiendo nacido con función pulmonar normal (9).
En la actualidad, muchos grupos de estudios están abocados a identificar aquellos
factores que producen una disminución en las pruebas de función pulmonar. Algunos
factores intrauterinos parecen jugar un rol muy importante en el desarrollo de las
sibilancias; un ejemplo lo constituyen los hijos de madres fumadoras, quienes tienen mayor
riesgo de desarrollar asma, además de presentar una función pulmonar que permanece más
baja que los niños controles. Al parecer, existe una disminución en los depósitos de
elastina, lo que condiciona una alteración en la constitución de los cartílagos de la
vía aérea (10). Por lo tanto la historia de tabaquismo en la madre condiciona niños que
desarrollarán sibilancias transitorias, con un riesgo de hasta cuatro veces mayor de
padecer asma (11).
Por otro lado se sabe que los virus son la principal causa de sibilancias durante el
primer año de vida, siendo el responsable, en más del 70% de las veces, el Virus
Sincitial Respiratorio, seguido por el Parainfluenza, Influenza y Adenovirus (12,13,14).
Se sabe que la historia natural de las sibilancias en el niño guarda una estrecha
relación con la edad de presentación del primer episodio (4). Se ha reportado que los
niveles de IgE específica correlacionan con el grado de severidad de asma y otras
enfermedades alérgicas como rinitis y dermatitis. Sporik et al. No encontraron relación
entre atopia y sibilancias recurrentes en la infancia temprana, sin embargo a medida que
pasan los años esta relación si existe y es evidente para algunos alrededor de los seis
años de edad (9) y para otros a los once años (4).
En un editorial reciente de la revista The Lancet (15) se establece una posible
confusión: Asma es una enfermedad pediátrica, una enfermedad del desarrollo, una
enfermedad inmunológica, un desorden genético o una enfermedad relacionada al medio
ambiente. En realidad todas estas premisas no están muy lejos de la verdad. Debe quedar
claro que es importante evaluar precozmente todos los posibles factores de riesgo e
implicancias de esta enfermedad para la vida posterior de un paciente y probablemente esto
nos lleve a concluir que es el pediatra el primer implicado en el manejo, desde su
reconocimiento en la niñez temprana hasta el manejo de los episodios recurrentes de
sibilancias. De esto se desprende un nuevo problema, la definición de asma. Sears
establece la dificultad en poder definirla, muy a pesar del avance en el conocimiento
sobre su patogénesis y genética, pues las diversas formas de presentación no permiten
ser concluyentes respecto a una sola definición, más aún si se desea una definición
útil desde el punto de vista epidemiológico (16). De allí la importancia del término
Síndrome de obstrucción bronquial, el cual tiene carácter operacional (17).
Es muy importante resaltar la tarea de prevención primaria de estos procesos bronquiales
recurrentes, disminuyendo la respuesta inflamatoria desencadenada muchas veces por virus o
por factores ambientales, reconociendo precozmente a la población pediátrica en riesgo.
Un ejemplo de esto es la utilidad de promover la lactancia materna en los primeros años
de vida, eliminar el consumo de tabaco materno, disminuir el riesgo de exposición a
alergénos y contaminación ambiental (18,19,20). El uso de la terapia con corticoides
inhalados está indicada en forma precoz y por un período no menor de 8 a 12 semanas,
evaluando la respuesta al tratamiento (18,19), aunque su eficacia pudiera no ser tan
evidente para algunos (20).
En conclusión, es cada vez más importante el reconocimiento precoz de las sibilancias en
los primeros años de la vida ya que la mayoría de ellos no desarrollarán asma
posteriormente. Es posible pensar que existen alternativas para prevenir y revertir
fácilmente estos cuadros; probablemente las investigaciones futuras comprueben éstas
hipótesis.
Ver
Bibliografía
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*Grupo de Investigación de Neumología Pediátrica Universidad Peruano Cayetano Heredia
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