Enfermedad infectocontagiosa, producida por el
Micobacterium Tuberculosis, causante de más de la cuarta parte de las muertes evitables
en la edad adulta, que enferma 8 millones y mata 3 millones de personas anuales en el
mundo (23). Entre nosotros hay una incidencia de casos BK (+) de 215 x 100.000 habitantes
(1), colocando al Perú en el grupo de alta severidad de tuberculosis en América.
Esta situación ha condicionado el presente
artículo de información de algunos aspectos de la Tuberculosis, para su mayor
comprensión y tratamiento de la enfermedad.
1. Infección primaria
Es la consecuencia de] primer contacto de¡
Micobacterium Tuberculosis con la persona sin inmunidad específica, no siempre
acompañada de síntomas respiratorias y generales, con un comportamiento evolutivo
diverso.
PATOGENIA: El M. Tuberculosis ingresa al organismo
por vía aérea, al pulmón, a través de las gotitas de saliba y partículas de esputo,
expulsadas al aire ambiente por los tuberculosos pulmonares en el momento de la tos, el
estornudo, las más pequeñas permanecen supendidas en el aire, aún por varias horas,
sólo las menores de 10 micras al aspirarse pueden llegar a los alveolos, las más grandes
quedan retenidas en el árbol respiratorio alto y son eliminadas por la corriente
mucociliar y tragadas (2). Es excepcional otras vías de transmisión como la digestiva,
faríngea, piel erosionada, intra uterina, etc.
Cuando llegan los M. Tuberculosis al alveolo
pulmonar, son ingeridos por los macrófagos alveolares (3) y los bacilos que logran
sobrevivir a las defensas generales inespecíficas comienzan a multiplicarse, debido a
alteración de los fagosomas del macrófago por acción del M. Tuberculosis virulento. El
bacilo al inicio se multiplica lentamente, lo hace cada 18 a
24 horas sin impedimento hasta que sobreviene la inmunidad celular. Es posible que por
procesos de citodieris escapen algunas proteínas bacilares que son presentadas por los
macrófagos a los Linfocitos T, que originaran una reacción inflamatoria local, los
linfocitos T forman sub poblaciones celulares: los Linfocitos CD4 con capacidad de
destruir los bacilos y formación de granuloma por acumulación celular.
Mediadores químicos como las linfoquinas activan
al macrófago, atraen Monocitos que rodean la lesión, se liberan monocinas y linfocinas,
macrófagos tisulares derivados de Monocitos se transforman en células Epitelioides y se
fusionan para formar Células gigantes multinucleadas, constituyéndose el tuberculoma, de
donde viene el nombre de Tuberculosis.
Los Linfocitos CDS, aparecen posiblemente como
respuesta a la eliminación de bacilos muertos por enzimas y el peróxido de hidrógeno
(6) (7), y serán los responsables de la lisis de los macrófagos cargados de bacilos, de
la caseificación del tejido y su eliminación por reabsorción o vaciamiento, así como
del nivel de protección. La infección es detenida por el desarrollo de la inmunidad
mediadas por células. En el granuloma generalmente queda un pequeño número de bacilos
viables, "durmientes".
Finalmente una sub población de Lifocitos CD4 de
larga vida, conservan la memoria de la respuesta inmune específica y circulan manteniendo
una especie de vigilancia inmunitaria. Útil en caso de reinfección.
Durante la evolución, al inicio, los macrófagos
alveolares llevan bacilos por vía linfática hacia los ganglios regionales,
produciéndose en éstos la misma reacción celular, constituyéndose el Complejo de Ghon
o Primo infección Tuberculosa. Pero en la mayoría, la infección pulmonar no es
evidente.
La sintomatología, generalmente es desapersivida,
cuando se presenta, que es entre el 5 y 10% están dados por anorexia, síntomas
respiratorios leves, y fiebre no alta generalmente.
La cutireacción al PPD de negativa que era antes
de la infección, vira, se hace positiva, y queda como recuerdo de la infección primaria,
por el resto de la vida, generalmente.
Radiológicamente, la reacción parenquimal cuando
se manifiesta, tiene localización algo periférica y de preferencia en lóbulo inferior,
en muchos casos no es evidente, el compromiso ganglionar se aprecia con mayor frecuencia y
un trazo de linfangitis suele unir estos dos polos.
Producida la infección primaria, si la inmunidad
celular es incapaz de controlarla, puede producirse:
- La diseminación miliar
- La Tuberculosis primaria
1. Tuberculosis miliar
Esta forma de tuberculosis se produce por vía
sanguínea, es posible que desde el inicio de la Infección Primaria se produzcan escasas
diseminaciones, las que se localizan en órganos a distancias, las formas de diseminación
masiva se producen cuando un nódulo caseosa se vacía a un vaso sanguíneo, que si es en
la circulación pulmonar da la Granulia Pulmonar y cuando es en la circulación mayor, da
las localizaciones en otros órganos o sistemas, siendo la más grave la
meningoencefalitis o ser causa de focalización como el tuberculoma en el
S.N.C. (4).
Anatómicamente están dadas por lesiones
micronodulares de unos 2 mm. de diámetro, de características
granulomatosas.
Las diseminaciones son más frecuente cuando la
inmunidad células es inadecuada (22), es en los lactantes, niños menores de cinco años,
que se suponen no presentan un completo desarrollo de la inmunidad celular, y en los
adolescentes, además puede presentarse en los adultos desnutridos, alcohólicos
crónicos, sometidos a tratamientos con inmune supresores, así como los infectados
HIV.
Las manifestaciones clínicas, al inicio suelen
ser insidiosas como fiebre, anorexia, decaimiento general, baja de peso, cuando la
localización es pulmonar y evolutiva, se hace presente la tos, la dificultad respiratoria
y la disnea, la signología al inicio suele ser nula y en la evolutiva puede dar signos de
bronconeumonía.
La reacción a la tuberculina (PPD) al inicio a
veces es negativa, y se hace positiva con la mejoría del proceso, con el tratamiento.
El estudio del BK es negativo (5), al examen
directa y aun al cultivo.
La radiología en la localización pulmonar,
muestra las típicas imágenes micro nodulares diseminadas, generalmente de vértice a
base y bilaterales.
A ésta forma se le denomina también:
Tuberculosis hematógena, granulia, Tuberculosis micronodular.
2. Tuberculosis primaria
Después de la infección primaria, algunos niños
evolucionan a la enfermedad pulmonar, se considera que todo proceso específico que ocurre
dentro de los 5 primeros años a la infección corresponde a tuberculosis primaria.
Se inicia como un infiltrado inflamatorio de
evolución granulomatoso específico, con un estado inmunitario celular insuficiente, con
manifestación radiológica y que en su evolución puede llegar a la caseosis y
cavitación por la liberación de mediadores inmunitarios, y por lo tanto suele
presentarse cuando la inmunidad celular esta actividad.
En esta forma de tuberculosis pulmonar, un 10% se
manifiesta como Derrame Pleural, posiblemente por un pequeño foco sub pleural que se abre
a la cavidad pleural (8). El líquido inflamatorio es a predominio de polimorfo nucleares,
posteriormente es en base a mononucleares que incluyen gran número de Linfocitos CD4+ T,
específicos de Tuberculosis (9).
El derrame pleural se manifiesta con tos, fiebre,
dolor toráxico pleurítico, sintomatología que generalmente puede ceder sin tratamiento,
pero en estos casos alrededor del 50% pueden presentar luego tuberculosis pulmonar activa
(10).
El número de M. Tuberculosis en el líquido es
baja, y los cultivos son positivos en menos del 25%, la biopsia pleural es granulomatosa
al rededor del 60% (24).
Otro examen que permite pensar en la etiología
específica es la determinación de la Adenosina Deaminase (ADA) en el líquido pleural.
El ADA inferior a 45 UL, prácticamente descarta la tuberculosis, hasta 70 a 80 se
presenta en tuberculosis y la más elevada con linfocitosis puede hallarse en colagenosis
y linfomas, muestra 0.98 de sensibilidad diagnóstica y 0,97 de especificidad (11) (25).
La evolución de la Tuberculosis primaria, por
probable insuficiente respuesta inmunitaria, condiciona un mayor tamaño y número de
nódulos granulomatosos que se forman por vecindad y la evolución es semejante a la
tuberculosis secundaria, que muchas veces no es fácil decir si es primaria o secundaria,
sobre todo en adolescentes (12).
La clínica suele estar dada por tos que se hace
productiva, adelgazamiento, anorexia, puede haber fiebre.
La baciloscopia en estas formas suelen ser pausi
bacilares, y la respuesta al tratamiento habitualmente es buena.
Radiológicamente puede mostrar imágenes según
el estadio de evolución parenquimal, en muchos puede encontrarse reacción hiliar
aumentada.
Se considera que la vacunación con BCG al nacer,
influye principalmente en evitar las formas graves de la enfermedad, en especial las
diseminaciones como la meningoencefalitis, entre la población menor de 5 años.
3. Tuberculosis secundaria o de reinfección
Puede ser consecuencia de re-activación de focos
de Tuberculosis Primaria curados o de nuevas aspiraciones de bacilos de enfermos
bacilíferos, siendo su localización preferencial en las regiones alta de los pulmones,
segmento apical y posterior de lóbulos superiores.
Se inicia con reacción inflamatoria granulomatosa
y consolidación del espacio aéreo, resultante de la inmunidad celular puede haber
caseificación que es avascular, con pH. ácido, cuando estas lesiones son pequeñas
pueden ser eliminadas por los macrófagos que fagositan los deshechos periféricos. En las
zonas mayores de caseificación con abundancia de bacilos viables, la zona central
presenta licuefacción por hidrólesis de proteínas, lípidos y componentes del ácido
nucleico del tejido, lo que esta relacionado con la presencia de inmunidad celular. Al
vaciarse este contenido a un bronquio se hace manifiesta la cavitación, que contienen
gran número de bacilos, son la fuente de contagio de la enfermedad.
En un esfuerzo por controlar la enfermedad, el
sistema inmunitario a través de mediadores como el factor de crecimiento (13) activa la
acción del fibroblasto que condiciona fibrosis en las lesiones caseosas que contienen en
su interior bacilos vivos, por mucho tiempo, estas lesiones pueden ir a la calcificación,
con escasos bacilos, de los que un 85% son estériles (14).
Lo frecuente es que estos estados de tuberculosis
se encuentre en un mismo sujeto, lesiones en diferente estado evolutivo: infiltraciones,
nódulos, caseosis, cavidades y fibrosis, de ani la denominación clásica de tuberculosis
fibrocaseosa ulcerada.
La enfermedad evoluciona en el tiempo, por brotes
de agrabamiento sobre un fondo crónico progresivo, con una letalidad del 50 al 80% en 10
años, si no son tratados.
La curación de la tuberculosis se obtiene por
negativización de las lesiones al examen de esputo seriado o al cultivo, las imágenes
residuales pulmonares estarán de acuerdo a la magnitud y naturaleza anatómica de las
lesiones iniciales, las que mantienen escasas cantidades de bacilos en estado quiascente o
dormidos.
La sintomatología está por l os crónica,
generalmente productiva, anorexia, adelgazamiento, a veces eliminación de sangre, que se
exaservan en los brotes evolutivos, puede llevar a la insuficiencia respiratoria dada por
disnea de esfuerzo y aun de reposo, todo este compromiso general, sumado a las condiciones
deficientes socio económicas, derivan a la miseria fisiológica lleva a la muerte, que se
estima en 30 millones en la presente década, a nivel mundial (18).
El diagnóstico de certeza, esta dado por la
presencia de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR). Con otras micobacterias comparten
esa característica con el Micobacterium Tuberculosis, su especificidad no es absoluta,
pero es casi del 100% (26).
La Radiología, no hace diagnóstico de
especificidad, por que hay muchas enfermedades que presentan imágenes radiológicas
semejantes a las que presenta la tuberculosis, da sospecha, que con la clínica y la
baciloscopía permite hacer el diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, la radiografía
ayuda al médico en el diagnóstico y seguimiento de la tuberculosis infantil, en la
tuberculosis miliar y extra pulmonar. (27).
4. La Tuberculina (PPD)
El PPD (derivado proteico purificado), es una
mezcla natural preparada con cultivo de M. Tuberculosis esterilizado al calor. Sus
componentes son pequeñas proteínas con peso molecular de unos 10.000 d, polisacáridos y
algunos lípidos, que en aplicación intradérmica 0. 1. ml. conteniendo 2 UT (unidades
internacionales) en la cara anterior del antebrazo derecho, en condiciones normales no
produce reacción de sensibilización a sujetos que no han sido expuestos a infección
tuberculosa (15).
La reacción positiva esta dada por el tamaño de
la induración, se cree que es debido a la entrada de células T sensibilizadas en el
área de la aplicación, así como a liberación de linfocinas por dichas células que da
lugar a vasodilatación local, edemas y reclutamiento de otras células inflamatorias de
la zona.
La reacción positiva al PPD, en principio indica
que ha habido infección tuberculosa, no confirma enfermedad también puede dar una idea
de la reactividad inmunitaria DTH del sujeto (15).
El PPD tiene valor auxiliar diagnóstico en los
niños no vacunados con BCG, en quienes si son menores de 5 años obliga a investigar la
presencia de lesiones tuberculosas (19).
En la mayoría de los pacientes la reacción
Positiva al PPD persiste toda la vida, en algunos casos la reacción puede desaparecer,
pero si se aplica una nueva dosis de PPD, puede reaparecer la positividad, por un Efecto
de Refuerzo, que no debe confundir con una infección reciente.
El tamaño de la reacción no puede usarse para
valorar la magnitud de la enfermedad (16).
Hay situaciones en que a pesar de existir una
tuberculosis activa el PPD es negativo, hay anergia, como se observa algunas veces en
las granulias, que al mejorar con el tratamiento, el PPD se hace positivo, así también
puede presentarse en procesos neoplásicos, virosis sistémica graves, sarcoidosis,
desnutrición avanzada, por depresión de la inmunidad, uso de corticoides etc.
Se considera que una reacción papular menos de 5
mm, no es por M. Tuberculosis y se considera reacción negativa, de 5 a 9 mm es una
reacción positiva débil, puede ser producida por M. Tuberculosos Humana, Bovio, aviun u
otras micobacterias. Y una reacción de 10 o más milímetros se considera positiva y
producida básicamente por el M. Tuberculoso Humano.
5. Vacunación BCG
Las vácunas BCG, (Bacilo Calmette-Guerin) derivan
de una forma atenuada de Mycobacterium Bovis. Y la cepa original fue distribuida a
diversos laboratorios del mundo para su preparación, de ahí que se elaboran en diversas
condiciones, por lo que genéticamente no son idénticas a la original, ni entre ellas,
existiendo la posibilidad de que presenten una potencia diferente, lo que se manifiesta
por el tamaño de la pápula o la cicatriz producida y el grado de sensibilidad a la
tuberculina (21).
La potencia de la vacuna depende del número de
microorganismos vivos que contiene cada dosis, que se manifiesta por la reacción
tuberculínica y de la inmunidad celular que origina en el organismo la vacuna BCG,
previniendo la aparición de una diseminación linfohemática del bacilo como la
meningitis, tuberculosis miliar y otras lesiones hematógenas. (17) (20). En la actualidad
hay contraversia sobre su eficacia, ya que diferentes trabajos dan protección que va del
0 a 80% en diversas poblaciones. No hay una explicación definitiva sobre la correlación
de reacción tuberculínica, vacunación con BCG e inmunidad.
La OMS aconseja, que en los países de alta
prevalencia de tuberculosis se siga vacunando en los recién nacidos, para proteger contra
las formas graves de tuberculosis infantil (28).
La vacuna es inyectada por vía intradérmica, en
la parte superior del brazo derecho (Deltoidea) 0. 1. ml, la reacción celular en el foco
es semejante a la infección tuberculosa. En el 5 al 10% de los vacunados se presenta
adenopatía regional y un décimo de éstos van a la fluctuación, generalmente todo el
proceso demora 3 a 4 semanas, y como recuerdo queda la cicatriz.
6. Tratamiento de la tuberculosis
El objetivo es lograr la curación del enfermo con
TBC, con una quimioterapia correcta basada en los siguientes principios:
- adecuada asociación de medicamentos
antituberculosis
- con una posología correcta
- en administración regular
- durante un tiempo suficiente
El tratamiento esta basado principalmente en el
uso de tres medicamentos fundamentales: Rifampicina (R), Isoniazida (H) y Pirazinamida
(Z).
La R interfiere la duplicación del material
genético del M. Tuberculosis y lo puede atacar en cualquier localización, y tiene una
actividad casi inmediata a su administración.
La Z es el de mayor acción intracelular, ya que
el medio ácido citoplasmático hace posible su acción sobre los bacilos en lenta
multiplicación a este nivel.
La H es el medicamento más valiosa en el
tratamiento, de gran actividad sobre los bacilos extracelulares y en menor grado sobre los
intracelulares.
Los otros medicamentos como la Estreptomicina (S),
Etambutol (E), Ciclocerina (Cs), Etionamida (Et), Tioacetazona (Th), etc. a pesar de ser
bactericidas, o al menos bacteriostáticos, no tienen la capacidad de destruir los bacilos
intracelulares como lo hacen la Z, R, y en menor grado la H, o en el caseum como es el
atributo exclusivo de la R. (29).
Esto ha permitido, en la actualidad la aplicación
de los tratamientos denominados acortados, de 6 ó 9 meses.
Fundamentalmente estos esquemas consisten en dos
fases: una primera fase: de administración única diaria, cuyo objetivo es disminuir
rápidamente las poblaciones bacilares y evitar el riesgo de selección de que las
mutantes resistentes perduren (30). En esta fase no debe faltar la R-H-Z, puede agragarse
un medicamento más (E ó S) y por la posibilidad de que haya resistencia primaria a
alguno de ellos. Y una Segunda Fase de consolidación, en administración intermitente
bisemanal, en base a R y H, pudiendo en condiciones especiales un tercer medicamento de
refuerzo.
El número de dosis es lo fundamental, no debe
pasarse a la siguiente fase sin haber concluido el número de dosis del esquema en que
este.
En América Latina, la mayoría de los países
usan 4 medicamentos en la fase inicial y dos en la fase de consolidación en terapia
intermitente.
En el Perú tenemos los siguientes esquemas de
acuerdo a variables presentadas por los pacientes de acuerdo a la baciloscopía y
tratamientos anteriores recibidos: (31) (33), que se denominan tratamiento diferenciados:
Esquema N° 1.-
Para:
- Pacientes sin tratamiento anterior BK (+) o cultivo (+). (Casos nuevos)
- TBC extrapulmonar confirmados bacteriológicamente
- Formas graves: miliar, meningo encefalitis, renal, ostearticular (grandes
articulaciones, mal de pott).
Duración 6 meses (82 dosis), para pacientes de 50
kilos o más.
1ra. Fase (50 dosis), diario
Duración 2 meses
|
R
H
Z
E |
: 600 mg.
: 300 mg.
:1500 mg.
:1200 mg. |
2da. Fase (32 dosis), Dos veces por
semana:
Duración 4 meses
|
R
H |
: 600 mg.
: 800 mg. |
Nota: La dosis en menores de 50 kilos. es por kilo de peso.
Esquema N°2.
