| Enfermedades del Torax. Vol.
40 • Nº 2 • Mayo-Agosto 1996 |
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CONSENSO CHILENO PARA EL
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA
BRONQUIAL EN NIÑOS
Dr. Edgardo Carrasco C, Dra.
Patricia Díaz A, Dr. Rodrigo Moreno B.
Capítulo 1
Diagnóstico de asma en niños
Definición
La comisión de expertos de la OMS y del
NHLBI han definido asma de la siguiente forma, que sintetiza el estado actual del
conocimiento:
Asma bronquial es un trastorno
inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual intervienen varios tipos celulares,
particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, esta
inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente en
la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian habitualmente a
obstrucción bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente
reversible en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un
aumento en la respuesta de las vías aéreas a varios estímulos.
Existen cuatro puntos destacables en la
definición:
1 . Asma es una alteración inflamatoria
crónica de la vía aérea.
2. La obstrucción de la vía aérea es
habitualmente reversible.
3. Su principal característica es la
hiperreactividad bronquial.
4. Los síntomas derivan de los elementos
anteriores.
Aun cuando la inflamación tiene
características especiales que eventualmente permitirían confirmar el diagnóstico de
asma, todavía no se han desarrollado exámenes no invasivos que hagan posible demostrarla
con facilidad en la práctica clínica. Por lo tanto, en la actualidad el diagnóstico de
asma está basado en los síntomas respiratorios junto a la demostración de una de las
alteraciones funcionales: obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial.
Existe consenso respecto a que el asma
bronquial en el niño mayor es subdiagnosticada, sin embargo en el lactante la
obstrucción bronquial frecuentemente no corresponde a asma bronquial.
Diagnóstico
El diagnóstico es sugerente cuando en la
historia clínica existen:
1. Episodios recurrentes de dificultad
respiratoria, sibilancias, tos, sensación de ahogo u opresión torácica.
2. Tos crónica.
3. Síntomas que aparecen o empeoran en
la noche, en la madrugada, con el ejercicio o son estacionales y se desencadenan con:
a) infecciones virales,
b) respirar aire frío,
c) ejercicio, risa o llanto
d) inhalar aeroalérgenos: pólenes
(influencia estacional), polvo de habitación (dermatofagoides, hongos)
e) irritantes inhalatorios (pintura,
cera, humo de cigarrillo, etc) .
f) emociones
g) medicamentos (antiinflamatorios no
esteroidales)
5. La intensidad de la obstrucción
bronquial puede ser variable en cada episodio (leve a severa) y puede ceder en forma
espontánea o con tratamiento.
6. Antecedentes familiares de padres y
hermanos.
Todas estas características son
sugerentes, aunque por sí mismas no permiten hacer una diagnóstico. En la Tabla 1 se
muestran preguntas claves cuya respuesta afirmativa sugiere muy problamente el
diagnóstico de asma.
|
TABLA 1
Preguntas claves en el
diagnóstico de asma
|
¿Ha tenido
uno o más episodios de sibilancias? |
| ¿Ha tenido tos muy molesta,
sibilancias o dificultad respiratoria durante la noche? |
| ¿Ha tenido tos o sibilancias
en relación a ejercicio, llanto o risa? ¿Tiene tos o sibilancias después de la
exposición a alergenos o contaminantes ambientales? |
| ¿ Tiene episodios de
bronquitis que le duran más de 10 días? |
¿ Hay
antecedentes familiares en padres y hermanos? |
Examen físico
Los hallazgos son variables. En períodos
intercrisis el examen físico es normal. Dependiendo del grado de obstrucción, hay
aumento de la frecuencia respiratoria, retracción de partes blandas, hipersonoridad,
espiración prolongada, sibilancias y crepitaciones. Pacientes con asma severa de
aparición precoz y de larga evolución pueden desarrollar deformaciones torácicas y
retraso del crecimiento. El hallazgo de hipocratismo pone dudas al diagnóstico de asma.
Estudio de función pulmonar
Como en cualquier enfermedad crónica, el
diagnóstico de asma debe establecerse sobre bases seguras, ya que éste implica
tratamientos de alto costo y larga duración, exámenes y controles médicos. Los
pacientes con asma tienen percepción variable de sus síntomas y de la gravedad de ellos,
por lo que la evaluación objetiva es fundamental. El estudio de función pulmonar tiene
por objeto evaluar en forma directa la limitación al flujo aéreo y en forma indirecta la
hiperreatividad bronquial a través de la variabilidad del flujo.
Los métodos más aceptados para evaluar
la obstrucción de la vía aérea son la espirometría (VEF1 y VEF1/CVF) y el flujo
espiratorio tope (PEF, peak expiratory flow). La espirometría es útil para el
diagnóstico y evaluar el grado de reversibilidad al tratamiento. La alteración
característica es la presencia de un patrón de tipo obstructivo, con una relación
VEF1/CVF bajo el límite inferior de lo normal. En casos de obstrucción mínima es
posible observar una disminución del FEF 25-75 como única alteración espirométrica. El
PEF es más cómodo y de fácil manejo, útil para evaluar la variabilidad diaria y
pesquisar precozmente (antes de los síntomas) obstrucciones de la vía aérea. El
seguimiento ambulatorio con el PEF es conveniente en pacientes con asma moderada y severa
y además en obstrucciones de curso muy rápido y grave.
El otro elemento en el diagnóstico
funcional de asma bronquial es la modificación significativa de la obstrucción,
manifestada por un aumento del VEF1 con la administración de beta 2 adrenérgicos, lo que
pone en evidencia la presencia de mecanismos reversibles de obstrucción bronquial. Un
aumento del VEF1 de 15% o más demuestra que el cambio observado se debe a
broncodilatación y no a la variabilidad de la prueba.
La hiperreactividad bronquial se
determina mediante las pruebas de provocación con ejercicio, metacolina o histamina y es
de gran valor, aunque hay que considerar que ésta puede presentarse en pacientes con
otras enfermedades (rinitis alérgica, fibrosis quística, etc).
Es necesario enfatizar que las
alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser diagnosticadas como
asma.
Exámenes complementarios
Existe una serie de otros exámenes de
laboratorio que suelen ser empleados en el diagnóstico diferencial y en la evaluación de
agentes desencadenantes.
La Rx de tórax es indispensable para
descartar otras causas de obstrucción de la vía aérea.
El estudio de alergia mediante test
cutáneo (prick test) es útil, desde los 4 años, para la identificación o confirmación
de atopia. El asma en el niño mayor de 10 años se asocia en un 70-85% con atopia, aunque
es necesario considerar que ella está presente en un 30% de la población general.
La presencia de IgE total sobre dos
desviaciones estándar del valor normal correspondiente, en ausencia de parasitosis
intestinal o cutánea e inmunodeficiencias, es diagnóstica de atopia. El estudio de IgE
específica es de uso poco frecuente; se realiza sólo cuando es necesario identificar un
alergeno y no es posible efectuar test cutáneo por edad, dermatitis atópica o
dermografismo.
El hallazgo de eosinófilos en
expectoración (alrededor) de 10%, indica actividad inflamatoria en la vía aérea, por lo
que es útil en casos seleccionados.
Diagnóstico
El asma bronquial se puede presentar bajo
las siguientes formas:
1. Pacientes con síntomas crónicos
compatibles y obstrucción bronquial reversible con beta 2 agonistas, en los cuales el
diagnóstico queda demostrado.
2. Pacientes con síntomas compatibles,
pero con función pulmonar normal en el momento del estudio funcional. En estos casos el
diagnóstico se demuestra comprobando hiperreactividad bronquial.
3. Pacientes con síntomas compatibles
que presentan una obstrucción bronquial que no se modifica con broncodilatadores. En
ellos se debe efectuar un tratamiento de prueba esteroidal y evaluar su respuesta con
exámenes de función pulmonar (PEF o espirometría). La prueba esteroidal consiste en la
administración de 1-2 mg/kg diarios de prednisona (dosis máxima 40 mg), junto a
medicamentos broncodilatadores, durante una semana, lo que debe producir una significativa
mejoría de la función pulmonar. Si no hay normalización de ésta, debe enfatizarse el
diagnóstico diferencial con otras enfermedades (Tabla 2).
En el asma estacional, las pruebas
funcionales deben efectuarse en la época de síntomas.
|
TABLA 2
Diagnóstico
diferencial de asma en el lactante
|
| - Hiperreactividad postviral |
| - Displasia broncopulmonar |
| - Fibrosis quística |
| - Reflujo gastroesofágico y
trastornos de deglución |
| - Bronquiolitis obliterante |
| - Malformaciones de vía aérea
superior |
| - Cuerpos extraños
endobronquiales |
| - Inmunodeficiencias |
| - Bronquiectasias |
| - Cardiopatías con
cortocircuito de izquierda a derecha |
| - Alteraciones ciliares |
| - Tumores en la vía aérea
inferior. |
Asma en menores de cinco años
El diagnóstico de asma en este grupo de
edad es difícil, por ser de exclusión y presuntivo. Los niños menores no son capaces de
colaborar en el estudio funciona¡ respiratorio, y la obstrucción bronquial no es
sinónimo de asma. Una historia clínica de obstrucción bronquial recurrente con buena
respuesta al tratamiento broncodilatador o esteroidal, con antecedentes familiares de
atopia, es sugerente de asma bronquial. Se deben excluir otras enfermedades (Tabla 2).
Capítulo 2
Clasificación según severidad y
tratamiento del asma bronquial infantil
El asma se clasifica según su severidad,
sobre la base de un apreciación cualitativa y cuantitativa de los síntomas y de la
medición de parámetros de función pulmonar. Si bien se ha demostrado una buena
correlación entre la severidad de los síntomas y características anatomopatológicas
de la inflamación de las vías aéreas, no es menos cierto que en el paciente pediátrico
la valoración de la severidad del asma basada sólo en los síntomas con frecuencia lleva
a una subestimación de la severidad por parte del paciente, de sus familiares e incluso
del médico. Solamente la medición simultánea de la función pulmonar permite una
clasificación fidedigna del asma en sus grados de severidad.
En los niños mayores de 5 años se puede
aplicar una clasificación del asma en tres grados, leve, moderada y severa, de acuerdo a
una valoración de los síntoma y mediciones de función pulmonar. En los niños menores
de 5 años, la clasificación de severidad necesariamente debe hacerse sólo sobre bases
clínicas.
Esta clasificación permite tomar
decisiones en relación al tratamiento, adecuándolo al grado de severidad previamente
establecido. Es importante tener presente que cualquiera sea el grado en que se haya
clasificado el asma de un paciente, ésta puede presentar exacerbaciones agudas graves.
Además, durante la evolución del asma en el tiempo se puede observar variaciones en los
parámetros evaluados, por lo que la clasificación de cada paciente individual es
dinámica.
La apreciación clínica de severidad se
basa en la presencia de los siguientes síntomas: tos, sibilancias y sensación de ahogo o
pecho apretado (opresión torácica). Estos síntomas deben evaluarse en términos de
frecuencia, duración, número de exacerbaciones agudas, presencia de síntomas nocturnos,
antecedentes de consultas de urgencia u hospitalizaciones en el último año, síntomas en
los períodos intercríticos, ausentismo escolar, limitación de la actividad física y
frecuencia de uso de broncodilatadores de acción corta y esteroides.
En los niños mayores de 5 años, la
evaluación de la función pulmonar debe basarse en una espirometría pre y post
broncodilatador, cuando sea posible. El parámetro más útil para la clasificación de la
severidad es el VEFI. La medición del PEF es de gran utilidad cuando no se dispone de
espirómetro y además permite el seguimiento ambulatorio de los pacientes con asma
moderada o severa (medición de la variabilidad del PEF durante el día). El registro
diario del PEF detecta precozmente exacerbaciones del asma, incluso antes de aparición de
los síntomas. El análisis del registro diario de los síntomas y de los valores del PEF
permite planear un tratamiento de acuerdo con la severidad del asma y monitorizar en forma
efectiva la evolución de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento. Se ha
demostrado que planes de manejo de este tipo logran un mejor cumplimiento de las
instrucciones de tratamiento por parte del paciente y sus padres.
La prueba de metacolina permite una mejor
clasificación en los períodos intercríticos de los enfermos con grados moderado o
severo, y además la confirmación del diagnóstico en casos clínicamente dudosos.
Clasificación y tratamiento
Asma leve
Características
antes del tratamiento
- Exacerbaciones agudas de escasa
intensidad y duración, hasta 5 veces por año.
- Sin síntomas nocturnos.
- Asintomático en períodos
intercríticos. Sin antecedentes de consultas de urgencia.
- Buena tolerancia al ejercicio, excepto
pruebas de resistencia.
- Ausentismo escolar muy ocasional.
Función pulmonar
- Normal en período intercrítico
- Variabilidad del PEF < 20%.
- Reversibilidad con aerosol
broncodilatador.
Tratamiento
- Sintomático: B2 agonistas de
acción corta PRN. En el lactante, si no se observa respuesta, asociar bromuro de
¡pratropio hasta 4 veces al día.
Asma moderada
Características antes
del tratamiento:
- Presencia frecuente de tos y
sibilancias
- Exacerbaciones agudas 6 o más veces al
año.
- Síntomas nocturnos poco frecuentes.
- Consultas por exacerbaciones en
servicios de urgencia.
- Asma inducida por ejercicio.
- Ausentismo escolar frecuente.
Función
pulmonar:
- Variabilidad del PEF entre el 20 y 30%
- Espirometría normal o alterada
(limitación obstructiva).
Tratamiento:
Sintomático: B2 agonistas de acción
corta PRN.
De mantención: cromoglicato o nedocromil
2 puff4 veces al día y evaluación a los cuatro meses. Si hay respuesta, seguir igual; si
no la hay, usar esteroides por vía inhalatoria en dosis equivalentes a 400 microgramos de
beciometasona. En algunos pacientes con asma moderada se puede iniciar el tratamiento con
dosis bajas de corticoides inhalatorios, equivalentes a 200 microgramos de beclometasona
diaria.
Asma severa
Características del
tratamiento:
- Síntomas continuos, diarios.
- Exacerbaciones frecuentes (semanales)
- Síntomas nocturnos frecuentes.
- Consultas de urgencia muy frecuentes.
- Antecedentes de hospitalizaciones o
ingreso a UTI en el año previo.
- Limitación importante de la actividad
física.
- Gran ausentismo escolar.
- Puede haber compromiso pondoestatural.
- Puede haber deformidad torácica.
Función pulmonar:
- Variabilidad diaria del PEF > 30%.
- Espirometría alterada (limitación
obstructiva).
Tratamiento:
Sintomático: B2 agonistas de acción
corta PRN.
De mantención: corticoides inhalatorios.
Iniciar tratamiento con dosis equivalentes a 400 microgramos diarios de beclometasona. Si
no hay respuesta clínica y funcional respiratoria en un plazo de 4 a 6 semanas, aumentar
la dosis, tratando de no sobrepasar dosis equivalentes a 800 microgramos diarios de
beclometasona. En niños mayores de 4 años, agregar beta-2 agonistas de acción
prolongada si persisten síntomas nocturnos. Si la respuesta aún es insuficiente,
aumentar los corticoides inhalatorios a dosis equivalentes a 1000-1500 microgramos diarios
de beclometasona. Si todavía no se observa respuesta se debe agregar corticoides orales.
- Tratamiento esteroidal de corta
duración: prednisona, dosis inicial 1 a 2 mg/kg/día, no sobrepasando 40 mg diarios, o
metilprednisolona, no sobrepasando 32 mg diarios. Se debe administrar dosis única
matinal. Disminución progresiva de la dosis hasta suspender entre el séptimo y décimo
día.
- Tratamiento esteroidal prolongado: si
el paciente requiere más de un tratamiento de corta duración por trimestre, se debe
continuar con corticoides orales en días alternos, administrando la dosis mínima
efectiva única matinal.
Cuando el enfermo requiere dosis elevadas
de corticoídes inhalatorios (equivalentes a 800 o más microgramos diarios de
beciometasona) debe preferirse los corticosteroides inhalatorios con menos efectos
sistémicos.
|
TABLA
1
Clasificación
de severidad del asma bronquial en el niño
|
| |
Leve |
Moderada |
Severa |
| Número de exacerbaciones |
5 o menos al año |
6 o más al año |
semanales |
| Síntomas nocturnos |
no |
poco fecuentes |
frecuentes |
| Períodos intercríticos |
asintomáticos |
tos y sibilancias ocasionales |
tos y sibilancias
persistentes |
| Asma inducida por ejercicio |
no |
frecuente |
siempre |
| Ausentismo escolar |
no |
frecuente |
frecuente |
| Consultas de urgencia |
no |
ocasionales |
frecuentes |
| Hospitalizaciones |
no |
infrecuentes |
frecuentes incluso en
UTI |
| Variabilidad del PEF |
<20% |
20 a 30% |
>30% |
| Espirometría |
normal |
normal o alterada |
alterada |
Variaciones del tratamiento
La clasificación inicial de un paciente
asmático implica un esquema de tratamiento. Considerando que se está manejando un
proceso dinámico el tratamiento puede experimentar modificaciones en el tiempo.
Cualquiera sea la clasificación inicial,
si no se observa mejoría clínica y funcional respiratoria (en mayores de 5 años) en un
plazo de 4 meses, se debe cambiar el tratamiento a la etapa siguiente.
Por el contrario, si se observa mejoría
clínica y funcional respiratoria (en el mayor de 5 años) durante un plazo de 3 a 6
meses, debe reducirse gradualmente el tratamiento, especialmente en los pacientes que
estén con dosis mayores de 800 microgramos de beclometasona o equivalente.
En el niño es muy importante verificar
en cada consulta la técnica de inhalación y el cumplimiento del control ambiental.
Siempre se debe tener en cuenta que
cualquiera sea el grado de severidad en que se haya clasificado un paciente y el
tratamiento que se haya indicado, se pueden presentar exacerbaciones agudas graves que
requieren tratamiento esteroidal corto.
Criterios de control y de suspensión
del tratamiento
Se considera bien controlado al paciente
que no tiene síntomas o tiene síntomas mínimos, que no requiere atenciones de urgencia
por exacerbaciones, que no requiere o requiere un mínimo de beta-2 agonistas, que no
tiene limitación de su actividad física y que no ha faltado al colegio por su
enfermedad. Desde un punto de vista funcional, la espirometría debe ser normal y la
variación del PEF debe ser <20%.
Al paciente que se mantiene asintomático
durante 6 a 12 meses (considerando época del año) se le puede suspender el tratamiento.
El paciente con asma severa debe completar al menos un año asintomático.
En todo niño en que se suspende el
tratamiento y vuelve a requerir B2 agonistas de acción corta más de 3 veces a la semana,
se debe reiniciar al tratamiento.
Capítulo 3
Medidas preventivas del asma
infantil
Control ambiental
En la génesis del asma existe
probablemente una predisposición hereditaria condicionada por varios genes. Para que se
produzca la afección es necesaria la intervención de factores causantes o
desencadenantes que se encuentran en el ambiente que rodea al individuo. De ahí la
importancia que se concede hoy a las medidas de control ambiental en el tratamiento del
asma.
La identificación de los factores
causales y el evitar el que el paciente se exponga a ellos es de gran valor, ya que
disminuyen la hiperreactividad bronquial, las exacerbaciones, los síntomas crónicos y
los requerimientos de medicamentos. Por otra parte, la prevención primaria del asma
podría lograrse modificando el ambiente que rodea a los niños en riesgo, como son por
ejemplo los hijos de padres atópicos y asmáticos.
Los factores causales más importantes
son los alergenos inhalables, como lo demuestran estudios de población que revelan una
correlación entre exposición y prevalencia de síntomas de asma, así como también una
mejoría al terminar la exposición. El riesgo de sensibilización seria mayor en el
primer año de la vida.
Los factores desencadenantes de las
exacerbaciones incluyen nuevas exposiciones a alergenos, infecciones virales,
contaminantes químicos, agentes farmacológicos, emociones y agentes físicos, como
ejercicio y aire frío.
Medidas de control ambiental
Las medidas de control ambiental están
destinadas a reducir la exposición a:
1. Alergenos intradomiciliarios
2. Alergenos extradomiciliarios
3. Alergenos alimentarios.
4. Medicamentos que desencadenan crisis
asmáticas.
5. Contaminantes intradomiciliarios
6. Contaminantes xtradomiciliarios
7. Infecciones respiratorias.
Control de alérgenos
intradomiciliarios
Los síntomas se correlacionan
estrechamente con la concentración de alérgenos presentes en el ambiente, por lo que las
medidas para reducir la exposición deberían ser consideradas como el tratamiento
primario del asma. Debe destacarse, sin embargo, que raramente se logra un control
completo.
Los niños permanecen la mayor parte del
tiempo en las casas, por lo que este ambiente es el área más importante de exposición a
alergenos y contaminantes. La tendencia a vivir en casas herméticas, mal ventiladas, con
alfombras y cortinajes, han aumentado la cantidad de agentes ofensores de las vías
aéreas. Dentro de la gran variedad de alergenos que pueden existir dentro de las
habitaciones (en el hogar o lugar de estudio) debemos mencionar a los ácaros domésticos,
los alergenos animales (gatos, perros, roedores, pájaros), cucarachas y hongos. Puede
encontrarse además pequeñas cantidades de pólenes que se han introducido desde el
exterior.
ÁCAROS DOMÉSTICOS
Son componentes microscópicos de la
familia octópedos de los arácnidos. Se desarrollan con facilidad en lugares húmedos y
tibios y se multiplican mejor cuando existe una humedad del aire de 75 a 80% y una
temperatura de por lo menos 21° C. Son escasos en lugares secos y situados en alturas y
mueren cuando la humedad del aire baja de 50%. La presencia de ácaros domésticos ha sido
confirmada en todo el mundo y se sabe que la exposición precoz en la niñez constituye un
factor de riesgo causal para el desarrollo del asma. La exposición al ácaro se puede
medir por:
a) Recuento de ácaros por gramo de polvo
(valor significativo sobre 100 por gramo de polvo).
b) Medición de antígeno del ácaro
(significativo sobre 2 ug por gramo de polvo).
c) Medición de guanina, producto de las
excretas (significativo sobre 0.6 ug por gramo de polvo).
Debe intentarse reducir la población de
ácaros, aunque esto sea una tarea muy difícil. En este control la mayor atención debe
prestarse al dormitorio de los enfermos, aunque, si es posible, debe tratarse toda la
casa.
Las medidas que se han demostrado útiles
en el control de los ácaros son las siguientes:
1) Los colchones y almohadas deben tener
relleno de material sintético, de no ser así deben forrarse con material plástico
impermeable a los ácaros y sus productos.
2) Usar frazadas sintéticas.
3) Lavar regularmente las sábanas,
fundas y frazadas en agua caliente sobre 55°C.
4) Evitar el uso de alfombras. Preferir
el piso de madera (parquet), vinilo o linóleo.
5) Evitar persianas y cortinas gruesas.
Las cortinas deben ser de género liso y lavables.
6) Evitar los objetos que acumulen polvo
como libros o juguetes de peluche; estos últimos pueden ser lavados regularmente en agua
caliente o congelados una vez a la semana.
7) Usar muebles de vinilo, cuero o
madera, evitando los tejidos o tapices.
8) Reducir la humedad ambiental a menos
del 50%; para tal efecto pueden usarse deshumidificadores, especialmente en los climas
costeros que tienen mayor humedad ambiental.
9) Aseo minucioso de las habitaciones; es
necesario destacar que las aspiradoras sólo remueven el polvo de las alfombras y no
tienen efecto en el número de ácaros. En lo posible el paciente no debería estar en la
casa durante las horas del aseo.
10) Los acaricidas, que son sustancias
que matan los ácaros por acción química, se han usado ampliamente en los países
desarrollados, pero no se ha demostrado su utilidad y no están exentos del riesgo de
toxicidad, por lo que no deben recomendarse.
En la Tabla 1 se muestra la importancia
relativa de procedimientos de control de ácaros domésticos.
ALÉRGENOS ANIMALES
Los perros, gatos, roedores pequeños y
pájaros producen caspa, orina y saliva, que actúan como sensibilizantes de las vías
aéreas. El control se logra mediante la remoción de los animales del hogar o, como
mínimo, deben mantenerse fuera del dormitorio. En el caso de los gatos, es necesario
destacar que al sacarlo de la casa el antígeno persiste en alfombras y telas por más de
6 meses. Los perros constituyen tal vez el anima¡ doméstico más frecuente en los
hogares y la mayor fuente de alergeno se encuentra en la caspa y la piel.
CUCARACHAS
La infestación por cucarachas (baratas)
se combate con una limpieza acuciosa y regular del hogar, especialmente de cocinas y
baños, además del uso de pesticidas, que deben aplicarse cuando no está el paciente.
|
TABLA
1
Importancia
relativa de procedimientos de control de los ácaros domésticos
|
| Útiles |
Posiblemente útiles |
Poco útiles |
| Remoción de alfombras y
mobiliario |
Aspiración al vacío |
Filtración del aire |
| Cobertura oclusiva de
colchones y almohadas |
Lavado al seco
Congelar juguetes de peluche |
lonizadores del aire |
| Lavado con agua caliente
(>55°C) de ropa de cama |
Control de humedad y
ventilación adecuados
Aire acondicionado
Colchas eléctricas |
|
HONGOS
Las esporas se suspenden en el aire y
actúan como aeroalérgenos. Los hongos que más comúnmente se encuentran en el aire de
las habitaciones y sensibilizan a los individuos son: Alternaria, Penicillium,
Cladosporium (Hormodendro), Aspergillus y Candida. La oscuridad, humedad y falta de
ventilación son las condiciones óptimas para su desarrollo, por lo que éstos se
encuentran más fácilmente en cocinas, baños, sistemas de calefacción y
humidificadores.
Como medidas generales se recomienda
ventilar las habitaciones, corregir las filtraciones de agua, mantener una humedad
ambiental menor del 50% y limpiar con cloro los objetos y zonas cubiertas por hongos.
Control de alérgenos
extradomiciliarios
Los alergenos extradomiciliarios que
producen síntomas en las personas susceptibles son los pólenes de pastos, malezas y
árboles y algunas esporas de hongos. Si bien estos alérgenos son imposibles de evitar,
la exposición puede reducirse cerrando puertas y ventanas en el período de máxima
concentración en el aire o utilizando acondicionadores de aire cuando se permanece dentro
de las casas. Ayudará a estas medidas preventivas el conocimiento de la sensibilidad de
los pacientes a alérgenos específicos, mediante el empleo de los test cutáneos, que
deben correlacionarse con síntomas en el período de polinización.
Los hongos son también alergenos del
ambiente exterior y se ha establecido claramente que Alternarla y Hormodendro son
factores de riesgo para el asma. En general, ellos tienden a ser estacionales en los
climas templados, prefiriendo para esporular los meses de verano y otoño.
Control de alérgenos alimentarios
La alergia a alimentos rara vez causa
crisis asmáticas en los niños (leche de vaca, huevo). Algunas substancias que se agregan
a los alimentos para su preservación saborización y coloración (salicilatos, benzoatos,
sulfitos: giutamato monosódico, colorante amarillo-naranja tartrazina), han sido
inculpados como factores que causan exacerbaciones de asma.
La medida de control es la eliminación
del alimento de la dieta. Dicha medida debería estar respaldada por una prueba de
provocación doble ciego positiva, la que sólo debe efectuarse a nivel hospitalario. Si
la provocación es peligrosa o impracticable, se puede recurrir a las pruebas de
eliminación y reintroducción del alimento sospechoso (dieta de eliminación). Estas
pruebas deben repetirse para confirmar su positividad.
Los test cutáneos y las IgE específicas
son de valor limitado. La eliminación del huevo durante el embarazo y el primer año de
la vida parece disminuir la incidencia de enfermedades atópicas.
Control de medicamentos
En el caso de asma exacerbada por la
ingestión de ácido acetil salicílico o de otros antiinflamatorios no esteroidales, los
pacientes deben abstenerse de su uso. Estos medicamentos son causa infrecuente de
síntomas en los niños. Debe evitarse el uso de beta bloqueadores, ya sea por vía oral o
en gotas oftálmicas.
Control de la contaminación
intradomiciliaria
El agente contaminante intradomiciliario
más importante es el humo de cigarrillo, tanto por exposición activa como pasiva. Se ha
identificado más de 4.500 compuestos o contaminantes en el humo de cigarrillo, entre
ellos partículas respirables, hidrocarburos policíclicos, monóxido de carbono, dióxido
de carbono, óxido nítrico, Óxido nitroso, nicotina y acroleína.
El tabaquismo pasivo incrementa el riesgo
de sensibilización alérgica y aumenta también la frecuencia y severidad de los
síntomas en niños que padecen de asma. Por ello, se debe aconsejar a los padres que no
fumen y que no permitan el hábito tabáquico de otras personas en sus casas. Obviamente,
todos los pacientes asmáticos deben dejar de fumar, pues el humo de cigarrillo no sólo
aumenta la sensibilización a los alergenos comunes, sino que actúa como irritante de las
vías aéreas.
Otras fuentes contaminantes son:
1) Cocinas a gas natural o con propano
líquido que producen monóxido de carbono, anhídrido de carbono, anhídrido sulfuroso,
óxido nítrico y óxido de nitrógeno.
2) Cocinas a leña, parafina o carbón
que producen monóxido de carbono, óxido nitroso, anhídrido sulfuroso y partículas
respirables.
3) Calefactores a gas, leña, carbón o
parafina que producen monóxido de carbono, anhídrido carbónico, óxido nítrico, óxido
nitroso, partículas respirables y hollín.
Para reducir la exposición a estos
contaminantes, se recomienda que los calefactores y cocinas tengan ventilación al
exterior. En orden decreciente, los más contaminantes son carbón, leña, parafina, gas
licuado y gas catalítico. Los más recomendables son los artefactos eléctricos.
Debe evitarse el uso de aerosoles y otros
compuestos orgánicos volátiles (sacabrillo, cera).
Control de la contaminación
extradomiciliaria
Estudios controlados de exposición en
cámara han culpado a varios contaminantes del aire externo de ser agentes agravadores del
asma. Por otro lado, un gran número de estudios epidemiológicos han mostrado una
asociación significativa entre los síntomas y exacerbaciones del asma con contaminantes
del aire como el ozono, óxido de nitrógeno, aerosoles ácidos y material
particulado. En
condiciones climáticas adversas, en varias aéreas del país se observan períodos de
intensa contaminación atmosférica, que agravan los síntomas de los pacientes
asmáticos. En estos casos se recomienda las siguientes medidas preventivas:
1. Evitar la actividad física
innecesaria, ya que la temperatura fría y la humedad baja son factores agravantes del
paciente asmático que efectúa ejercicios en condiciones de una contaminación aérea
elevada.
2. Evitar fumar o permanecer en
habitaciones con humo de cigarrillo.
3. Evitar la exposición al polvo y otros
irritantes como aerosoles para el cabello, pinturas y escapes de automóviles.
4. Evitar el contacto con personas
portadoras de infecciones respiratorias.
5. Permanecer en la casa en un ambiente
limpio que idealmente tenga acondicionador de aire con filtro. Si es necesario salir al
exterior contaminado, usar un broncodilatador de acción corta preventivamente.
6. Si se presume que el episodio de
contaminación atmosférica se agravará, considerar abandonar temporalmente el área.
Infecciones respiratorias
La sinusitis y las infecciones
respiratorias virales, por micoplasma, clamidias y otros agentes son factores
precipitantes de exacerbaciones del asma. Las medidas de prevención deben incluir evitar
el contacto con enfermos y aplicar vacuna antiinfluenza todos los años a los pacientes
con asma moderada o severa.
Inmunoterapia
La alta frecuencia de atopia en el asma
(cerca del 70% de los casos) ha llevado al empleo de la inmunoterapia específica como
medio de controlar esta condición. La inmunoterapia debe ser considerada como un
procedimiento de excepción, ya que las medidas farmacológicas actuales controlan la
sintomatología en prácticamente todos los pacientes. La inmunoterapia específica es un
procedimiento discutido, de larga duración, alto costo y que tiene el riesgo de producir
reacciones sistémicas graves. Este tratamiento puede ser de utilidad en la rinitis
alérgica polínica.
Para minimizar el riesgo y mejorar la
eficacia, se recomiendan las siguientes medidas:
1. La inmunoterapia debe ser realizada
por médicos especialistas, entrenados en el diagnóstico de alergia y capaces de manejar
reacciones sistémicas.
2. Por razones de seguridad, es esencial
que el paciente con asma esté asintomático o con síntomas muy controlados
(VEFI o
PEF>70%) en el momento de proceder a las inyecciones, ya que las reacciones adversas
letales son más comunes en los pacientes con una limitación severa del flujo aéreo.
3. Los pacientes deben permanecer en la
oficina del médico bajo estrecha supervisión por lo menos durante 30 minutos después de
la administración de¡ extracto alergénico.
4. Deben utilizarse extractos de
alergenos bien estandarizados.
Capítulo 4
Manejo de exacerbaciones y tratamiento
del asma aguda severa en niños
Una exacerbación o crisis se puede
definir como un episodio agudo de obstrucción al flujo aéreo que se expresa como
sensación de falta de aire o pecho apretado, aumento de la intensidad de la tos,
sibilancias, polípnea, o una combinación de estos síntomas, que evolucionan hacia un
deterioro progresivo en horas o días y en algunos casos en pocos minutos. Muchas veces
estos episodios reflejan una falla en el manejo crónico del asma o bien la exposición a
agentes nocivos.
La morbimortalidad por asma con
frecuencia está relacionada con una subvaloración de la gravedad de los síntomas y un
manejo inadecuado del episodio. De allí que toda estrategia de control de las
exacerbaciones en el asma debe contemplar su prevención y el reconocimiento precoz del
deterioro de la función pulmonar, pesquisada mediante elementos clínicos y
flujometría.
Los objetivos del tratamiento son:
1. Corregir la hipoxemia
2. Corregir la obstrucción de la vía
aérea rápidamente.
3. Restablecer la función pulmonar.
4. Elaborar una estrategia preventiva de
futuras exacerbaciones.
5. Entregar a los padres un plan de
acción escrito para el manejo de futuros episodios.
Clasificación de la gravedad
La gravedad de la crisis va a determinar
la conducta a seguir, por lo que ésta debe evaluarse al comienzo, después del manejo
inicial y durante el tratamiento.
Exacerbación leve: se caracteriza por la
presencia de una obstrucción bronquial moderada, con sibilancias respiratorias, que no se
acompaña de dificultad respiratoria, no hay uso de musculatura accesoria, la frecuencia
respiratoria es menor de 30 respiraciones por minuto, el murmullo pulmonar es normal, no
hay dificultad para alimentarse, para hablar ni para permanecer acostado. El PEF es mayor
de 70% del valor teórico o del mejor basal, la saturación de oxígeno es >95% y no
hay compromiso de conciencia.
Exacerbación moderada: hay sibilancias
intensas, audibles sin fonendoscopio, taquipnea >30/min, uso de musculatura accesoria,
el murmullo pulmonar está disminuido, la alimentación es dificultosa, el paciente sólo
es capaz de hablar 3 a 5 palabras entre las respiraciones y prefiere estar sentado. El PEF
es 60 a 70% del teórico o del mejor basal, la SaO2 es 91 a 95%, y el paciente puede estar
angustiado.
Exacerbación grave: hay intensas
sibilancias audibles sin fonendoscopio, o bien están ausentes, hay taquipnea > 30/min,
intenso uso de musculatura accesoria, murmullo pulmonar muy disminuido, rechazo de la
alimentación, el paciente no puede hablar más de 1 a 3 palabras entre las respiraciones
y prefiere estar sentado inclinado hacia adelante. El PEF es menor a 60%, la SaO2 es menor
de 91% respirando aire, puede haber cianosis, excitación o confusión.
Al determinar la gravedad de una
exacerbación no se requiere que estén presentes todos los elementos de una categoría y
deben clasificarse en un grado de mayor gravedad aquellos pacientes que no responden al
tratamiento inicial, que presentan una evolución rápidamente progresiva o que pertenecen
al grupo de alto riesgo de muerte por asma. Para el manejo en el nivel primario puede
usarse una clasificación más simple (Tabla 1), especialmente si existe familiaridad con
ella, que en el caso de los niños mayores, debe complementarse con la
flujometría.
Grupo de alto riesgo de muerte por asma
1. Antecedente de hospitalización o de
atención de urgencia por causa respiratoria durante los últimos 12 meses.
2. Antecedentes de intubación o
ventilación mecánica por crisis asmática en cualquier momento.
3. Requerimiento de curas de esteroides
sistémicos más de tres veces en los últimos 12 meses o uso actual o reciente de ellos.
4. Requerimiento frecuente de esteroides
inhalatorios en dosis elevadas (> 600 ug/día de beclometasona).
5. Patología psiquiátrica concomitante
o problemas psicosociales.
6. Falta de cumplimiento del tratamiento
o conflicto entre los padres y el equipo médico, en relación al tratamiento.
Manejo domiciliario o en el nivel
primario
El tratamiento debe comenzar lo antes
posible, al aparecer los signos más precoces de un problable deterioro clínico o
funcional. Los padres, y en el caso de los niños mayores, ellos mismos, deben estar
capacitados para comenzar el tratamiento de la crisis en el domicilio, lo que presenta
ventajas adicionales al permitir el automanejo y autocontrol de¡ asma, ya que reduce los
niveles de angustia del paciente y su grupo familiar, porporcionándoles una sensación de
mayor seguridad. El objetivo de esta capacitación debe ser reconocer signos de deterioro,
iniciar el tratamiento y solicitar atención médica con la urgencia que corresponda y
cuando se justifique.
|
TABLA
1
Clasificación
de gravedad de la exacerbación
(puntaje de Tal modificado)
|
| |
0 |
1 |
2 |
3 |
| Frecuencia respiratoria |
<30 |
31-45 |
46-60 |
>60 |
| Retracciones |
No |
Leve |
Moderada |
Intensa |
| Sibilancias |
No |
Final espiración |
Inpiración y espiración |
Sin fonendo |
| Cianosis |
No |
Perioral con llanto |
Perioral en reposo |
Generalizada |
|
Puntaje <6:
LEVE
Puntaje 6-9:
MODERADA
Puntaje >9:
GRAVE
|
1. Constatar signos de crisis: tos en
aumento, dificultad respiratoria, taquípnea, sensación de pecho apretado, sibilancias,
uso de musculatura accesoria, retracciones, dificultad para hablar o para alimentarse y
PEF<70%.
2. Tratamiento inicial: salbutamol u otro
agente beta-2 agonista de acción corta, en aerosol de dosis medida idealmente con
aerocámara, 2 aplicaciones (puff), cada 10 min, hasta que cesen las molestias, con un
máximo de 10 puff.
3. Evaluación de la respuesta
a) Respuesta favorable: desaparición de
los signos de crisis, PEF>70%, respuesta mantenida por 4 horas o más. Se califica la
crisis como leve, se continúa con salbutamol 2 puff cada 3-4 horas por 48 horas. El
paciente debe contactar a su médico si los síntomas recurren.
b) Respuesta parcial: reducción de los
signos de crisis, PEF entre 60-70%. Se califica la crisis como moderada y se indican
esteroides orales como prednisona o prednisona en dosis única de 1 mg/ kg o equivalente,
para pacientes incluidos en un programa o con indicaciones precisas de su médico.
Se continúa con salbutamol 2 puff cada
20 min por 1 hora y consultar médico.
c) Respuesta pobre: persisten signos o
síntomas de crisis y el PEF es menor de 60%. El episodio se cataloga como grave, se
indican esteroides orales y salbutamol en aerosol de igual forma que en el acápite
anterior. Si al cabo de 2 horas de manejo persiste dificultad respiratoria o PEF <60%,
el paciente debe acudir a un servicio de urgencia de inmediato. También deben derivarse
al servicio de urgencia inmediatamente los pacientes en gravedad extrema, con compromiso
de conciencia, cianosis marcada, bradicardia o hipotensión, esfuerzo respiratorio débil
o alto riesgo de muerte por asma.
Manejo en la unidad de emergencia
Un ataque asmático grave es
potencialmente letal, por lo que debe ser manejado en forma expedita e idealmente en un
servicio de emergencia de un hospital.
Evaluación
Datos anamnésicos:
- Gravedad de los síntomas, incluyendo
limitación al ejercicio, dificultad para alimentarse y alteraciones del sueño.
- Medicamentos de uso habitual y los
adicionados en el episodio actual.
- Tiempo de evolución.
- Antecedentes de hospitalización o de
atención en una unidad de emergencia por asma.
- Antecedentes de hospitalización en UTI
por asma.
Examen físico:
- Calificar gravedad de la crisis
- Identifica complicaciones (neumonía,
atelectasias, neumotórax, neumomediastino).
Evaluación funcional:
- PEF o VEFI por lo menos cada hora. En
lo posible realizar una de medición antes del tratamiento
- Saturometría (oximonitor de pulso).
Estudio
de laboratorio
En ningún caso se debe retrasar el
inicio del tratamiento. Después del tratamiento inicial pueden tener utilidad:
- Radiografía de tórax, especialmente
para el diagnóstico de complicaciones y del SBO secundario.
- Gases arteriales en pacientes con
PEF<50%, Sa02 < 90% respirando aire o persistencia de signos de gravedad después
del tratamiento inicial.
Tratamiento inicial
- Oxigenoterapia: el objetivo es lograr
una Sa02>94%. Debe administrarse desde el principio, incluso cuando no se dispone de
oximonitor de pulso.
- Beta 2 agonista: en aerosol de dosis
medida 2 puff cada 10 min por 1 hora o una dosis de nebulización (0,02-0,05 ml/kg,
máximo 1 ml) cada 20 min por una hora. Preferir esta última en pacientes graves o con
Sa02 <92% respirando aire.
- Esteroides sistémicos: se usan si no hay
respuesta inmediata, si el paciente ha recibido esteroides orales durante el último mes o
si el episodio es grave: metilprecinisolona 2 mg/kg o hidrocortisona 10 mg/ kg vía IV.
Los corticoides por vía oral son tan eficaces como los administrados por vía IV 6 IM:
prednisona o prednisolona 1 a 2 mg/kg/dosis.
Repetir
evaluación
- Episodio leve: síntomas leves o
ausentes, PEF>70%, respuesta mantenida >1 hora. Se envía a domicilio, continuando
Beta 2 agonista, esteroides sistémicos si los requirió, en forma de prednisona o
prednisolona 1-2 mg/kg/día, por 5 días.
- Episodios moderado: síntomas y signos
moderados, PEF entre 60%-70%. Beta 2 agonista en aerosol de dosis medida 2 puff o
nebulización, 1 dosis cada 20 min por 3 veces.
- Episodio grave: síntomas y signos
graves en reposo, paciente de alto riesgo, no mejora después del tratamiento inicial.
Hospitalización, oxigenoterapia, nebulizar Beta 2 agonista, una dosis cada 20 min. Puede
adicionarse anticolinérgicos. Deben emplearse corticoides sistémicos. Considerar beta-2
agonista endovenoso (UTI).
Evaluar nuevamente
- Respuesta favorable: examen físico
normal, PEF>70%, respuesta mantenida por al menos una hora. Se envía a su domicilio,
continuando manejo similar que en el párrafo anterior.
- Respuesta incompleta: paciente de alto
riesgo; síntomas leves o moderados; PEF entre 60-70%, SaO2 no mejora, Es necesario
hospitalizar e indicar oxigenoterapia, nebulizar beta-2 adrenérgicos más
anticolinérgicos, esteroides sistémicos, monitoreo de PEF, SaO y FC. Si no mejora
considere UTI.
- Respuesta pobre: paciente de alto
riesgo; elementos que sugieren gravedad: somnolencia, confusión, PEF <50%, PaC02 >
45 mmHg, Pa02 <60 mmHg. Se indica ingreso a UTI, oxigenoterapia, nebulizar salbutamol
más anticolinérgicos, esteroides vía IV, beta2 vía IV. Considerar intubación y
ventilación mecánica.
BETA-2 AGONISTA POR VÍA VENOSA: se
emplea en los casos señalados anteriormente, siempre que se cuente con una unidad
especial con personal entrenado, bombas de infusión continua y monitores
cardiorespiratorios. Se aconseja dosis de carga de 5 a 10 mg/kg, en 10 minutos y seguir
con 0,2 mg/kg/min. Aumentar en 0, 1 mg/kg/min cada 15 min hasta obtener una respuesta
clínica funciona¡ y gasométrica (reducción de la PaCO2) con una dosis máxima de 2 a 4
mg/kg/min. Debe suspenderse en caso de arritmia o con FC>200 por min.
OTROS BRONCODILATADORES: la combinación
de un beta-2 agonista con un anticolinérgico (bromuro de ¡pratropio o bromuro de
oxitropio) puede lograr una mejor broncodilatación en algunos pacientes. Si la
exacerbación se acompaña de anafilaxis o angioedema, debe administrarse epinefrina
subcutánea, 0,01 mg/kg/dosis. Las xantinas no agregan beneficio al paciente y en cambio
sí agregan efectos indeseables.
ESTEROIDES: los esteroides sistémicos
aceleran la resolución de la exacerbación refractaria a los broncodilatadores.
Generalmente los esteroides administrados vía oral son tan eficaces como los
administrados por vía IV y se prefieren para su uso en el hogar. En caso de vómitos
precoces después de administrar el esteroide, puede repetirse la dosis. Debe preferirse
la vía IV si se dispone de ella, si se trata de un paciente muy grave o si existe un
posible compromiso de la absorción intestinal. Las indicaciones de los esteroides
sistémicos son:
- Exacerbación moderada a grave.
- Fracaso del manejo inicial.
- Reagudización que se presenta a pesar
de uso prolongado de esteroides orales o inhalatorios de mantención en dosis altas.
- Antecedentes de episodios que
requirieron esteroides sistémicos u hospitalización.
KINESTERAPIA RESPIRATORIA:
en la crisis
aguda no se recomienda, aunque en el período de recuperación puede ser útil,
contraindicándose las percusiones o clapping.
REHIDRATACIÓN: si hay elementos de
juicio para plantear pérdidas aumentadas o signos de deshidratación.
OTROS TRATAMIENTOS: no forman parte del
manejo de la crisis asmática los antibióticos (a menos que existan evidencias de
infección bacteriana), mucolíticos, sedantes, antihistamínicos y sulfato de magnesio.
Frente a dos formas de diagnóstico o de tratamiento igualmente eficaces y seguras, se
debe preferir siempre aquella no dolorosa, no invasiva y de menor costo.
Criterios de hospitalización
- Respuesta insuficiente después de 2
horas de tratamiento.
- Persistencia de una obstrucción grave
(PEF<40%).
- Antecedentes de asma grave, de
hospitalización en UTI intubación o ventilación mecánica.
- Riesgo de muerte por asma.
- Evolución prolongada de la
exacerbación antes de la consulta.
- Condiciones adversas en el hogar que
determinan falla en la accesibilidad a la atención médica de urgencia frente a un
agravamiento, o falla en el cumplimiento del tratamiento.
Criterios de ingreso a UCI
- Episodio grave que no responde al
tratamiento inicial en la unidad de emergencia.
- Agravamiento progresivo
- Compromiso de conciencia, somnolencia u
otros signos premonitorios de paro respiratorio a pesar de oxigenoterapia (Pa02 <60
mmHg o PaCo2>45 mmHg con Fi02>50%.
- Signos de fatiga muscular
Si progresa el deterioro clínico a
pesar de terapia adecuada, si el paciente está exhausto o si presenta PaC02 en aumento,
se debe proceder a intubar y proporcionar apoyo ventilatorio. En este caso considerar
sedorrelajación o sedoparalización suficiente para que el paciente no luche contra el
respirador y asi prevenir el barotrauma. Con ese mismo objetivo se recomienda ventilar con
frecuencias respiratorias bajas, tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados,
presión inspiratoria máxima adecuada para obtener una PaC02 bajo 50 mmHg (tolerar
hipoventilación controlada).
Criterios de alta de la unidad de
Emergencia
Se exige buena respuesta al tratamiento:
- PEF>70%
- Observar hasta 1 hora después de
última dosis de broncodilatador para asegurar que la respuesta del paciente es
suficientemente estable para enviarlo a su domicilio:
Al alta se recomienda:
- Intentar identificar y evitar factores
gatillantes de la crisis.
- Contactar al médico tratante en las
próximas 48 horas.
- Enfatizar la necesidad de control
ambulatorio regular.
- Indicar un tratamiento ambulatorio por
3 a 5 días que contemple un uso más intensivo de los broncodilatadores, que podrá
reducirse gradualmente.
- Todo paciente que requirió esteroides
sistémicos debe continuar con esteroides orales por 5 días.
- Revisar la técnica inhalatoria del
paciente e idealmente estrechar el control de flujometría en domicilio.
- Revisar el plan de manejo de las
exacerbaciones tendiente a reconocer signos de deterioro del asma, iniciar su tratamiento
y solicitar atención médica oportunamente.
Criterios de alta del hospital
Estos criterios suponen que existe un
grado razonable de seguridad de que el paciente se encuentra estable y que los síntomas
están controlados, incluso con el manejo que se hará en el domicilio:
- Sa O2>94% respirando aire.
- El beta-2 agonista se requiere con una
frecuencia máxima de "cada 4 horas".
- El paciente puede caminar sin
dificultad.
- No presenta alteraciones del sueño a
causa de la obstrucción bronquial.
- Clínicamente la obtrucción bronquial
es mínima o ausente.
- PEF o VEF1>70% y variabilidad del
PEF<20%.
- Continuar monitoreo con flujómetro en
domicilio (idealmente).
- El paciente debe saber usar los
aerosoles correctamente.
- El plan de manejo debe ser revisado y
modificado en caso necesario y asegurarse que el paciente o sus padres comprenden este
plan.
Capítulo 5
Educación como apoyo al programa de
control del asma en niños
A nivel mundial existe consenso en que la
morbilidad y mortalidad por asma han aumentado en la última década, a pesar de un mejor
conocimiento en la comprensión de la patogenia de la enfermedad y de los significativos
avances en su terapia médica. Entre los factores que contribuyen a este hecho se
encuentra el poco cumplimiento de los pacientes a los regímenes terapéuticos, por lo que
se ha asignado gran relevancia a la educación que sobre el manejo del asma deben entregar
los profesionales de la salud, tanto al niño como a su grupo familiar.
El proceso continuo de la educación es
fundamental para lograr la motivación, conocimiento y confianza que permitan una mejor
adhesión al tratamiento, la que es necesaria para obtener un mejor control del asma. Debe
enfatizarse la excelente relación que debe tener el grupo educador con el paciente y su
familia.
Los objetivos específicos de la
educación en asma son:
1. Informar acerca de la enfermedad y su
tratamiento.
2. Mejorar la calidad de vida del
paciente.
3. Capacitar en el uso de inhaladores
presurizados y en el reconocimiento del inicio de una crisis asmática.
4. Aumentar la confianza en su
tratamiento y por lo tanto, lograr un mejor cumplimiento y automanejo.
5. Establecer una óptima relación
médico-paciente.
6. Lograr un cambio en el comportamiento
del niño y grupo familiar, mejorando la autoestima y su dinámica.
7. Eliminar temores, mitos y ansiedades
en el paciente y grupo familiar, especialmente respecto al uso prolongado de medicamentos.
Métodos educacionales al paciente y
familia
Los niños y su grupo familiar pueden
recibir contenidos educacionales a través de:
1. Educación directa por el médico u
otro profesional con entrenamiento adecuado.
2. Educación mediante técnicas
audiovisuales, folletos, libros o revistas de caricaturas.
3. Talleres educativos sobre asma para
niños, padres y profesores.
4. Dinámicas de grupos con niños
asmáticos.
5. Difusión a la comunidad a través de
radio, televisión y prensa escrita.
Ver figuras 1-2
Educación individual paso a paso
La educación básica sobre asma debe
comenzar con la primera consulta. Además, todos los miembros del equipo de salud que
están en contacto con el niño y su familia deben efectuar reforzamientos en forma
continua.
En niños menores, la educación debe
incluir a los padres. Los niños mayores pueden recibir información directa, con
conceptos simples y destrezas de poca complejidad. Los adolescentes, además de recibir
información directa en forma individual, pueden aumentar su motivación compartiendo con
otros adolescentes actividades deportivas o extraprogramáticas que colaboren en forma
positiva en su tratamiento.
Los contenidos educacionales entregados
por el profesional deben ser revisados y reforzados continuamente. El niño y su guapo
familiar deben recibir información escalonada acerca de:
1. Definición de asma: es necesario
enfatizar la naturaleza crónica de la enfermedad.
2. Signos y síntomas de asma: destacar
los principales síntomas de los episodios agudos, la variabilidad de ellos entre
distintos pacientes, la necesidad de reconocer y tratar síntomas leves y la importancia
de mediciones flujométricas para detectar síntomas en forma precoz.
3. Alteraciones características de las
vías aéreas de los pacientes con asma y papel de los medicamentos.
4. Factores desencadenantes y agravantes
de crisis obstructivas: alergenos ambientales (ácaros domésticos, pólenes, caspa de
animales), contaminantes intra y extradomiciliarios, con especial énfasis en hábito
tabáquico activo y pasivo y tipos de calefacción con combustión impura. Importancia de
las infecciones virales como desencadenantes de crisis obstructivas.
5. Terapia: recalcar la naturaleza
individual del tratamiento, destacando la diferencia entre medicamentos
"aliviadores" de los síntomas o crisis (broncodilatadores) y medicamentos
"controladores" de la inflamación (antiinflamatorios). En caso de disponer de
nebulizadores para uso domiciliario, debe enseñarse su manejo.
6. Enfatizar que las metas a alcanzar con
un tratamiento adecuado del asma son:
a) Evitar consultas a Servicios de
Urgencia, hospitalizaciones y ausentismo escolar.
b) Desarrollar una vida normal.
c) Actividades diarias sin limitación,
incluyendo ejercicios.
d) Síntomas crónicos mínimos o
idealmente ausentes, incluyendo tos nocturna.
e) Exacerbaciones mínimas e
infrecuentes.
f) Necesidad mínima de uso de agonistas
beta-2
g) Variación circadiana del PEF de 20% o
menos.
h) Efectos adversos de medicamentos
mínimos o ausentes.
7. Aclarar dudas y temores del paciente y
su familia: solicitar a los padres que en las sucesivas consultas traigan anotadas sus
dudas para ser aclaradas en conjunto.
8. Explicar el uso de flujómetro: en
niños mayores de 5 años se puede utilizar este instrumento, destacando su utilidad y su
relación con la condición clínica. Es necesario entregar láminas que expliquen su
correcta utilización (Figura 1).
9. Se debe
optimizar el uso del inhalador presurizado (Figura 2) adicionando espaciadores del tipo
aerocámara especialmente en los niños que utilizan corticoides inhalatorios (Figura 3) o
del tipo volumatic para niños mayores (Figura 4). En niños mayores de 6 años enseñar
el uso correcto de inhaladores de polvo seco (turbohaler, diskhaler,
rotahalller, spinhaler).
 |
Figura 3. Forma
correcta de utilizar una aerocámara
|
1.- Debe utilizarse
aerocámara de aproximadamente 450 ml de volumen y y 18 cm de longitud
2.- Aplique la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado
3.- Agite el inhalador presurizado y colóquelo en la posición que señala el dibujo
4.- Administre un puff y espera 10 segundos sin retirar la aerocámara. Si va a aplicar un
segundo puff espere entre 3 a 5 minutos. |
 |
Figura 4. Forma
correcta de utilizar el volumen
|
1.- Retire la tapa, agite el inhalador y
conéctelo al espaciador
2.- Ponga la boquilla en la boca
3.- Presione el inhalador una vez
4.- Haga una inspiración profunda y lenta
5.- Detenga la respiración por 10segundos. Luego exhale a través de la boquilla. 6.-
Inspire nuevamente, sin presionar el inhalador. 7.- Retire de la boca. 8.- Espere 3 a 5
minutos antes de hacer una segunda inhalación. |
Automanejo
El automanejo, basado en el monitoreo
diario de síntomas y flujometría es la forma más sensible para detectar crisis agudas y
deterioro inaparente, en las formas moderadas y severas de asma.
El beneficio de proporcionar al niño y
sus padres una guía de automanejo, es permitirles ajustar el tratamiento en respuesta a
una variedad de circunstancias que pueden deteriorar su asma, de acuerdo a un plan
acordado con el médico. Se les debe explicar que un plan de automanejo está diseñado
para permitirles vigilar los síntomas de sus niños sin tener que acudir continuamente a
servicios de urgencia o consulta médicas. Un plan simple de automanejo (Figura 5) debe
incluir:
1. La dosis diaria de la terapia
preventiva (medicamento “controlador").
2. El nombre y las dosis del
broncodilatador a utilizar en caso de crisis o aumento de síntomas (medicamento
aliviador).
3. Enseñar a reconocer síntomas o
signos que sugieran deterioro clínico.
4. Cuándo consultar al médico ante el
deterioro del asma.
5. Advertencia sobre aumento del
tratamiento ante los primeros síntomas de infección respiratoria aguda.
La enseñanza de automanejo por sistema
de zonas, asimiladas a los colores del semáforo, está basado en síntomas y flujometría
y es fácil de comprender y recordar. Permite al paciente y su familia iniciar acciones
apropiadas a cada zona, de acuerdo a un programa preestablecido con su médico u otro
profesional.
El manejo zonal del asma ayuda además al
paciente a entender la naturaleza crónica y variable de su enfermedad, su monitoreo, la
identificación precoz de posibles signos y síntomas que indican deterioro de su asma y
actuar de inmediato para evitar mayor deterioro.
ZONA VERDE: significa que el asma está
controlada adecuadamente. El paciente está asintomático, no hay restricción de
actividades y el sueño es normal. El PEF se encuentra entre el 80 y 100% del teórico,
con una variabilidad diaria menor del 20%. Plan: continuar con su tratamiento habitual.
Control médico periódico.
ZONA AMARILLA: significa ¡Precaución!.
Hay aumento de síntomas como tos, sibilancias, ahogo, síntomas nocturnos y actividad
limitada. El PEF se encuentra entre el 60 y 80% del valor teórico, con una variabilidad
diaria de 20 a 30%. A la zona amarilla se puede llegar de dos formas:
1 . Puede ser una exacerbación aguda,
para lo cual se recomienda aumentar temporalmente el uso de agonista beta-2 (2 puff cada
10 minutos hasta 5 veces en 1 hora). Contactar a su médico si en 24-48 horas no regresa a
zona verde.
2. Puede significar un deterioro gradual
del asma con una reducción progresiva del PEF después de uso mantenido de agonista
beta-2 por algunos días.
Fluctuaciones frecuentes en esta zona
pueden indicar que el asma no está significativamente controlada, por lo que se necesita
revisar el adecuado uso de los medicamentos indicados como profilácticos. Se recomienda
control médico en forma quincenal.
ZONA ROJA: significa ¡Peligro!. El
paciente se encuentra con una crisis asmática importante caracterizada por sensación de
ahogo y pecho apretado, dificultad para hablar y la actividad está muy disminuida o
suprimida, además la piel entre las costillas o el cuello se hunde. El PEF está bajo el
60% del valor teórico. El plan de acción incluye comenzar de inmediato con agonista
beta-2 inhalado (2 puff cada 10 minutos hasta 5 veces en 1 hora) e iniciar la primera
dosis de prednisona oral (1 mg/kg). De mantenerse en zona roja a la hora debe consultar al
Servicio de Urgencia o con su médico de inmediato. Si pasa a zona amarilla debe consultar
a su médico dentro de 24 horas. Debe efectuarse controles médicos en forma semanal.
Controles periódicos
Debe evaluarse en cada control la
técnica de uso del inhalador presurizado, el cumplimiento del tratamiento y las
recomendaciones dadas sobre el control ambiental.
Talleres grupales
Pueden efectuarse talleres de padres de
niños asmáticos, en hospitales, consultorios o colegios (profesores de educación
física y profesores en general), entregando indicaciones precisas para el tratamiento del
niño en el colegio, tanto de mantención como en crisis.
Situaciones especiales
Las constituyen las vacaciones, paseos,
campamentos de scouts, campeonatos deportivos, debiendo reforzarse los cuidados, viajar
con una cantidad adecuada de medicamentos e instrucciones acerca de cómo utilizarlos en
casos de deterioro clínico. Además, advertir dónde acudir en caso de crisis severa que
no ceda con terapia convencional.
Capítulo 6
Manejo ambulatorio del asma bronquial
en el niño
Introducción
El asma bronquial es la enfermedad
crónica más frecuente en la infancia y a menudo afecta negativamente la calidad de vida
de los niños que la padecen. Esta afección, caracterizada por episodios recurrentes de
tos o sibilancias, tiene en Chile una prevalencia entre el 12 y 21% de la población
escolar, cifra que parece estar aumentando. Es frecuente causa de consulta en Centros de
Salud y Servicios de Urgencia, y también de hospitalización, si la exacerbación aguda
no recibe un adecuado tratamiento ambulatorio. Además, constituye causa importante de
ausentismo escolar.
Aún cuando la mayoría de los asmáticos
son leves, el mayor número de los consultantes por esta causa son moderados, siendo los
severos alrededor de un 3%. En estudios de seguimiento, realizados en países
desarrollados, se ha detectado un incremento en la mortalidad por esta causa, fenómeno no
estudiado en nuestro país. Un tratamiento actualizado y adecuado del asma ha demostrado
ser exitoso en la reducción de su morbimortalidad, mejorando la calidad de vida de los
afectados por ella. En cálculos realizados a partir de experiencias de autoayuda,
estudios de prevalencia y grados de severidad, se estima que aproximadamente el 4% de la
población escolar requiere tratamiento de mantención por asma bronquial moderada o
severa.
El presente documento pretende establecer
las bases y las estrategias que permitan incorporar el manejo de los pacientes asmáticos
a la atención primaria de salud.
Objetivos
1. Lograr que todos los niños asmáticos
beneficiarios del Sistema Público, accedan a un tratamiento adecuado.
2. Disminuir la frecuencia de las
exacerbaciones agudas.
3. Reducir consultas de urgencia.
4. Disminuir las hospitalizaciones.
5. Reducir el ausentismo escolar.
6. Mejorar la calidad de vida en los
niños asmáticos.
7. Evitar la muerte por asma.
En el tratamiento de los casos
individuales se debe tener presente que el asma es una enfermedad crónica, cuyo manejo
preventivo y tratamiento adecuado permite su control, lo que puede definirse como:
- Síntomas crónicos (incluyendo los
síntomas nocturnos)
mínimos o ausentes.
- Exacerbaciones mínimas e infrecuentes.
Sin consultas de urgencia.
- Buena tolerancia al ejercicio físico.
- PEF normal o próximo a lo normal.
- Mínimos (o nulos) efectos adversos a
los medicamentos.
Estrategias
1. Coordinación adecuada entre los
distintos niveles que participan en el manejo del niño asmático: Comunidad (hogar,
escuela), Centro de Salud Primario, Servicio de Urgencia, Nivel Secundario (Policlínico
adosado o Centro de diagnóstico) y Nivel Terciario.
2. En Atención Primaria: reconocimiento
precoz de síntomas y signos sugerentes de asma, acciones conducentes a su diagnóstico y
clasificación de grado de severidad.
3. Manejo de los asmáticos leves en
atención primaria. También en este nivel se debe efectuar la supervisión del
cumplimiento del tratamiento de los asmáticos moderados, así como el manejo inicial de
las exacerbaciones agudas.
4. Manejo en nivel secundario de
asmáticos moderados y severos y de aquellos que cumplan con criterios de derivación
(Tabla 1), Este nivel debe efectuar además el control y seguimiento de los asmáticos
severos.
5. Normas de manejo domiciliario de la
exacerbación aguda para el propio paciente o sus padres.
6. Uso racional de medicamentos.
7. Aumento del poder resolutivo de la
atención primaria respecto al diagnóstico, manejo y seguimiento de esta afección,
mediante capacitación, aporte de nuevos recursos y mejor aprovechamiento de los mismos.
8. Extensión de la capacitación a la
comunidad.
9. Desarrollo progresivo de programas de
autoayuda y automanejo del asmático escolar a cargo de monitores.
9. Creación, desarrollo y puesta en
práctica de un Sistema de Monitoreo o Vigilancia de la morbilidad y mortalidad por asma,
basado en un sistema uniforme de registros.
Actividades
1. Publicar y difundir normas de
tratamiento según grados de severidad.
2. Crear a adaptar material educativo
según Consenso Nacional.
3. Capacitar a los equipos de salud y a
la comunidad en:
- Qué es el asma, síntomas y signos
(colores del semáforo).
- Espectro clínico.
- Grados de severidad.
- Factores de riesgo: agravantes,
desencadenantes.
- Manejo ambiental
- Reconocimiento de signos de crisis.
- Uso técnicamente correcto de terapia inhalatoria.
4. Capacitar a los profesores en
programas de autoayuda.
5. Desarrollar indicadores de
morbimortalidad por asma
y de evaluación.
6. Diseñar carnet personal con
diagnóstico de grado de severidad y tratamiento.
7. Investigaciones operacionales
Recursos
1. Recursos humanos:
- Médico encargado en cada servicio de
salud: coordinación y gestión del programa y relación con el nivel central. Esta
responsabilidad podría recaer en el jefe del Programa IRA (o del programa de salud del
niño, donde no lo haya).
- Médicos especialistas en enfermedades
respiratorias de cada servicio: supervisión, evaluación y capacitación.
- Médico encargado comunal: idealmente
debe ser el mismo del Programa IRA, que ya se encuentra capacitado.
- Médico encargado en el centro de salud
- Equipo de salud primario (enfermeras,
kinesiólogos, otros): educación.
- Profesores de enseñanza básica y
media: programas de autoayuda.
2. Recursos físicos:
- Utilizar la implementación de Sala de
Hospitalización Abreviada como el sitio de manejo de las exacerbaciones agudas en
Atención Primaria.
- Flujómetros mini-Wright para cada
Centro de Salud primario.
- Flujómetros mini-Wright en cada
Servicio de Urgencia pediátrico.
- 1 Flujómetro mini-Wright para cada
profesor monitor de los programas de autoayuda.
3. Fármacos:
- Beta 2 agonista 100 ug
IDM(*)
- Beclometasona 100 y 250 ug IDM
- Flunisolide 255 ug IDM
- Salmeterol 25 ug IDM
- Prednisona 5 y 20 mg Tabletas
- Aerocámaras
(*) IDM= Inhalador de dosis medida
El nivel secundario debe asegurar la
indicación y entrega de salbutamol, beclometasona y
salmeterol para los asmáticos severos. La indicación de beclometasona en los asmáticos
moderados deberá ser afectuada por el nivel secundario, pero dicho fármaco será
proporcionado por el nivel primario. No obstante, en los Servicios cuyo nivel secundario
no satisface la demanda asistencial por esta afección, la indicación de beclometasona en
los asmáticos moderados podrá ser efectuada transitoriamente en el nivel primario por el
médico comunal encargado del Programa, bajo estricta supervisión.
La indicación y entrega de Salbutamol a
los asmáticos leves se efectuará en atención primaria.
Supervisión y evaluación
La supervisión de los distintos aspectos
que contempla el Programa estará a cargo de los especialistas en enfermedades
respiratorias del nivel secundario, del encargado comunal del Programa y del profesor
monitor. El nivel central realizará anualmente una jornada de evaluación.
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TABLA
1
PAUTAS PARA LA
DERIVACIÓN DE PACIENTES ASMÁTICOS DESDE
EL NIVEL PRIMARIO A ESPECIALISTAS DEL NIVEL SECUNDARIO
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| 1. Asma moderada o severa según
evaluación general. |
2. Asma de difícil manejo, dada la
severidad de la afección o sus complicaciones
- No se logra controlar con la medicación disponible localmente.
- Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares.
- Reacciones adversas a los medicamentos. Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas
que interfieran con el tratamiento o la evolución (cardiopatía congénita, daño
neurológico, etc).
- Neumonía a repetición. |
| 3. Dificultades de diagnóstico diferencial
Sospecha de cuerpo extraño en vía aérea Sospecha de obstrucción bronquial de otra
etiología (tumores, malformaciones, fibrosis quística, otras). |
| 4. Necesidad de exámenes especializados:
espirometría, pruebas de provocación bronquial, pruebas cutáneas de
atopia, etc. |
En todos los casos será
responsabilidad del especialista evaluar y resolver los problemas planteados, debiendo
siempre informar en forma oportuna al médico tratante como una forma de capacitar al
nivel local, mejorando así su capacidad resolutiva. Esta contrarreferencia deberá
efectuarse incluso cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel
secundario.
El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la atención
personalizada de sus pacientes. |
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Comité Organizador y Editores del
Consenso
Reproducida: Revista Chileno de Enfermedades Respiratorias 1995, 11: 145-169
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