| Enfermedades del Torax. Vol.
40 • Nº 2 • Mayo-Agosto 1996 |
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ASOCIACIÓN ENTRE EL VIH Y LA
TUBERCULOSIS
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS, (*)
Dr. Vidal Gómez Pando, * Dr. Manuel
Fernández Salazar, ** Dra. Luz Huaroto Valdivia,
** Dr. Eduardo Ticona Chávez, * Dr. Juan Pastor Medina Flores,
*** Dra. Nelly Borja Santa Cruz, * TM Nancy Mena Dávila.
Resumen
En este estudio se demuestra una prevalencia del
20.17% de aislamientos de Mycobacterias a partir de 347 pacientes serológicamente
positivos al VIH, las cepas aisladas e indentificadas por pruebas bioquímicas
corresponden al Mycobacterium Tuberculosis.
PALABRAS CLAVE: SIDA/VIH. Serología,
Tuberculosis, Tuberculostáticos, Multirresistencia, Epidemiología.
Summary:
This paper shows (20.17%) of prevalence of
isolations of mycobacterias from 347 patients with HIV serologic positives the colonies
correspond to Mycobacterium tuberculosis, after biochemical test for detection and
identifying mycobacterias.
Key Words: SIDA/HIV, serology, tuberculosis,
antituberculostatics, multiresistency, epidemiology.
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Introducción
Desde el asilamiento e identificación de Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), agente etiológico del Síndrome de la
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (14), el caudal de investigaciones sobre el SIDA toma
relevancia, no sólo en el campo de los estudios virológicos con tendencia a
investigaciones básicas de nivel molecular, también en pesquisas sobre el cáncer y
líneas aplicativas en diferentes áreas de las ciencias biomédicas (5).
Otra de las connotaciones del hallazgo, identificación del VIH, es la dinámica de este
agente vital, o sea las características epidémicas de su distribución, que incide en
diferentes regiones del mundo (6-17), considerándose al SIDA, por su curso epidémico,
como una de las transmisibles de mayor
impacto en la salud conjuntamente con la tuberculosis. Sin embargo, hay que resaltar que
la tuberculosis sigue siendo la infección más propagada que afecta la salud del hombre a
través de su historia, en el tiempo y espacio; incluso se proyecta como prioridad uno, en
el tercer milenio próximo a iniciarse como problema de salud, a escala mundial.
Este curso epidémico del VIH, según parece ha exacerbado los parámetros de incidencia
de la infección tuberculosa a cuadros manifiestos de la enfermedad activa de la
tuberculosis (10). Por lo tanto la infección por el VIH, es uno de los factores de riesgo
que agrava y amplia la situación epidemiológica de la enfermedad de Koch, especialmente
en los países con altos índices de morbimortalidad por tuberculosis (6-17) y también es
notorio este estado epidemiológico, en aquellos países desarrollados, donde las tasas de
morbimortalidad habían sido controladas o reducidas en los pasados decenios.
En nuestro medio, en 1985 el SIDA fue reportado como problema de salud por primera vez, a
través de estudios inmunológicos (18) y casi paralelamente se describe un caso clínico
(19). Posteriormente se presenta un consolidado epidemiológico sobre bases serológicas
de prevalencia del VIH/SIDA (20) a nivel nacional, donde se reporta una tasa de 1 x 10,000
hbts, casuística registrada para el período 1983 - 1994, comprobándose en esta epidemia
alrededor de 2,500 casos de infección por el VIH.
En esta interrelación de la coinfección o infección mixta, entre dos entidades
transmisibles, VIH/TBC; en relación a la tuberculosis, es de consenso general que la
característica de este enfermedad en nuestro país es predominantemente del tipo pulmonar
(21) y básicamente de corte endémico a escala nacional, donde los índices de
morbimortalidad son considerados como uno de los más elevados a nivel latinoamericano
(22).
El propósito central de este estudio bacteriológico- epidemiológico, sobre asociación
entre VIH y la tuberculosis en nuestro medio, fue básicamente con el objeto de
esclarecer:
1 . Prevalencia de esta asociación.
2. Diferenciar y tipificar especies de mycobacterias aisladas en estos casos.
3. Realizar una revisión bibliográfica sobre este fenómeno de la coinfección entre el VIH y la tuberculosis.
Para cumplir con estos objetivos, hemos
coordinando esfuerzos de cooperación con centros hospitalarios y el laboratorio de
mycobacterias del Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión" (IMT/DAC).
En el laboratorio en mención hemos recepcionado cepas de mycobacterias aisladas de
pacientes positivos al VIH, para tipificar e identificar mycobacterias y a la vez,
realizar pruebas de sensibilidad a los tuberculostáticos.
Materiales y métodos
En relación a los procedimientos, en la
selección de los pacientes en los centros hospitalarios motivo de este estudio (Hospital
“Dos de Mayo" y Hospital "Guillermo Almenara I”), se detectaron
portadores positivos al VIH por pruebas serológicas (ELISA y Western Blot) en algunos
pacientes sospechosos de tuberculosis y en aquellos: con cuadros de adenopatías, estados
cancerígenos, fiebres de etiología indeterminada, neumonía recurrente y en los
internados con enfermedades terminales (cuadro N° 1). En una muestra significativa de
estos pacientes VIH positivos, se recolectaron muetras de esputo, biopsias, secreciones,
heces, etc. para descartar tuberculosis.
En referencia a los métodos microbiológicos con 70 cepas de mycobacterias, procedentes
de igual número de pacientes previamente comprobados infectados con VIH, en el período
1993 - 1995, iniciamos con la identificación o tipificación utilizando métodos stándar
(23 - 24), para determinar especies de mycobacterias.
CUADRO N°1
Prevalencia de Seropositividad al VIH en Pacientes que asistan a Hospitales Nacionales de
la Ciudad de Lima (1993-1995) (*)
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| Centro Asistencial |
VHI Positivos
por Sexo |
Total |
| Masculino (%) |
Femenino (%) |
| Hosp. Dos de Mayo |
363 (83.48) |
72 (16.51) |
436 |
| Hospital G. Almenara I. |
114 (89.76) |
13 (10.23) |
127 |
| TOTAL |
478 (84.90) |
85 (15.09) |
563 |
Como procedimiento bacteriológico inicial,
realizamos una baciloscopía de las cepas, para comprobar su característica de BAAR;
luego resembramos en el medio de Lowenstein - Jensen, previa homogenización y diluciones
decimétricas, utilizando las diluciones 10-3 y 10-5 para las
siembras. Posteriormente proseguimos con los registros de control de velocidad de
crecimiento, características fenotípicas de morfología de las colonias, así como la
pigmentación de las mismas, tanto en la oscuridad como por el estímulo de la luz y
control de crecimiento a diferentes temperaturas de aislamiento.
Cuando las colonias han manifestado su máximo crecimiento, en forma inmediata iniciamos
con las pruebas bioquímicas (producción de Niacina, reducción de Nitratos a Nitritos,
Hidrólisis de Tween 80, prueba de la Catalasa semicuantitativa y cualitativa).
Resultados
De este estudio se desprende que la prevalencia de
aislamiento de mycobacterias, es del orden del 20.17% o sea 70 cepas a partir de muestras
patológicas tomadas y procesadas de pacientes con VIH positivo (cuadro N° 2).
CUADRO N°2
Aislamiento de Mycobacterias por cultivo en pacientes VIH Positivos 1993-1995
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| Centro Hospitalario |
N° de Muestras
patológicas (*) |
Aislamiento de
Mycobacterias |
| |
|
N° |
% |
| Hosp. Dos de Mayo |
220 |
53 |
24.09 |
| Hosp. G. Almenara I. |
127 |
17 |
13.38 |
| TOTAL |
347 |
70 |
20.17 |
(*) Esputos, Líquido cefalorraquídeo, biopsia, etc |
Después de tipificar las cepas de mycobacterias a través de la caracterización de las
colonias en relación a su velocidad de crecimiento, fotocromogenicidad, pigmentación y
pruebas bioquímicas; todas las cepas corresponden a la especie Mycobacterium
tuberculosis.
Discusión
La asociación del VIH y la tuberculosis se
presenta como un fenómeno epidemiológico emergente, que afecta la salud del hombre a
escala mundial (6-17); sobre esta interrelación infecciosa la literatura internacional
cita en referencia a la tuberculosis, la presencia mayormente de gran número de
mycobacterias atípicas (25), o diferentes al Mycobacterium tuberculosis; tales como el
Mycobacterium kansasii, mar¡num, simiae, ulcerans, scrofúlaceum, szulgae, xenopi,
gordonae, avium, malmoense, fortuitum, genovense, etc. (26-35).
Estos resultados mayormente se observan en los países desarrollados, donde la tasas de
incidencia y prevalencia de la tuberculosis ocasionadas por el Mycobacterium
tuberculosis, se han reducido a niveles significativos; constrastando con nuestros
resultados donde hemos identificado únicamente Mycobacterium tuberculosis.
Hay que resaltar, asimismo que en EE.UU. en recientes investigaciones (10) refieren que la
infección producida por el Mycobacterium tuberculosis se ha convertido en una de las
infecciones oportunistas más comunes en las personas afectadas con VIH.
Sin embargo en nuestro medio, conviene hacer un alcance en relación a la tuberculosis
ocasionada por otras especies de mycobacterias denominadas atípicas; ya se han reportado
algunos casos ocasionados por especies diferentes al Mycobacterium tuberculosis en
pacientes no VIH positivos (36-37).
Este fenómeno de alta predominancia del Mycobacterium tuberculosis es comprensible, se
debe en primer lugar a que este agente infeccioso, es uno de los más virulentos para la
salud del hombre-, esto quiere decir que este patógeno siempre está presente en los
tejidos de gran número de personas infectadas, quienes no exhiben signos, menos síntomas
de la enfermedad; este estado epidemiológico corresponde a la infección tuberculosa
subclínica que tiene una significativa tasa de prevalencia. En nuestro medio el promedio
de positividad corresponde a más del 50% en la población en las que se chequea a través
de la Prueba de la Tuberculina (38), donde se leen reacciones de induración que se
manifiestan en un rango entre 10 a 15 mm o más a las 48-72 horas de lectura; muchos de
estos casos de infección tuberculosa subclínica sufren una reactivación endógena por
desajuste del sistema inmune y otras causas, y en cualquier edad del paciente portador
subclínico se convierten en tuberculosos activos.
Por otro aspecto hay que resaltar el fenómeno de la farmacoresistencia en pacientes con
infección mixta tuberculosis/VIH, cuando reciben tratamiento contra la tuberculosis,
ocurre el fenómeno siguiente: el tuberculostático, elimina a las bacterias sensibles a
dicho tuberculostático, sin embargo los bacilos resistentes, que existen en número muy
reducido, sobreviven al tuberculostático. En un sujeto normal las defensas inmunológicas
controlan fácilmente las mutantes resistentes que sobreviven al tratamiento. En un
paciente con infección mixta tuberculosis/VIH, también actúa el tuberculostático
eliminando los bacilos tuberculosos sensibles, lo cual se manifiesta por una mejoría
clínica transitoria, pero los bacilos o mutantes resistentes al no ser controlados por la
inmunidad del infectado con VIH, se van multiplicando, el cuadro clínico empeora, y lo
que es más grave desde el punto de vista de la salud pública, el enfermo se convierte en
un reservorio de bacilos resistentes, fenómeno biológico que amplía la transmisibilidad
de bacilos tuberculosis multiresistentes a los tuberculostáticos, ampliando la
resistencia inicial en gran escala.
Hay que llamar la atención que en la rutina diagnóstica de la tuberculosis por todas las
causas en este período (1993-1995) sobre 3,792 cultivos en el Hospital "Dos de
Mayo", de pacientes no VIH positivos, se han aislado apenas el 10.33% de
mycobacterias, mientras que en el grupo de pacientes VIH positivos, se registra más del
doble, este resultado corrobora la alta susceptibilidad de los pacientes con VIH positivos
a la tuberculosis (ver cuadro N° 2).
Para concluir, entre las muchas causas del
recrudecimiento de la incidencia de la tuberculosis a escala mundial, es la falta de una
política de desarrollo sostenido en los países, el de crear infraestructura en todos los
sectores ocupacionales, la inversión del Estado, básicamente se debe priorizar en los
sectores de salud, educación, agricultura e industria pesada; que deben constituir los
sectores estratégicos de desarrollo en términos macroeconómicos.
Como conclusión, en este estudio se establece que todas las cepas de mycobacterias
aisladas corresponden al Mycobacterium tuberculosis y la suceptibilidad es alta para el
sujeto infectado con el VIH a la tuberculosis. Se recomienda que dentro de las
instituciones preventivas, asistenciales de salud del país, en referencia al estudio,
control de la infección mixta tuberculosis/VIH, debe integrarse administrativamente y
evitar proliferación de programas individualizados para evitar diluir recursos.
Ver
bibliografía
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*Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión". Facultad de Medicina
UNMSM.
**Laboratorio de Mycobacterias Hospital Dos de Mayo MINSA
***Hospital "Guillermo Almenara" IPSS.
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