| ROL DE LOS
MACRÓLIDOS EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
Dr. Alberto Matsuno Fuchigami
INTRODUCCION.-
Los antibióticos macrólidos se desarrollan a partir de la Eritromicina que fue un
producto del actinomycetes Streptornycetes erytheus, descubierta en 1952 en Filipinas.
Estructuralmente todos los macrólidos tiene muchos anillos lactona, y la Eritromicina
está compuesta por 14 anillos de este grupo, que al metabolizarse sus productos activos
producen efectos hormonales tipo motilina sobre el tracto gastrointestinal produciendo
efectos colaterales comunes como náuseas y diarreas. El mecanismo parece ser la
interacción con el receptor del músculo liso intestinal, lo que motivaría el aumento de
su motilidad (1,2,3).
Este grupo de antibióticos, su uso y distribución mundial con buenos resultados
clínicos incluyen su actividad contra patógenos respiratorios atípicos. Todos presentan
acción bactericida. Si nos referimos al total de los antibióticos podemos decir que son
productos menos tóxicos, con baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad y el
desarrollo de resistencia bacteriana a estos productos no es un problema mayor. Se han
desarrollado tres nuevos agentes, cada una de ellos con sus ventajas propias; como por
ejemplo, tienen un mayor espectro antibacteriano, aumento de las propiedades
farmacocinéticas, efectos gastrointestinales disminuidos y buena aceptación por los
pacientes (4,5,6). Estos agentes son: Claritromicina, Azytromicina y Roxitromicina.
FARMACOCINÉTICA EN LOS NUEVOS MACROLIDOS.-
La mayoría de estos fármacos están disponibles en su presentación oral; son estables
en medio ácido, no tienen actividad tipo motilina con absorción uniforme cercana al 55%;
para claritromicina esta absorción no está afectada por la ingesta conjunta de
alimentos. (Tabla 1).
TABLA N° 1
Biodisponibilidad de los MACRÓLIDOS
|
Antibiótico |
% disponible después de
dosis oral |
Efectos de los alimentos |
Azytromicina
Claritromicina
14-oh claritromicina
Amoxicilina |
37%
55%
35%
77% |
sí
no
no
no |
La distribución de los macrólidos puede
decirse que en general, tienen un promedio de unión a las proteínas plasmáticas de 70%,
se distribuye ampliamente en todos los tejidos excepto en SNC y LCR, alcanza
concentraciones tisulares mayores que en el plasma; sobre todo los leucocitos en una
proporción 10 veces mayor, pulmón 5 veces mayor y en amígdalas alcanza concentraciones
dobles que en sangre.
Los macrólidos se metabolizan fundamentalmente a nivel hepático por isoenzimas citocromo
P450 y su excreción primariamente es biliar y su vida media es muy variable dependiendo
del tipo de macrólido que se use. (7,8) (Tabla 2).
TABLA N° 2
Farmacocinética comparativa
|
Dosis simple
de 500 mg |
Parámetro |
Azytromicina |
Claritromicina |
Amoxicilina |
Cafaclor |
| Cmax (ug/ml) |
0.4 |
2.4 |
9.5 |
17.3 |
| Tmax (horas) |
2.0 |
2.0 |
1.3 |
0.7 |
| T 1/2 (horas) |
40.0 |
5.0 |
0.7 |
0.6 |
| AUC (ug/ml/h) |
3.4 |
18.9 |
27.4 |
17.5 |
Los efectos adversos de los nuevos
macrólidos son mucho menores que los señalados por eritromicina, así por ejemplo tienen
muy baja incidencia de efectos gastrointestinales indeseables, muy rara asociación con
disfunción hepática, poca ototoxicidad, menores interacciones medicamentosas que con
eritromicina.
En cuanto a su actividad bacteriológica in vitro, podemos señalar que se pueden dividir
en patógenos extracelulares como Streptococcus pneumonia (incluyendo cepas
penicilino-resistentes), Streptococcus pyogenes (grupo A), Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzue, Moroxella catarrhalis (incluyendo estas últimas cepas productoras
de b?lactamasas), especies de Mycoplasma, y Helicobacter pilorii.
La actividad in vitro contra los patógenos intracelulares, se señala sobre especies de
Chlamyd¡a y Legionella, y actividad contra Mycobacterium avium intracelular (MAC).
(9,10,11).
RECIENTES AVANCES EN LA TERAPIA CON MACROLIDOS.-
Los antibióticos macrólidos por su amplio espectro de actividad, son los fármacos de
elección para muchas enfermedades infecciosas respiratorias y son sensibles para los
gérmenes atípicos. (Tabla 3) (2).
Claritromicina un novel macrólido en los últimos años ha alcanzado importancia clínica
por las investigaciones sobre su uso en otras enfermedades, como por ejemplo en el
tratamiento de la Enfermedad de Crohn, en las reagudizaciones de Asma en adultos
relacionadas a infecciones, en la prevención de enfermedades crónicas pulmonares en
niños de bajo peso al nacer con Neumonía Neonatal, Displasia Broncopulmonar e
Hipertensión pulmonar y en el tratamiento del Cáncer pulmonar.
TABLA N° 3
Actividad in vitro de Claritromicina, 14-OH Claritromicina, Eritromicina, Azytromicina y
Roxitromicina
|
Organismo |
Claritromicina MIC 90
(ug/ml) |
14-OH Claritromicina |
Eritromicina |
Azytromicina |
Roxitromicina |
S. Pneumoniae
S. pyogenes
C. pneumoniae
H. influenzae
M. catharralis
Legionella
S. aureus |
<0.21
<0.33
0.007
9
0.126
<0.12
0.3 |
0.02
0.07
-
3
0.12
0.5
- |
0.39
<0.63
0.06
8
0.54
0.49
0.44 |
0.34
0.35
<0.125
1.34
<0.1
2
1.29 |
0.25
0.11
<0.125
8.7
0.41
0.30
1.03 |
La Claritromicina como preventivo para
enfermedades crónicas pulmonares en niños de bajo peso al nacer, se debe a que en estos
neonatos su tracto respiratorio están colonizados por Ureaplasma urealyticum, que ocurre
a las 24 - 72 horas después del nacimiento, y además es el factor más importante de la
mayor incidencia de parto prematuro en mujeres colonizadas por U. urealyticum.
Los estudios de efectividad de los macrólidos en el tratamiento del Cáncer pulmonar se
han llevado a cabo en Nara-Japón (12). En ellos se observó que en el grupo de pacientes
portadores de NSCLC (III, IV), los cuales suman 43 pacientes, el 50% de ellos recibieron
tratamiento y su sobrevida fue mayor en el grupo que usaron macrólidos, teniendo un
promedio de 930 días, comparados al grupo control que alcanzó sólo 299 días. También
se observó que no hubo diferencias significativas de sobrevivencia pacientes con SCLC (7
pacientes).
En relación al uso de macrólidos para el tratamiento del Asma bronquial, se basa en
numerosas observaciones anecdóticas del Centro Nacional Israelí, sugiriendo que estos
antibióticos pueden ser útiles en el tratamiento para mejorar los síntomas asmáticos,
incluyendo a aquellos pacientes con altas dosis de esteroides. Estos estudios están
reforzados por la evidencia científica en aislar en algunos pacientes con Asma,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Así por ejemplo, Cunninghan en 1994, usando
Reacción en cadena de Polimerasa (PCR), demostró evidencia de infección crónica con C.
pneumoniae en 46.9% de niños asmáticos. Por otro lado, en Finlandia , existe una
prevalencia mayor de infección por C. pneumoniae desde 1970, año que se correlaciona con
el aumento de incidencia de asma en adultos. (Tabla 4)
TABLA N° 4
Asociación de Mycoplasma pneumoniae con Asma
|
Lugar |
Asmático |
Normales |
Nasal
Orofaringe
Biopsia endobraquial
BAL
Otros |
4/11
2/11
3/11
5/11
6/11 |
0/9
0/9
1/9
0/9
1/9 |
Estudios previos con serología y cultivo han resultado positivos para los patógenos
atípicos en los pacientes con asma (13); y estos estudios requieren de participación a
mayor escala y sobretodo tomar determinadas muestras de] parénquima pulmonar que como se
supone resulta muy difícil y riesgoso.
CONCLUSIONES.-
El manejo de las Infecciones Respiratorias es siempre un reto para el Médico, debido a
que muchas veces en valores cercanos al 50% no se recupera el agente causal de la
enfermedad, y por lo tanto tendremos que limitarnos a ofrecer una terapia empírica. Con
el resurgimieto de cepas cada vez más resistentes a la terapia convencional y la mayor
incidencia de patógenos atípicos, se hace necesaria la utilización de fármacos que
creen menor resistencia bacteriana o alcancen concentraciones tisulares y celulares
adecuadas, para lograr de esta manera la erradicación de la infección. Bajo estas
características los antibióticos macrólidos llenan estos requisitos y se convertirían
en las armas terapéuticas de elección para muchas de estas infecciones. Por otro lado,
su rol en otras enfermedades consideradas no infecciosas, abre un campo en la
experimentación clínica muy promisoria para un futuro cercano.
Ver
bibliografía
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*Médico Neumólogo, Clínica San Pablo, Lima-Perú
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