Cada vez se incrementa más la población de pacientes (ptes.) portadores de marcapasos definitivo (MPD). Estos ptes en su mayoría son adultos o adultos mayores y por lo tanto tienen más probabilidad de padecer enfermedad coronaria (EC), por lo que son frecuentemente enviados para estudios no invasivos, ante la sospecha de isquemia. El EKG es de poca ayuda en estos casos.

La perfusión miocárdica (PM) con Talio/esfuerzo es ampliamente aceptado como el mejor método no invasivo disponible para la detección de EC significativa. [1,2] Este test ha sido considerado mas importante aun en ptes con bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) [3,4,5]. A partir de los años 80, el uso de la PM con Talio-201 en dichos ptes ha sido cuestionado, debido a un alto porcentaje de ptes con defectos septales en quienes la angiografía coronaria no demostró enfermedad de la arteria descendente anterior [6,7,8,9].

La alta prevalencia de falsos positivos septales (rango de 14 a 100%) en ptes con BCRI, han hecho dudar de su real utilidad para 61 diagnostico de la EC [8,9]. Sin embargo estos estudios previos solo han evaluado ptes en quienes la angiografía coronaria fue realizada debido a sospecha clínica de isquemia, por lo tanto el alto porcentaje de los defectos septales pueden no ser representativo de la poblaci6n general.

El trastorno en la conducción y la contracción ventricular provocado por el BCRI es frecuentemente asociado a alteraciones en la PM, debido a una cinética anormal del radio trazador en el septum interventricular aún en ausencia de EC significativa [6,10]. Una combinación de factores hemodinámicos se cree que son puestos en marcha y contribuyen a reducir el flujo coronario durante la diástole resultando en alteraciones de la perfusión septal [6,9]. Por lo cual la especificidad del estudio radioisotópico en ptes con BCRI es baja y se ha desalentado su utilidad.

Los ptes portadores de MPD tienen una conducción y despolarización anormal de los ventrículos que simulan un BCRI y por lo tanto pueden presentar anormalidades en la perfusión aún en ausencia de EC, es decir mostrar resultados falsos positivos. Estas alteraciones de la perfusión fueron reportados previamente con porcentajes disímiles[8,9].

En el presente trabajo se estudio la PM / SPECT con ejercicio, en una población de ptes seleccionados, portadores de MPD con baja probabilidad pre-test de EC, en quienes se evalúo el patrón de comportamiento de las imágenes de PM con y sin estimulación ventricular (Est. V).

    A. Estudio de la Población

Se incluyeron 23 ptes (15 hombres y 8 mujeres con una edad media 65±15 años y rango entre 18-85), no aleatorios, en forma prospectiva, portadores de un MPD ubicado en la punta del ventrículo derecho (VD) por vía transvenosa Tabla 1. Todos los ptes fueron sometidos a un esfuerzo físico mediante una prueba ergométrica graduada (PEG), durante un estudio de PM/SPECT con Tc99m sestamibi con Est. V, utilizando protocolo de 1 día para su realización, los ples que presentaron un resultado anormal fueron sometidos a un segundo estudio de PM con esfuerzo en ritmo sinusal.

Criterios de Inclusión:

Los ptes incluidos debían tener de base ritmo sinusal, motivo por el cual la indicación del MPD fue: Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) o Bloqueo auriculoventricular (BAV) paroxístico. Además debían de tener una probabilidad pretest "débil" para EC Tabla 1.

Para valorar el pre-test de EC existen diferentes propuestas una de las mas utilizadas son las derivadas del estudio Framingham. La intención de este trabajo no es hacer una descripción detallada de la determinación del riesgo isquémico, sino mostrar como fue la selección de ptes. Se utiliza el test propuesto por el consejo de Ergometría de la Sociedad Argentina de Cardiología.

• Cuadro clínico: típico, atípico, incaracterístico y asintomático, relacionado al sexo, y la edad para lo cual se tomaron de referencia los estudios de "Diamond y Forrester".[11] Tabla 2
  
  

• Hipertensión arterial, clasificada en lábil, leve, moderada y severa. Tabla 3 y 4
  
  

• Dislipidemia, dependiendo del colesterol total, LDL, HDL y los triglicéridos. Tabla 5.
  
  

• Tabaquismo, dependiendo del numero de cigarrillos que fuma por día, tiempo desde la suspensión o si nunca fumó. Tabla 6.
  
  

• El antecedente genético directo de evento coronario mayor y si fue antes o después de los 50 años. Tabla 7. mbjg

Luego de sumar los items descriptos, se obtiene un score, de donde surgió el valor final del pre-test. Tabla 8.

Los porcentajes son de probabilidad de EC y los ptes se clasificaron según el score acumulado. Tabla 9.

De acuerdo a esto solo se incluyeron en el protocolo aquellos ptes con probabilidad baja (19 ptes) y media baja (4 ptes).

EI teorema de Bayes, enuncia que "el valor predictivo de una respuesta clínica depende de la prevalencia de la enfermedad que se esta investigando en el grupo epidemiológico, así los individuos asintomáticos poseen una frecuencia menor del 2% de prevalencia de lesiones coronarias [12]. Por lo tanto se incluyeron ptes de bajo riesgo para cardiopatía isquémica para evitar alteraciones de la perfusión “verdaderos positivos”.

Criterios de Exclusión:

Se excluyeron del estudio los ptes que no podían realizar un ejercicio ergométrico, con BCRI previo, Bloqueo Completo de Rama Derecha, Hipertrofia ventricular izquierda o aquellos portadores de MPD, AN o con modo DIDD, VDD o VVI con dependencia total del marcapasos y los portadores de un MPI) epicardico a pesar de tener de base ritmo sinusal. EI antecedente de angina o de EC sospechada o confirmada fue también una contraindicación absoluta.

En todos los estudios donde fue necesario la Est. V previamente el MPID fue reprogramado a modo VVI, con una frecuencia de estimulación basal de 80 latidos por minuto (1pm), para superar la frecuencia cardiaca intrínseca, con lo cual se logro en todos los casos ritmo de marcapasos al 100%. Posteriormente se fue aumentando la frecuencia de estimulación etapa por etapa para asegurar una Est. V permanente.

Durante la PM en ritmo sinusal el MPD sé reprogramó a modo VVI a una frecuencia de estimulación fija de 50 Ipm para favorecer el ritmo sinusal.

B. Test de Esfuerzo

Todos los pacientes fueron sometidos a un test de esfuerzo sobre cinta deslizante con protocolo de Bruce. Se utilizó un equipo MAX-1 de Marquette Electronics Inc. en banda deslizante Marquette 2000. EI EKG fue continuamente monitoreado y se obtuvo un EKG de reposo de 12 derivaciones y se controló la presión arterial, previo al esfuerzo, al final de cada etapa y al min. 1, 3, 5, de la recuperación.

EI ejercicio se detuvo por agotamiento muscular o los clásicos criterios de detención publicados en la literatura existente[13,14,15,16].

Un segundo test de esfuerzo sin Est. V, fue realizado dentro de los 7 días siguientes de realizado el primer test, según el protocolo estipulado previamente. La presencia de onda T negativa observada en ritmo sinusal al disminuir la frecuencia de estimulación cardiaca, fue considerada secundaria a modulación postestimulación y por lo tanto inespecífico para EC

C. Tomografía computarizada con emisión simple de Fotones (SPECT)

La PM/ SPECT fue realizada de acuerdo al protocolo estándar del servicio de cámara gamma. Durante el esfuerzo máximo se inyecto 1 dosis de 8-12 mCi de Tc99 sestamibi (Tc 99- 2metoxi Isobutil isonitrilo) como trazador de perfusión.

Sesenta minutos después se adquirieron las imágenes de PM/ SPECT EI equipamiento utilizado fue una cámara gamma SPECT ADAC modelo Génesis doble cabezal con colimadores de alta resolución. [17]

EI espectro fotómetro se calibro en 140 Kev con ventana de 20% realizando los cabezales del equipo un giro de 90 grados en orbita circular, 6 grados cada 40 segundos, de esta forma se constituyeron 32 cuadros con matriz 64 x 64 pixels. Todo el procedimiento estuvo sujeto a controles de calidad estrictos según normas vigentes.[17,18]

D. Análisis de Imágenes

EI procesamiento de las imágenes se realizó en estación Pegasys- ADAC y la reconstrucción se obtuvo en un eje corto o coronal y 2 ejes mayores: largo, vertical o longitudinal y largo, horizontal o transversal, los defectos de PM se analizaron visualmente en forma cualitativa y semicuantitativa, mediante un puntaje de perfusión teniendo en cuenta su grado de severidad y extensión. Para el análisis se dividieron en 6 segmentos para los cortes apical, medio-ventricular y basal en eje corto y 2 segmentos en eje largo vertical. De este modo se constituyó un modelo de 20 segmentos. [19,20]

Cada segmento se informo asignándole un valor numérico según el puntaje, mediante el consenso de dos observadores experimentados, para lo cual se utilizo un sistema de 5 puntos: 0 = normal, 1 = hipoperfusión leve, 2 = hipoperfusión moderada, 3 = hipoperfusión severa, 4 = ausencia de perfusión en el segmento. Cuando los dos observadores no alcanzaban a un acuerdo entre si, se recurrió a un tercer observador para determinar el informe.

E. Grupos Poblacionales

Los pacientes se dividieron en 2 grupos, en el A se incluyeron aquellos que presentaron una PM normal con ejercicio durante la Est. V y en el grupo B aquellos ptes que se les realizó dos test de PM. El primero, anormal durante la Est. V por tal motivo se les realizo un segundo test en ritmo sinusal, ambos realizados con esfuerzo. Los estudios se informaron de la siguiente manera: isquémicos, cuando presentaban defectos transitorios y normales.

En el Fig. 1 se muestra el flujograma del protocolo seguido en este estudio.

F. Análisis Estadísticos

Las variables discretas se expresan como porcentaje y las variables continuas como media. Las comparaciones estadísticas para el análisis de proporciones de las variables discretas se realizaron mediante el Test de Student-NewmanKeuls. Los valores de p< = 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

   A. Características de la Población

De los 23 ptes estudiados, 18 formaban el grupo A y 5 el grupo B. Figura 2. Ningún paciente refirió angina durante el esfuerzo, 4 ptes habían referido disnea (17.4%) durante la Est. V y ninguno durante el test de esfuerzo en ritmo sinusal

B. Test de Esfuerzo en cinta deslizable

En la tabla 10 se resumen los resultados del test de esfuerzo en banda deslizante. El tiempo medio de ejercicio durante la Est. V en los ptes con PM normal fue de 330.3±115.3 seg. versus 327±141.7 seg. en los ptes que mostraron una perfusión anormal durante el ritmo de marcapasos, la frecuencia media de Est. V en los ptes que mostraron una perfusión normal fue de 143±17.8 lpm, mientras que en los ptes con PM anormal fue de 151±10.8 lpm. No hubo diferencias en el tiempo total de ejercicio o en el porcentaje de la frecuencia de estimulación programada durante el ejercicio. Tabla 11.

Cuando se compararon el tiempo de ejercicio entre los dos test de PM en los ptes del grupo B, observamos que la media del tiempo, de ejercicio fue de 327 -t 141.7 seg. durante el test con Est. V versus 495 ± 44.6 seg. durante el test realizado, en ritmo sinusal. p <0.03. Cuando se comparo, la frecuencia cardiaca alcanzada en ritmo sinusal y la programada durante la Est. V no se encontró diferencias estadísticamente significativa. Tabla 12

C. Estimulación ventricular y perfusión miocárdica

Como fue comentado previamente a todos los pacientes se les reprogramo el marcapasos a modo VVI a 80 lpm previo al test de esfuerzo, y se fue aumentando la frecuencia de estimulación etapa por etapa para asegurar ritmo de marcapaso permanente, en dos casos la frecuencia de estimulación se programó por arriba del 100 % de la frecuencia cardiaca calculada para la edad con el propósito de evitar el ritmo intrinseco del paciente, en ambos casos no se observaron alteraciones de la PM Tabla 10.
En los 5 pacientes que presentaron defectos de PM durante la estimulación miocárdica, estas fueron reversibles y leves. Los defectos de PM que se observaron fueron: 3 (13%) en la pared inferior, 1(4.3%) en la región infero-apical y 1 (4.3%) en la pared septal. Fig.3. Estos resultados nos muestran que el 80% de los pacientes estudiados tuvieron test normales, con una baja incidencia de alteraciones de la perfusión (21.7%) y solo limitados al septun interventricular en un 4.3%. Fig 4.

Ningún paciente presento alteraciones en la perfusión durante la Est. V y en ritmo sinusal a la vez, por lo tanto no fue necesario la evaluación angiográfica. 

Las figs. 5, 6, 7 y 8 muestran ejemplos de 2 ptes que presentaron alteraciones de la perfusión con esfuerzo durante la Est. V en la pared inferior e infero-apical respectivamente, luego se observa la perfusión normal realizada en ritmo sinusal en los mismos pacientes.

D. Estimulación ventricular: relación entre el tiempo de estimulación y los patrones de perfusión miocárdica

En la población total estudiada, se encontró que el tiempo medio trascurrido desde el implante del MPID hasta el momento en que se realizo el test fue de 18.6±21.54 meses (1-72). En los ptes del grupo A el tiempo medio trascurrido desde el implante del MPD hasta el momento en que se realizo el test fue de 19.7±23.13 meses (1-72) mientras que en los ptes del grupo B, fue de 14.4+15.9 meses (1-34) no encontrando diferencias estadísticas.

    El objetivo del estudio estuvo dirigido a evaluar la incidencia del patrón de comportamiento de las imágenes de PM esfuerzo durante la Est. V, en ptes portadores de MPD y con baja probabilidad pretest para EC. Si bien es ya conocido las alteraciones de la PM secundarios al BCRI, hay poca bibliografía disponible en la literatura acerca de la PM en ptes portadores de MPID que simulan un BCRI, motivo que nos incentivo a realizar este protocolo de estudio

Cinco de los 23 ptes que se estudiaron mostraron alteraciones de la PM durante la Est. V, los cuales tienen por los enunciados previos baja probabilidad de ser un test "verdadero positivo o lo que es lo mismo alta probabilidad de ser “falso positivo”. La PM anormal en estos ptes, con trastornos en la conducción intraventricular (portadores de MPD) hizo imperativo de acuerdo al protocolo, realizar un segundo test, durante el ritmo sinusal, sin Est. V

En los 5 casos, la PM en ritmo sinusal fue normal, estos resultados tienen alta probabilidad de ser tests "verdaderos normales", si bien el patrón de oro seria la correlación angiográfica. Estos patrones de perfusión disímiles en un mismo paciente y en diferentes situaciones de despolarización ventricular, nos hace pensar que la PM anormal no sea una isquemia verdadera por EC sino mas bien secundaria al trastorno de la conducción originada por el marcapasos.

A. Trastornos de la conducción inducido por la estimulación ventricular y la
perfusión miocárdica

Los trastornos de conducción, tales como el BCRI, el Síndrome de Wolf Parkinson White y el ritmo de marcapasos permanente; han sido reportados como causa de anormalidades en la PM en ausencia de enfermedad arterial coronaria. Tawarahara y col. [21] estudiaron la especificidad de la PM / SPECT con esfuerzo, para la detección de isquemia en ptes con diversos trastornos de conducción y reportaron, en sujetos normales una especificidad de 94 % (70 de 74),en el WPW 90% (18 de 20), en el BCRD 86 % (19 de 22), en el BCRD asociado a Hemibloqueo anterior izquierdo una especificidad del 50 % (5 de 10), en ptes portadores de MPD una especificidad del 44 % (4 de 9) y en el BCRI una especificidad del 30 % (3 de 10). Los defectos de PM fueron reversibles en todos los ptes con ritmo de marcapasos e involucraban la pared septal, inferior y apical. Estos resultados concuerdan con lo observado en este estudio en cuanto al carácter reversible de los defectos de PM como también en las paredes comprometidas, aunque se observo que los segmentos inferiores fueron los mas comprometidos.

Los defectos de PM en los ptes estudiados tuvieron una distribución anatómica diferente de aquella que presentaban los ptes con BCRI. [6, 8] En ellos observaron alteraciones de la PM en los segmentos septal, anterior e inferior en orden de frecuencia. Es de tener en cuenta que ambos grupos de ptes, con BCRI y con ritmo de marcapasos, tienen un similar aunque no idéntico patrón EKG y una contracción ventricular diferente.

La prevalencia de los defectos de PM septales relacionados al esfuerzo en pacientes con BCRI ha sido reportada en una proporción bastante amplia que va del 14 al 100% [6-10,21,22,23] Ono y Col. [24] inducieron BCRI estimulando el ventrículo derecho en perros anestesiados y vieron una disminución significativa del espesor del septun interventricular durante la diástole asociado a un incremento en la presión intra miocárdica. Estos hallazgos fueron asociados a una disminución regional del flujo sanguíneo hacia el septun interventricular y a una reducción en la fijación del talio Hirzel y col. [6] midieron el flujo coronario regional en perros, para lo cual usaron micro esferas de estroncio 85 y cromo 51 y documentaron que el BCRI inducido por la estimulación del ventrículo derecho, redujo un 26% el flujo sanguíneo a nivel del septun interventricular comparado con la pared lateral. Ellos piensan que la disminución en la perfusión septal puede resultar por compresión de las arterias septales como consecuencia de la contracción ventricular asincrónica. Sin embargo los defectos de perfusión transitorios en nuestro estudio no solo se limitaron al septun interventricular y las anormalidades de la PM de otros segmentos no pueden ser explicados simplemente por la contracción asincrónica.

Otros reportes mostraron que los defectos de PM en pacientes con BCRI no siempre están limitados al septun intraventricular. Jazmati y C01.1221 estudiaron 93 ptes consecutivos con BCRI quienes fueron sometidos a un test de PM con esfuerzo. El análisis segmentario de las imágenes planares revelaron que el 49 % de los ptes tuvieron defectos de PM reversibles. Setenta y cuatro por ciento de los defectos de PM en la distribución apical, 54 % fueron en la pared inferior y solo 28% en el septun. En contraposición Nasser y col.[25] Demostraron una alta frecuencia de defectos de perfusión septal en ptes con BCRI, pero una baja frecuencia de defectos de PM en otros sitios anatómicos durante el ejercicio. Los ptes sometidos a stress farmacológico tuvieron una incidencia mucho menor de defectos de la perfusión a nivel septal.[23]

A pesar de las similitudes electrocardiográficas entre el BCRI clásico y los trastornos de la despolarización ventricular en ptes portadores de MPD, hubo también diferencias entre ellos. [26] : En ptes portadores de MPD la activación eléctrica temprana en regiones cercanas al sitio de implante del cable del marcapasos, resulta en un acortamiento ventricular precoz y una relajación tardía. Esta es una explicación probable, porqué los defectos de PM observados no solo se limitan al septun interventricular y un buen numero de ellos están confinados a la pared inferior. Esta localización inesperada deja la duda, si ellos pueden ser simplemente artificios por atenuación tisular. A nosotros nos parece poco probable esa posibilidad por 3 razones:

1. Todos los defectos de PM fueron reversibles cuando los ptes fueron estudiados en ritmo sinusal y se esperaría que una atenuación por artificio no lo sea.
   
   

2. Los defectos ocurrían exclusivamente en ptes que estuvieron estimulados continuamente durante el esfuerzo.
   
   

3. Al haber realizado los 2 test de perfusión en el mismo paciente no hay diferencias en el peso corporal que justifiquen la atenuación tisular en los pacientes estimulados.

B. Mecanismos de los defectos de perfusión durante la estimulación ventricular

Se ha reportado como probable que la disminución de la especificidad de la PM en ptes con estimulación del ventrículo derecho podrían ser explicados sobre la base de los cambios regionales, debido a una contracción septal asincrónica [27], en donde la isquemia funcional es consecuencia de la alteración en la despolarización ventricular. Sin embargo esta explicación es insuficiente para aquellos defectos transitorios que ocurren en regiones diferentes al septun interventricular. Algunos autores han sugerido que la isquemia inducida por el ejercicio en ptes con estimulación del ventrículo derecho puede ser debida a enfermedad asociada de los
pequeños vasos con cambios fibrodegenerativos, ocasionados por la contracción asincrónica y la distribución miocárdica heterogénea del flujo sanguíneo. [28,29]

Pero no hay datos que reporten cuanto tiempo después del implante del MPD, comienzan a aparecer estos cambios en la microcirculación. Según los resultados del presente trabajo, algunos datos no parecen apoyar aquella hipótesis.

Primero en 2 ptes que presentaron alteración de la perfusión hacia sólo 1 mes del implante del marcapasos; segundo los 5 ptes con PM anormal, tenían ritmo sinusal en los controles (en ellos la indicación del MPI) fue por ENS), por ambas razones el efecto de la contracción asincrónica de los ventrículos por el marcapasos, poco podría haber alterado la pared de los pequeños vasos; tercero en 10 ptes con test de PM normales tenían desde hacia mas de 2 años implantado un MPD, en los cuales se esperan a encontrar un mayor porcentaje de test anormales. Por todo ello es probable que los resultados del presente trabajo muestren un bajo porcentaje de anormalidades en la perfusión, debido a que los ptes estudiados no eran dependientes completamente del ritmo de marcapasos, lo cual podría de alguna manera, demorar o alterar en menor cuantía la pared de los pequeños vasos sanguíneos. Creemos que en trabajos futuros se deberían comparar la PM en ptes que se encuentren permanentemente estimulados con aquellos que a pesar de tener un MPD, la activación ventricular no dependa totalmente del mismo, una forma seria evaluar posibles cambios en los patrones de perfusión, a medida que los ptes se alejen del momento del implante y quizás en alguna medida esto pueda apoyar la hipótesis de los "cambios fibrodegenerativos" de los pequeños vasos, secundarios a la contracción asincrónica. Además probablemente se podría diferenciar un grupo dentro de aquellos con MPD en quienes el test de PM esfuerzo tengan una sensibilidad y especificidad igual o cercano a los reportados en la población general.

Massaaki y col.[30] estudiaron la velocidad de flujo coronario, el diámetro de las arterias coronarias y la reserva del flujo coronario en la arteria descendente anterior durante la estimulación ventricular a 100 lpm usando doppler continuo en 15 ptes con angiografía coronaria normal. Los ptes con ritmo de marcapasos tuvieron una disminución significativa en la reserva de flujo sanguíneo coronario a pesar de un incremento significativo en el diámetro arterial coronario comparado con los ptes no estimulados. Basados en estos resultados, es probable que la contracción asincrónica origine una distribución desigual del flujo sanguíneo en diferentes regiones del ventrículo izquierdo, esta disparidad en los tiempos de contracción miocárdica originados por la estimulación del ventrículo derecho puede estar favorecido o exagerado por la frecuencia de estimulación durante el ejercicio causando defectos de PM. Los cambios geométricos secundarios a la asincronía en la contracción ventricular pueden también jugar un rol importante en los patrones de PM / SPECT a través de un efecto parcial del volumen. [31,32]

Nosotros no pudimos establecer ninguna relación entre la frecuencia de estimulación alcanzada y los defectos de la PM, debido a que no se encontraron diferencias en la frecuencia máxima de estimulación y la frecuencia máxima alcanzada en ritmo sinusal durante los test de esfuerzo, Tabla 12 aunque esta bien establecido la asociación entre los defectos de PM durante el esfuerzo y la ausencia de defectos similares durante el estrés farmacológico en ptes con BCRI [23], este no parece ser el comportamiento de la PM en los pacientes portadores de MPI) según los resultados de este trabajo.

En la fig. 9 se intenta esquematizar en forma resumida la probable fisiopatología de la "isquemia funcional" inducida por la estimulación ventricular.