| ESTUDIO CLÍNICO
Y DE LABORATORIO DEL DERRAME PLEURAL DE ETIOLOGÍA TUBERCULOSA Y NO TUBERCULOSA. HCFAP -
1994-97
* Dr. Pablo C. Sánchez Dodero, **Jean
Carlos Criado Huerto
RESUMEN.-
Se estudió retrospectivamente las características clínicas y de laboratorio en 48
pacientes con Derrame Pleural (DP) internados en el Hospital Central de Aeronáutica
(HCFAP) entre Junio 1994-Enero 1997. Varones 43 pacientes (89,7%). Signos y/o síntomas
más frecuentes: Dolor Toráxico (79%), Fiebre (71%), Disnea (69%), Hiporexia (58%), Baja
de peso (44%). El DP fue Unilateral en el 95% de los pacientes. Etiología del DP:
Tuberculosa (DPTBC) en 77%, no tuberculosa (DPNTBC) en 23%. Causas de DPNTBC: Neoplasia
Pleural (36,4%), Insuficiencia Renal Crónica (36,4%), Insuficiencia Cardiaca Congestiva
(18,2%), Neumonía (9%). La biopsia pleural en pacientes con DPTBC fue en 89,7% Pleuritis
Inflamatoria Crónica Granulomatosa tipo TBC. Edad Promedio en DPTBC fue de 23,5 ± 11,96
años, y de 68,2 ± 11,07 años en DPNTBC. El 87% de los DPT13C tenían entre 11-30 años;
el 82% de los DPNTBC eran >60 años. Valor promedio del ADA en líquido pleural: 81,5
± 35,01 U/I en DPT13C, y 18,9 ± 8,1 U/I en DPNTBC. Los valores de ADA > 33U/I fueron
estadísticamente significativos para DPTBC, (p<0,001). Valor promedio de la DHL en
líquido pleural: 1008±988 U/I en DPTBC, y de 394 ± 287,9 U/I en DPNTBC. Los valores de
DHL > 380 U/I fueron estadísticamente significativos para DPTBC (p<0,05). La
positividad al Imotest fue estadísticamente significativa para pacientes con DPTBC
(p<0,02). Los valores de proteínas en líquido pleural y los de la velocidad de
eritrosedimentación no revelaron diferencia significativa entre pacientes con DPTBC y
DPNTBC.
Concluimos que el Test de ADA en líquido pleural fue el mejor patrón de diagnóstico
diferencial en DP.
Palabras Clave: Derrame Pleural, TBC Pleural,
Adenosin deaminasa
SUMMARY.-
It was studied retrospectively clinical and laboratory characterístics in 48 patient with
Pleural effusion (DP) hospitalized at HCFAP between June 1994 and January 1997. Male: 43
Patient (89,7%). Sigris and symptoms more frequent: Toraxic Pain (79%), Fever (71%),
Dyspriea (69%), Hiporexia (58%), Weight decrease (44%) The DP was Unilateral in 95% of the
patients. The etiology of the DP was tuberculous (DPTBC) in 77% and non tuberculous
(DPNTBC) in 23%. Causes of DPNTBC: Pleural Cancer (36,4%), Renal Chronic Failure
(36,4%),Congestive Heart Failure (19,2%), Pneumonia 99%). The pleural biopsy, in patient
with DPTBC was in 89,7%), Inflammatory Granulomatous Chronic Pleuritis type TBC. The
average age in DPTBC was 23,5 ± 11,96 years, and 68,2 ± 1,07 years i DPNTBC. 87% of the
DPTBC had between 11-30 years; 82% of the DPNTBC were > 60 years. The average of the
ADA's test in pleural fluid: 81,5 ± 35,01 U/I in DPTBC, and 18, 9± 8, 1 U/I in DPNTBC.
The values of ADA > 33U/I were significant highly for DPTBC. The values of DHL >380
U/I were for DPTBC (p<0,05). Positivity to the Imotest was significant highly for
patient with DPTBC (p<0,02). The protein values in pleural hquid and
eritrosedimentation speed did not reveal significant difference between patient with DPTBC
and DPNTBC.
We concluded that the ADA's test in pleural fluid was the best differential diagnosis
standar in DP.
Key Words: Pleural effusión, Pleural Tuberculosis,
Adenosin Deaminase
|
INTRODUCCION.-
El retraso en el diagnóstico etiológico en pacientes con derrame pleural es uno de los
factores que contribuyen a un mayor número de complicaciones y prolongación del periodo
de hospitalización en pacientes de etiología específica y no específica (1).
El determinar si un derrame pleural es exudado o trasudado limita el diagnóstico
diferencia¡ etiológico a un menor número de causas (2), pero su dilucidación requiere
de una serie de análisis posteriores entre los que se incluye a: Estudio de sangre
periférica, análisis de los niveles de la enzima Adenosín-Deaminasa (ADA) en líquido
pleural, Biopsia pleural, estudio citoquímico del líquido pleural, pruebas de
intradermoreacción, marcadores para enfermedades del colágeno (1,2).
La etiología tuberculosa constituye la causa más frecuente de derrame pleural en
pacientes jóvenes en nuestro país (3), y la demostración del Bacilo de Koch u otros
signos que evidencien infección tuberculosa constituye un problema, dando en muchos casos
resultados falsos negativos (4).
Es inusual que los exámenes radiológicos muestren derrames con lesiones pulmonares
asociadas; y la búsqueda del M. tuberculosis en esputo pocas veces resulta positiva
(3,4).
La biopsia pleural constituye un método de diagnóstico definitivo de derrame pleural
tuberculoso, así como también de algunas clases de derrame no tuberculoso, aunque esto
depende de la técnica y la localización de la lesión en relación al sitio de biopsia
(1,2).
Se conoce que la medición de la actividad de la enzima Adenosín Deaminasa (ADA) en
líquido pleural tiene un alto valor diagnóstico para derrames pleurales de etiología
tuberculosa. La mayoría de autores concluyen que niveles de ADA mayores de 45-50 U/L son
altamente sensibles (88-94%) y específicos (85-100%) para derrames pleurales de
etiología tuberculosa (5,6,7,8,9,10).
El Imotest es una prueba de intradermoreacción cutánea con una especificidad mayor al
PPI) para la orientación diagnóstica hacia procesos específico (11,12).
Por lo expuesto, el presente estudio buscó determinar las características clínicas de
los pacientes con derrame pleural de acuerdo a su etiología, así como determinar los
valores significativos de los exámenes auxiliares de laboratorio en el diagnóstico
etiológico del derrame pleural.
MATERIAL Y METODOS.-
Se consideró en el presente estudio a todos los pacientes que ingresaron al Hospital
Central de la Fuerza Aérea del Perú con el diagnóstico de derrame pleural de etiología
determinada entre el 01 de junio de 1994 (fecha en que se inicia el dosaje de ADA en el
HCFAP) hasta el 31 de enero de 1997.
2.1. Criterios de Inclusión
- Pacientes hospitalizados debido a
Derrame pleural durante el periodo señalado.
- Pacientes a los que se les haya practicado toracocentesis y subsecuente estudio de la
efusión pleural.
- Pacientes con diagnóstico definitivo al alta o fallecimiento, demostrado por la
identificación del germen o agente causal, mediante tinción, cultivo, biopsia, necropsia
o prueba terapéutica.
2.2. Criterio de exclusión
- Historia clínica incompleta o
extraviada.
- Pacientes sin diagnóstico definitivo al alta o fallecimiento.
- Pacientes con tuberculosis pulmonar en tratamiento.
- Durante el período de estudio fueron hospitalizados un total de 56 pacientes con el
Diagnóstico de Derrame Pleural, de los cuales solo 48 cumplieron con los criterios de
inclusión; éstos constituyeron nuestra población de estudio.
2.3. Tipo de estudio
El presente estudio es RETROSPECTIVO, de tipo DESCRIPTIVO-ANALÍTICO
2.4 Procedimiento
Para la realización del presente trabajo se llevaron a cabo los siguientes pasos:
a) Determinación de los casos de Derrame
Pleural ocurridos en el período Junio 94 - Enero 97 en el HCFAP mediante la búsqueda en
el Departamento de Informática del HCFAP.
b) Revisión de las Historias Clínicas de dichos pacientes y llenado de la Ficha de
Recolección de datos (Anexo N° 1).
c) Se evaluaron datos de Filiación, Relato de la Enfermedad y resultados de exámenes
auxiliares aplicados a los pacientes con Derrame Pleural como métodos de ayuda
diagnóstica: Actividad de la enzima Adenosin Deaminasa en líquido pleural (Método de
Giusti) (13), biopsia pleural, Prueba intradérmica del Imotest (11,12), exámenes del
Líquido Pleural, y examen de esputo.
Para el presente trabajo se definieron
los siguientes conceptos:
A. Caso definitivo de Derrame pleural de etiología tuberculosa:
· Identificación de bacilos ácido alcohol resistente mediante tinción y/o
cultivo en Líquido pleural o esputo.
· Biopsia
pleural compatible con TBC.
B. Caso probable de Derrame pleural de
etiología tuberculosa
· Cuadro clínico y epidemiológico (contacto positivo para TBC) compatible con TBC
pleural y respuesta terapéutica favorable.
C. Positividad al Imotest
· Reacción cutánea mayor a 2 mm, medida a las 72 horas. (12,13).
2.5. Procesamiento de la Ficha de
Recolección de Datos
Se llenó una Ficha de recolección de datos por cada paciente con Diagnóstico de Derrame
Pleural durante el período en Investigación (Anexo 1).
Ver Anexo
Posteriormente se trasladaron los datos a una planilla general y en base a ello se
elaboraron los cuadros para su posterior análisis.
2.6. Analisis Estadístico
Para encontrar significación estadística de los valores de ADA, glucosa, proteínas,
Deshidrogenasa láctica, Imotest de acuerdo a etiología, se realizó la prueba de Chi
cuadrado, considerando como valor estadísticamente significativo a un p<0,05. Para
este acápite se consideraron únicamente los casos definitivos de Derrame Pleural de
etiología tuberculosa.
RESULTADOS.-
EDAD:
Se estudiaron 48 pacientes con un promedio de edad de 33,7 ± 25,15 años, (rango 12-92).
SEXO:
43 Pacientes correspondieron al sexo masculino (89,6%) y 5 al sexo femenino (10,4%).
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Dolor Toráxico en 38 pacientes (79%), Fiebre en 34 paciente (71%), Disnea en 33 (69%),
Hiporexia en 28 (58%), Baja de peso significativa en 21 (44%), Tos seca en 20 (42%),
Malestar general en 17 (35%), Tos productiva en 14 (29%), Anemia en 14 (29%), Astenia en
14 (29%), Linfoadenopatías en 13 (27%), esputo hemoptoico en 2 pacientes (4%). No se
reportó hemoptisis en ningún paciente. El promedio de signos y/o síntomas por pacientes
fue de 5,15 ± 1,55 El 94% de los pacientes presentaron más de 3 signos o síntomas a la
vez.
LOCALIZACIÓN:
Derrame pleural izquierdo en 25 (52%), derecho en 21(43%), bilateral en 2 pacientes (5%).
ETIOLOGÍA:
Derrame pleural de etiología tuberculosa: 37 pacientes (77%), Derrame pleural de
etiología no tuberculosa: 11 pacientes (23%).
De los 37 casos de Derrame pleural de etiología tuberculosa del presente trabajo 28
fueron catalogados casos definitivos (75,7%) y 9 fueron catalogados como casos probables
(24,3%).
La patología asociada al Derrame pleural de etiología tuberculosa fue de TBC Pulmonar
(BK positivo) en 2 paciente (5,4%); TBC Peritoneal (BK positivo) en 1 paciente (2,7%) y
Portador del VIH: 1 paciente (2,7%).
La etiología no tuberculosa (n= 11) correspondió a Neoplasia Metastásica de Pleura en 4
pacientes (36,4%); Insuficiencia Renal Crónica en 4 pacientes (36,4%); Insuficiencia
Cardiaca Congestiva en 2 pacientes (18,2%); Neumonía en 1 paciente (9%).
Biopsia Pleural:
· En
pacientes con derrame pleural de etiología tuberculosa (n=37):
Se realizó en 29/37 pacientes (78%).
De las Biopsias realizadas en 26/29 (89,7%) se informó Pleuritis Inflamatoria Crónica
Granulomatosa Tipo TBC; en 2/29 (6,9) se informó Pleuritis Crónica Inespecífica; y en
1/29 (3,4%) se informó Pleuritis Inflamatoria Crónica no granulomatosa.
· En
Pacientes en Derrame Pleural de etiología no Tuberculosa: Se realizó en 4/11 pacientes.
En las 4 (100%) se informó Neoplasia Metastásica de Pleura.
No se realizó biopsia en los pacientes con antecedentes de ICC, IRC, neumonía.
Cultivo BK en líquido Pleural:
Se realizó en todos los pacientes, resultando positivo únicamente en 3/48 casos
(6,3%)
Edad según etiología:
La edad en los pacientes con Derrame Pleural de etiología tuberculosa (n=37) fue en
promedio 23,5 ± 11,96 (rango 12-83); la edad en los pacientes con Derrame Pleural de
etiología no tuberculosa (n=11) fue en promedio 68,2 ± 11,07 (rango 46-92). (Ver Tabla
1).
TABLA 1
Derrame pleural según etiología
HCFAP - 1994-1997
Grupos etáreos según etiología
|
Grupo etáreo |
TBC |
No TBC |
11-20 años
21-30 años
31-40 años
41-50 años
51-60 años
61-70 años
71-80 años
81 o más años |
21 (57%)
11 (30%)
2 (5%)
2 (5%)
0
0
0
1 (3%) |
0
0
0
1 (9%)
1 (9%)
5 (46%)
3 (27%)
1 (9%) |
Total |
37 (100%) |
11 (100%) |
ADA en líquido pleural según
etiología del derrame pleural (U/L):
El valor promedio de ADA en pacientes con derrame pleural de etiología tuberculosa (n=22)
fue de 81,5 ± 35,01 U/I (rango 18-135); el valor promedio de ADA en pacientes con Derrame
Pleural de etiología no tuberculosa fue de 18,9 ± 8,1 U/I (rango 6-32). (Ver Tabla 2).
Los valores de 33 U/L o más de ADA en Líquido Pleural fueron estadísticamente
significativos para los Derrames Pleurales de etiología tuberculosa (p<0,001), con una
sensibilidad de 87%, especificidad de 100%, Valor predictivo Positivo de 100%, Valor
predictivo negativo de 75%.
· Deshidrogenesa
Láctica en líquido pleural según etiología
El valor promedio de la DHL en pacientes con Derrame Pleural de etiología tuberculosa
(n=24) fue de 1008 U/I ± 988 (rango 65-4600); el valor promedio de la DHL en pacientes
con derrame pleural de etiología no tuberculosa (n=7) fue de 394± 287,9 U/I (rango
65-920).
Los valores > 380 U/L de DHL en líquido pleural fueron estadísticamente
significativos para los Derrames Pleurales de etiología tuberculosa (p<0,05), con una
sensibilidad de 79%, especificidad de 71%, Valor predictivo Positivo de 90%, Valor
predictivo negativo de 50% (Ver tabla 2)
· La
positividad de Imotest fue estadísticamente significativa para los Derrames Pleurales
de etiología tuberculosa (p<0,02), con una sensibilidad de 71%, especificidad de 100%,
Valor predictivo Positivo de 100%, Valor predictivo negativo de 40%. (Ver tabla 2).
· El
valor promedio del dosaje de proteínas en líquido pleural para los pacientes con
derrame pleural de etiología tuberculosa (n=28) fueron de 5,4 ± 0,74 g/dl (Rango
3,2-6,7), el valor promedio de proteínas para los pacientes con derrame pleural de
etiología no tuberculosa (n=5) fue de 4,58 ± 1,39 g/dl (rango 2,2-6,3) (Ver Tabla 2)
· El
Valor promedio de la Velocidad de Eritrosedimentación (VSG) para los pacientes con
derrame pleural de etiología tuberculosa (n=28) fue de 36,1 ± 11,67 mm/h (Rango 6-87);
el valor promedio de la Velocidad de Eritrosedimentación para los pacientes con derrame
pleural de etiología no tuberculosa (n=5) fue de 42,4 ± 22,03 mm/h (Rango 6-57). (Ver
Tabla 2).
TABLA 2
Derrame pleural según etiología - HCFAP 1994-1997
Exámenes Auxiliares según etiología
|
| |
TBC |
No TBC |
Valor estadístico |
Valores de ADA (n=31)
33 U/I o más
Menor a 33 U/I |
19
3 |
0
9 |
p<0.001* |
Valores de DHL (n=31)
Más de 380 U/I
380 U/I o menos |
19
5 |
2
5 |
p<0.05* |
Imotest (n=25)
Positivo
Negativo |
15
6 |
0
4 |
p<0.02* |
VSG (n=33)
Aumentada
Normal |
23
5 |
4
1 |
p<0.50 |
Proteínas (n=33)
Mayor a 3 g/dl
Menor a 3 g/dl |
28
0 |
4
1 |
p<0.30 |
| *Valor estadísticamente significativo |
DISCUSION.-
En el presente estudio, los síntomas y signos predominantes del derrame pleural fueron el
dolor toráxico, la fiebre, la disnea, la hiporexia, baja de peso significativa y la tos
seca. El 94% de los pacientes se halló 3 ó más signos y/o síntomas de derrame pleural.
No se halló mortalidad asociada a derrame pleural.
El 87% de los pacientes con Derrame Pleural de etiología tuberculosa correspondió al
grupo etáreo comprendido entre los 11-30 años, coincidiendo con la literatura consultada
(3,4), la cual señala que es más frecuente el Derrame Pleural de etiología tuberculosa
en personas jóvenes.
Por otro lado, el 82% de los pacientes con Derrame Pleural de etiología no tuberculosa se
encuentra en el grupo etáreo de más de 60 años, siendo la Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, Insuficiencia Renal Crónica, Neoplasias y Neumonía, patologías más
frecuentemente mencionadas en pacientes de edad avanzadas (1).
El derrame pleural fue predominantemente unilateral, coincidiendo con la literatura
(5,6,7,8,9); fue poco frecuente el compromiso bilateral.
De las biopsias realizadas en pacientes con Derrame Pleural de etiología tuberculosa casi
el 90% correspondió a Pleuritis Inflamatoria Crónica Granulomatosa tipo TBC, y un menor
porcentaje a otras pleuritis; a su vez, de las 4 biopsias realizadas en pacientes con
derrame pleural de etiología no tuberculosa todas correspondieron a Neoplasias
Metastásicas de Pleura, no consignándose el foco primario. No se realizaron biopsias en
pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Neumonía. A pesar de que la
Insuficiencia Renal Crónica está muy relacionada a procesos específicos (debido al
estado de desnutrición e inmunodepresión que tienen estos pacientes) tampoco se realizó
biopsia en este tipo de pacientes, lo cual sería recomendable.
Los valores de la enzima Adenosín Deaminasa (ADA) en líquido pleural mayores a 33 U/I
resultaron estadísticamente significativas (p<0,001), con una sensibilidad de 87%,
especificidad de 100%, Valor predictivo Positivo de 100%, Valor predictivo negativo de
75%; considerando estos nuevos valores como patrones no antes descritos, siendo los
valores de referencia de 45-50 U/I (5,6,7,8,9,10). De lo cual se desprende la necesidad de
realizar estudios confirmatorios posteriores de diseño prospectivo.
Los valores de más de 380 U/L de DHL en líquido pleural resultaron estadísticamente
significativos para los Derrames Pleurales de etiología tuberculosa (p<0,05), con una
sensibilidad de 79%, especificidad de 71%, valor predictivo Positivo de 90%, Valor
predictivo negativo de 50%.
El valor de 380 U/l se plantea como un nuevo valor de referencia, puesto que no hay
referencia bibliográfica que señale un punto de corte de valores de esta enzima para
diferenciar los derrames pleurales de etiología tuberculosa de los derrames de etiología
no tuberculosa.
El criterio de positividad al Imotest fue estadísticamente significativo para los
Derrames Pleurales de etiología tuberculosa (p<0,02), con una sensibilidad de 71%,
especifidad de 100%, Valor predicitivo Positivo de 100%, Valor predictivo negativo de 40%,
lo cual coincide con la literatura consultada (12,13).
El cultivo de BK en líquido pleural fue positivo únicamente en 2 de los 28 casos
definitivos lo cual le da una sensibilidad de 5,3%, especificidad de 100%, lo cual
indicaría que no es de gran ayuda para el diagnóstico del derrame pleural de etiología
tuberculosa (3).
Al evaluar los valores de proteínas en líquido pleural no se halló diferencia
estadísticamente significativa entre los derrames de etiología tuberculosa y los
derrames de etiología no tuberculosa.
Los Valores de la Velocidad de Eritrosedimentación estuvieron aumentados en el 82% y 80%
de los pacientes con Derrame Pleural de etiología tuberculosa y etiología no tuberculosa
respectivamente; sin embargo no se demostró diferencia estadísticamente significativa
entre ambos grupos.
A pesar que los métodos evaluados nos muestran un alto valor predictivo para diferenciar
derrames tuberculosos de los no tuberculosos por su bajo costo y precisión diagnóstica
realizar Biopsia Pleural a todos los pacientes con Derrame Pleural.
CONCLUSIONES.-
1. El grupo etáreo más afectado en los
Derrames Pleurales de etiología tuberculosa estuvo comprendido entre la primera y tercera
década de la vida; los derrames pleurales de etiología no tuberculosa se presentan
mayormente por encima de los 60 años de edad.
2. El punto de corte encontrado para un ADA predictivo de TBC pleural fue de 33 U/I,
siendo menor al referido por la literatura.
3. La biopsia pleural es un método definitivo para el diagnóstico diferencial entre
procesos específicos y no específicos.
4. La enzima Deshidrogenasa Láctica demostró ser un parámetro útil para el
diagnóstico diferencial entre procesos específicos y no específicos.
5. El estudio de los valores de la enzima Adenosín Deaminasa (ADA) resultó ser el mejor
patrón de comparación para diferenciar Derrames Pleurales de etiología tuberculosa de
los de etiología no tuberculosa.
Ver
Bibliografía
_____________________________________
*Médico Internista Ex-Médico Residente UNMSM del HCFAP.
**Facultad de Medicina San Fernando UNMSM.
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