|
La técnica de imagen en cardiología nuclear constituye un método no invasivo con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. 1,2
Los estudios realizados con tomografía computada por emisión de fotón técnico (SPECT) son una alternativa confiable para detectar no solo alteraciones en la perfusión miocárdica, por ejemplo isquemia, infarto sino también para evaluar, en esos pacientes, la función ventricular post esfuerzo.
Cuando se introdujo para su aplicación clínica, en la década de los setentas, los radioisótopos como el Talio 201 y años después el uso del Tecnecio 99 Tc99 permitió el análisis simultáneo de la perfusión miocárdica y la función ventricular post esfuerzo, que es el SPECT sincronizado (GATED SPECT o SPECT GATILLADO)3,4
Con este método, cada vez mAs utilizado, en las últimas décadas se ha logrado avances y aportes a la cardiología para el diagnóstico y estratificación de riesgo en los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.
Como se sabe, las pruebas de esfuerzo tienen una sensibilidad y especificidad baja para detectar enfermedad coronaria. En mujeres cerca del 50% de los resultados anormales son falsos positivos y por otro lado, en pacientes con dolor precordial e imposibilitados de realizar pruebas de esfuerzo como pacientes con tratamiento con P Bloqueadores, enfermedad arterial periférica, bloqueo complete, de rama izquierda quedarían sin diagnóstico preciso a menos que sean sometidos a ecocardiograma con Dobutamina, con las deficiencias operador-imagen, ya conocidas, o coronariografía con su alto costo- beneficio en pacientes de bajo riesgo o de riesgo intermedio cardiovascular. 5,6,7
Las pruebas de perfusión miocárdica pueden realizarse tanto con stress físico, como con stress farmacológico con Adenosina, Dipiridamol o Dobutamina para aquellos pacientes que por algún motivo no pueden realizar esfuerzo físico con igual sensibilidad y especificidad. 8,9,10
Pacientes con pruebas de perfusión miocárdica normales demostraron tener 1% de mortalidad anual y disminución de la frecuencia de eventos coronarios durante los siguientes 5 años después de un estudio normal.11
| OBJETIVOS DEL ESTUDIO |
|
El motivo de este trabajo fue demostrar la utilidad de la perfusión miocárdica y GATED SPECT para diagnosticar cardiopatía coronaria y ayudar a la conducta terapéutica posterior, así como evaluar los hallazgos de la perfusión miocárdica y la fracción de eyección post esfuerzo por SPECT
Es un estudio descriptivo retrospectivo de 100 pacientes, del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, con sospecha de enfermedad coronaria.
El estudio comprendió desde marzo del 2001 a junio del 2003.
El estudio incluyó a hombres y mujeres de cualquier edad, cuyo motivo de referencia para realizar la evaluación de la perfusión miocárdica y función ventricular por SPECT fue evaluar la existencia de enfermedad coronaria. Se excluyó a aquellos que por algún motivo no fue posible realizar el GATED-SPECT, a mujeres embarazadas, pacientes con valvulopatias moderadas a severas.
Se revisaron los archivos de las historias clínicas del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, a fin de recopilar la información y seleccionar a los pacientes que reunieran los criterios de inclusión.
Se seleccionaron 100 pacientes de los cuales se tomó la información y se llenó la hoja de recolección de datos.
Se utilizó el protocolo de un solo día y se utilizó como radioisótopo Tecnecio 99m Sestamibi. Se inyectó SmCi (296 Becquerel HBq) en reposo y se obtuvo una imagen inicial a los 45 minutos, después se administró 25mQ925 Becquerel HBq) de Tecnecio 99m Sestamibi durante el esfuerzo físico, o farmacológico, con Adenosina o Dipiridamol.
La adquisición, de estas imágenes post esfuerzo, se realizó con la técnica de GATED-SPECT o SPECT sincronizado o gatillado con el electrocardiograma permitiendo obtener datos conjuntos de la perfusión miocárdica y de la funci6n ventricular simultáneamente. Se utilizó una cámara gamma tomográfica marca Sopha Visión Medical de un detector.
Las imágenes tomográficas fueron adquiridas en un arco de 180 grados el cual se extendió de 30 grados de la posición oblicua anterior derecha a la posición oblicua posterior izquierda sincronizado con la onda R del ciclo cardiaco, y observando que los latidos no fueran rechazados en más del 10 por ciento de los latidos sincronizados, con 64 tomas de 40 segundos cada una.
Criterio de normalidad/anormalidad: Las imágenes se evaluaron en tres proyecciones: en eje corto, largo horizontal y largo vertical, dividiendo al corazón en 20 segmentos para su análisis y calificando la perfusión por medio de una escala de 5 puntos: siendo 0 = normal, 1 = defecto ligero, 2 = defecto moderado, 3 = defecto severo y 4 = ausencia de captación según el acuerdo Internacional de Cardiología Nuclear para la Interpretación Tomográfica de la Perfusión Miocárdica. EI estudio se consideró como positivo cuando existieron 2 o más segmentos con calificación igual o mayor a 2. El diagnóstico de isquemia se estableció cuando la calificación del defecto de perfusión en algún segmento del corazón fue mayor en la fase de esfuerzo comparada con la de reposo. La interpretación de las imágenes, de acuerdo a lo descrito, la realizaron dos observadores los cuales no conocían los datos clínicos de los pacientes.
La fracción de eyección post esfuerzo se adquirió reconstruyendo y procesando las imágenes tomográficas del ventrículo izquierdo con el software disponible en nuestro laboratorio para la cuantificación automática.
Para el análisis estadístico de los datos y tratamiento cuantitativo se utilizó la media(X) y la desviación estándar (DS).
Se estudiaron 100 pacientes del HospitalaNacional Arzobispo Loayza, 52% de sexo femenino y 48% masculino. El promedio de edad fue de 62 años con desviación standard DS de 11.4. Fracción de eyección por SPECT (FE%) con una media de 52% y desviación standard de 13.6.
La fase de esfuerzo se realizó de forma física en 45 pacientes y farmacológicamente en 55 pacientes, de los cuales, 1 se realizó con Adenosina y 54 con Dipiridamol tal como se
muestra la Tabla
1.
En la Tabla 2 se muestra la comparación de los hallazgos de la prueba de perfusión o SPECT con sexo y se encontró en 37.5% de los pacientes masculinos hubo isquemia, en el 22% el estudio fue normal, en el 12.5% se observó infarto transmural y en el 10.4 % infarto no transmural, además en el 10.4% de estos pacientes hubo isquemia e infarto transmural y en el 6.3% isquemia e infarto no transmural.
En las pacientes mujeres el 50% de los estudios fueron normales, en el 32.7% se observó isquemia solamente, el 5.8% presentaron infarto transmural y en el 5.8% además de infarto transmural isquemia, en el 3.8% isquemia e infarto no transmural y en el 1.9% isquemia e infarto transmural y no transmural.
En la Tabla 3 se encuentran las indicaciones de las pruebas de perfusión de acuerdo al sexo y se observó que la indicación mAs frecuente tanto para hombres como para mujeres fue dolor precordial en un 49% del total de las pruebas realizadas de las cuales, el 53.8% fueron mujeres y en 43.8 hombres. Isquemia residual fue la segunda indicación mas frecuente con un 13% de las cuales el 14.6% fueron hombres y en 11.5% fueron mujeres; prueba de esfuerzo dudosa en un 12% en total de las cuales el 50% fueron hombres y 50% mujeres.
En el grupo de otros que se observa en la tabla 3 por orden de frecuencia, fue Holter positivo para isquemia 4 mujeres y 2 varones, Diabetes Mellitus 4 pacientes mujeres, evaluación para By pass Aortocoronario 4 pacientes, por fatiga 2 pacientes mujeres y 2 varones y por ultimo, 4 pacientes, uno por dolor interescapular, otro por taquicardia ventricular no sostenida, paciente var6n asintomAtico con varios factores de riesgo coronario, paciente con cardiomiopatía dilatada.
En la Tabla 4
muestra las conclusiones de las pruebas de esfuerzo realizadas. Las de esfuerzo físico 32 fueron negativas, y 13 fueron positivas. Para los que realizaron stress farmacológico con Dipiridamol 47 fueron negativas y en 7 positivas y la única con Adenosina fue negativa.
En la Tabla 5 se
observa que de las 80 pruebas que fueron negativas el 3 1 % efectivamente, el estudio de perfusión fue normal, sin embargo hay un 25% que presentó algún grado-de isquemia aún con su prueba negativa, y en el 24% presentaron infarto transmural e infarto no transmural asociado a alguna grado de isquemia. De las 20 pruebas positivas 10 tuvieron isquemia 3 infarto transmural o infarto no transmural y 6 fueron normales.
La Tabla 6
compara. los hallazgos de perfusión con la fracción de eyección por SPECT, cuando la fracción de eyección fue menor de 55% el número de defectos de perfusión aumentó a diferencia de cuando la fracción de eyección fue mayor de 55% los defectos de perfusión
fueron En la Figura 1 se presentan los hallazgos de perfusión del estudio acuerdo a la frecuencia de presentación.
En la Figura 2 se
observan las indicaciones mas frecuentes de las pruebas de perfusión.
En la Figura 3 se
aprecia grado de isquemia miocárdica de los pacientes que presentaron esta alteración.
En la Figura 4 se
observa el territorio del ventrículo izquierdo afectado por infarto no transmural.
Ver
Tabla 7
Se estudiaron 100 pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre 22 y 92 años de edad con una media 62 +11.4 años. Se utilizó como radioisótopo Tecnecio 99m Sestamibi tanto en la fase de reposo como en la de esfuerzo.
El Tecnecio 99m Sestamibi, es un isonitrilo, compuesto lipofílico que no se une a las proteínas del plasma, y se incorpora a las Mulas a través del potencial transmembrana (difusión pasiva) de forma proporcional al flujo sanguíneo, fijándose más del 90% en las mitocondrias.
Este radiofármaco presenta óptimas características de detección, emisión gamma de 140KeV, y periodo de desintegración corto (6,20 horas). Después de su inyección la captación miocárdica es proporcional al flujo coronario regional. Su fracción de extracción del mismo por el miocito es de un 50 a 65% siendo el porcentaje de dosis administrada fijada al miocardio entre el 1 a 1.5%.
La redistribución del Tecriecio 99m Sestamibi es mínima y permite obtener imágenes entre 60 a 90 minutos después de la inyección. Se acepta que las imágenes obtenidas horas después de la administración del radiofármaco, refleja la situación del flujo regional coronario que existía en el momento de la inyección.
El Tecnecio 99m Sestamibi requiere, para ser retenido en la célula, que la membrana celular esté intacta y el metabolismo mitocondrial conservado. Además con este radioisótopo a diferencia del Talio permite la obtención de la fracción de eyección post esfuerzo.
| EVALUACIÓN SIMULTANEA DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR POST ESFUERZO Y PERFUSIÓN MIOCÁRDICA |
|
Desde que Germano y col. desarrollaron el método para la adquisición simultanea de la fracción de eyección y la perfusión miocárdica a través de la imágenes SPECT, con Tecnecio 99m Sestamibi muchos estudios han sido publicados sobre el valor de este método como diagnóstico, estratificación, y valor pronóstico en la enfermedad coronaria. 12,13,14
La cuantificación de la función ventricular había quedado a expensas de la ecocardiografía y la fracción de eyección de reposo que se obtiene, por ese método, ha sido empleado como un parámetro para la decisión quirúrgica de muchos pacientes. Hasta hoy el valor de la ecocardiografía para cuantificar la fracción de eyección aun es tema de debate, inclusive con el avance y desarrollo del eco stress con Dobutamina.15
En nuestro estudio a los 100 pacientes se les adquirió la fracción de eyección post esfuerzo por SPECT, además de la perfusión miocárdica, obteniendo una media de 52%+ 13.6
Este parámetro de la función ventricular fue de gran ayuda además de los hallazgos de perfusión miocárdica porque cuando la fracción de eyección fue menos de 55% el número de pacientes con isquemia, infarto, no transmural o transmural aumentó, así como cuando la fracción de eyección fue más de 55% el número de estudios normales también aumentó. Cuando encontramos, fracción de eyección muy bajos y perfusión normal las hemos atribuido a cardiopatías no isquémicas y ayudó a la estrategia de manejo y conducta terapéutica, como se observa en la
Tabla 6.
Los estudios en cardiología nuclear combinan las imágenes de reposo con las de esfuerzo para demostrar posibles anormalidades en la captación de los radioisótopos 16,17,18
Desde hace mucho tiempo se sabe que pacientes con enfermedad coronaria podrían tener perfusión miocárdica normal y función ventricular normal en reposo y que, cuando son sometidos a stress físico o farmacológico, presentan alteraciones en la perfusión miocárdica
de tipo isquémico 10,19,20,21
En la literatura se reportan innumerables trabajos con Dipiridamol y estudios de perfusión miocárdica cuya sensibilidad y especificidad es de 98% y 86% similar a los realizados con las pruebas de esfuerzo físico convencional.
Numerosas publicaciones avalan su seguridad y eficacia para demostrar isquemia no detectaba muchas veces con pruebas de esfuerzo físico 9,22
Dipiridamol es un vasodilatador coronario, el cual al administrarse de forma endovenosa produce vasodilatación aumentando el flujo coronario hasta 5 veces en relación al flujo coronario en reposo. Dipiridamol bloquea el transporte de Adenosina en las células y lleva al aumento de los niveles de Adenosina ocasionando vasodilatación.
Cuando se analizaron las pruebas de esfuerzo físico y las farmacológicas se encontró que 10 pacientes de las pruebas de stress positivas tuvieron isquemia miocárdica en las imágenes de SPECT y en 6 pacientes el estudio fue normal y cuando las pruebas fueron negativas en 31 pacientes fueron normales y 25 tuvieron isquemia. Estos hallazgos se pueden explicar sobretodo en aquellas que realizaron el esfuerzo físico por la baja sensibilidad y especificidad. Con el aporte actual de las pruebas de perfusión miocárdica con stress farmacológico se ha llegado a identificar y estratificar a los pacientes en riesgo de eventos coronarios posteriores como se muestra en la
Tabla 5.
Por la literatura mundial 23,24 se sabe que la mayor incidencia de cardiopatía isquémica es en varones, en este estudio los pacientes evaluados fueron 52% varones y 48% mujeres encontrando que 26 mujeres referidas el estudio fue normal y en 17 había isquemia miocárdica, a diferencia de los varones donde 11 de los estudios fueron normales y en 18 se reportó como isquemia miocárdica. Estos hallazgos ayudaron a la conducta terapéutica posterior.
Nosotros encontramos que en un 49% de los pacientes fueron referidos por dolor precordial, en un 13 % para evaluar isquemia residual, 12% por prueba de esfuerzo dudosa,4% por bloqueo completo de rama izquierda y 22% por otras causas descritas en los resultados.
De los pacientes que fueron referidos por dolor precordial en 22 de ellos se encontró isquemia y en 10 pacientes infarto transmural o infarto no transmural o ambos. Estos hallazgos se pueden explicar porque muchos de estos pacientes eran sintomáticos y no podían realizar esfuerzo físico y definir así, si tenían o no cardiopatía coronaria o presentaban bloqueo de rama izquierda. A todos los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda les realizamos pruebas de stress farmacológico con Dipiridamol. El 90% de ellos presentó algún grado de isquemia e infarto transmural en pared anterior e inferior con fracciones de eyección de 37%.Demostrando que aquellos pacientes con BRIHH e historia sugestiva de cardiopatía coronaria pueden realizar esta prueba farmacológica con alta sensibilidad y especificidad para detectar defectos de perfusión sin efectos secundarios.
Como se sabe el stress farmacológico con Dipiridamol, Adenosina o Dobutamina, a permitido disminuir notablemente la incidencia de falsos positivos de las pruebas de stress físico. La presencia de defectos de perfusión fijos o isquémicos que incluyan la pared septal, ápex y/o paredes anterior e inferior puede apoyar la existencia de obstrucción de la arteria descendente anterior, en pacientes con bloqueo de rama izquierda.
Existen en la literatura publicaciones 22,25,26,27 sobre el valor pronóstico de estos estudios tanto con Talio, como con Tecnecio 99m Sestamibi en
pacientes con historia de cardiopatia isquémica, para establecer el miocardio en riesgo de eventos cardiacos posteriores dependiendo del resultado del estudio. Con análisis multi variado se logró establecer que el mejor predictor de dichos eventos fue hallar defectos isquémicos en el análisis de las imágenes tomográficas y que la presencia de defecto fijos en las imágenes de perfusión tuvieron un incremento de hasta 5 veces el riesgo relativo de estos eventos y que cuando el estudio es normal existe una mínima probabilidad de eventos isquémicos posteriores.
En base a estos antecedentes en la literatura, aquellos pacientes cuyos resultados del SPECT tanto de perfusión miocárdica como la fracción de
eyección fueron normales sugerimos no someterlos a otros procedimientos invasivos y así reducir los cateterismos innecesarios y aquellos que presentaban defectos de perfusión en más del 20% del ventrículo izquierdo, defectos en más un territorio del ventrículo izquierdo, defectos isquémicos múltiples con fracción de eyección en
menos del 45% en el SPECT gatillado, sugerimos seguir una conducta terapéutica más invasiva como la necesidad de coronariografía y eventualmente revascularización miocárdica.28,29
Esta evaluación cardiaca podría representar una excelente oportunidad para disminuir morbimortalidad y mejorar los costos efectividad de las estrategias de manejo.
-
Los estudios de perfusión miocárdica son un método de evaluación para isquemia miocárdica.
-
Aquellos pacientes que no pueden realizar por algún motivo esfuerzo físico y sospecha de isquemia miocárdica las pruebas de perfusión son una alternativa segura para definir el diagnóstico.
-
Los hallazgos de perfusión miocárdica y la fracción de eyección post esfuerzo por SPECT fueron de gran ayuda para eliminar procedimientos invasivos adicionales.
-
Proponemos estos estudios como la mejor elección frente a otras técnicas no invasivas para detectar isquemia miocárdica.
Las autoras agradecen al Dr. Erick Alexanderson del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México por la revisión de las imágenes de este estudio y a los Drs. Pinto J. Cáceres D. Y Ríos C. del Servicio de Cardiología y Medicina Nuclear del Hospital Loayza por las facilidades brindadas.
Ver
Anexos
| ________________________ |
|
|
(*)
: Cardióloga del Hospital Arzobispo Loayza. Doctora en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
(**): Interna de la Facultad de Medicina Universidad San Martín de Porres.
Tabla de contenido
|
