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AVANCES EN EL MANEJO DE INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
Dr. Manuel Gutiérrez Sierra
La mayor parte de la mortalidad asociada a IRA se debe a neumonía, por lo tanto, la
piedra angular de la estrategia del manejo de IRA es hasta ahora el manejo efectivo de la
neumonía. El algoritmo de manejo de IRA consiste en clasificar los casos como neumonía
grave, neumonía o no neumonía y dar el tratamiento correspondiente, que consiste en
administrar antibióticos parenterales en el hospital en los casos de neumonía grave, dar
antibióticos orales en forma ambulatoria en los casos de neumonía y no dar antibióticos
en los casos de no neumonía.
La aplicación efectiva de esta estrategia implica el cumplimiento de tres
requisitos:
1) la forma de diagnosticar neumonía
debe ser exacta y sencilla;
2) las drogas utilizadas para tratar neumonía deben ser efectivas en la mayoría de los
casos; y
3) el programa debe ser accesible para toda la población susceptible de enfermar. El
cumplimiento del tercer requisito depende de decisiones políticas y recursos económicos
que escapan al alcance de este documento.
Hay un gran número de estudios
realizados para encontrar la mejor forma de diagnosticar neumonía, sin embargo, hasta
ahora no se ha encontrado un "gold standard" aceptado por todos para poder
evaluar los varios parámetros clínicos que pueden ser útiles para diagnosticar
neumonía. Visto en forma crítica, no puede usarse un diagnóstico clínico de neumonía
para evaluar parámetros clínicos, porque un estudio con este diseño
"validaría" los parámetros que definen el "standard".
A pesar que los hallazgos radiográficos también están sujetos a algún grado de
subjetividad, probablemente constituyen un patrón más adecuado. Hay varios estudios que
han utilizado este modelo [1-5] y quizás deberían ser tomados como base para afinar el
algoritmo de manejo. Si bien la cuenta de frecuencia respiratoria y tirajes tienen valor
incluso en los estudios arriba mencionados, no parecen ser tan valiosos como se pensaba,
ni los otros parámetros, como fiebre o respiración soplante, parecen ser tan pobres.
Otro requisito necesario para que la estrategia de tratar neumonía para disminuir la
mortalidad debida a IRA sea efectiva, es que los agentes etiológicos sean susceptibles de
ser tratados con antibióticos, en otras palabras, que la mayoría de las neumonías sean
causadas por bacterias. Varios estudios basados en punción pulmonar muestran que la
mayoría de casos de neumonía grave son causados por S. pneumoniae y H. influenzae. Se
acepta que la punción pulmonar es la técnica más exacta de recuperar a los patógenos
pulmonares, sin embargo, esta técnica se reserva para niños con formas graves de
neumonía y no sabemos si los agentes etiológicos que causan formas menos graves serían
los mismos.
En un estudio por el grupo de investigación BOSTID [6], donde se reportó los agentes
etiológicos asociados con infección respiratoria baja en niños hospitalizados en seis
países en desarrollo, se aisló virus con más frecuencia que bacterias en todos los
lugares. Además, el porcentaje de casos en los que se aisló bacterias fue muy variable
(entre 0 a 30%). Esto demuestra que:
1) los virus no son comunes sólo en
países desarrollados, sino también en países en desarrollo, al menos en pacientes que
no requieren punción pulmonar; y
2) hay diferencias notables entre distintos países en desarrollo. En otras palabras, es
razonable tratar con antibióticos a los niños con neumonía grave, pero no está claro
si esto se aplica a los niños con neumonía no grave, o a cuáles de ellos.
También es importante que los agentes etiológicos de neumonía sean sensibles a los
antibióticos disponibles. Si bien cada vez se reporta tasas más altas de resistencia in
Vitro de neumococo a cotrimoxazol, no hay estudios que indiquen que este hecho tiene
importancia clínica. La presencia de resistencia intermedia a penicilina (MIC > 0.06 a
1.0 ug6ml) en neumococo tampoco afecta la respuesta clínica a la misma [7]. Sin embargo,
el neumococo está mostrando capacidad para desarrollar resistencia a penicilina cada vez
más alta y para desplazar a las cepas sensibles rápidamente [8], de manera que es
posible que en el futuro la penicilina, así como otros antibióticos (la resistencia alta
a penicilina se acompaña de multirresistencia) pierdan efectividad. En tal situación, la
mejor estrategia probablemente dependa del desarrollo de vacunas efectivas.
La vacuna para neumococo actualmente disponible (polisacárido) no es efectiva cuando se
aplica a niños pequeños. La vacuna conjugada es efectiva en niños, más pequeños y
permitiría una buena respuesta anamnésica en niños que son revacunados con vacuna de
polisacárido [9]; sin embargo, su costo probablemente limite su uso en gran escala en
países en desarrollo. Una alternativa interesante es la vacunación de gestantes durante
el tercer trimestre de la gestación, para proteger a los niños en forma pasiva. Con esto
se obtiene buena respuesta de IgG en suero materno, que se transfiere en forma pasiva al
niño. Esto ofrecería protección en los primeros meses de vida, hasta que pueda recibir
inmunización activa [10]. La vacunación durante la gestación también genera respuesta
de IgA detectable en la leche materna, lo que ofrecería protección adicional.
En resumen, es posible que en los próximos años asistamos a un afinamiento del algoritmo
de manejo de IRA, así como a problemas de resistencia antibiótica cada vez más serios,
y a un papel cada vez más importante de las inmunizaciones en el control de mortalidad y
morbilidad por IRA.
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Bibliografía
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*Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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