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Revista
Peruana de Cardiología |
Rev. peru. cardiol. 2003; 29 (1) : 6 - 11
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CON DOBUTAMINAREPORTE DE LOS PRIMEROS 750 CASOS EN EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HNERM
Dr. Marcos Pariona*, Dr. Aurelio Mendoza*, Dr. Gustavo Rivara**.
RESUMEN |
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La
infusión de dobutamina (D) se administró en etapas de 3 minutos,
comenzando con 5 1/4gr/kg/min y aumentando a 10, 20, 30, 40 y 50
1/4gr/kg/min, administrándose Atropina (A) hasta 1 mg si no se
alcanzaba el 85% de la frecuencia cardiaca máxima predicha para la
edad con la dosis máxima de D. Se obtuvieron registros en estado
basal, dosis baja (10 1/4gr/kg/min), dosis pico y recuperación en las
vistas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4 cámaras y 2 cámaras),
con fines de análisis de la movilidad regional, el ventrículo
izquierdo se dividió en un modelo de 16 segmentos. |
La gran importancia que ha adquirido la enfermedad coronaria en los últimos años ha hecho necesario el desarrollo de métodos de diagnóstico cada vez mas sensibles y específicos. La tradicional prueba de esfuerzo electrocardiográfica aunque todavía ampliamente utilizada deja un importante número de casos sin diagnóstico claro debido a las limitaciones del registro electrocardiográfico o de los pacientes que no son capaces de realizar el examen por problemas físicos.
Durante la década pasada la ecocardiografía de estrés con dobutamina se ha desarrollado paulatinamente, inicialmente como una modalidad alternativa para los pacientes con limitaciones físicas, expandiendo sus indicaciones luego a la estratificación de riesgo en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, enfermedad coronaria crónica, estratificación de riesgo post infarto de miocardio agudo y finalmente a la detección de viabilidad miocárdica para identificación de miocardio hibernado o atontado
(1-4).
El objetivo del presente trabajo es reportar la experiencia de nuestro servicio en el uso de este método diagnóstico para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica.
Entre Enero de 1995 y Marzo del 2003 se han realizado 750 ecocardiogramas de estrés con dobutamina en el Servicio de Cardiología del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins". La edad promedio fue de 65 ± 10 anos, con un rango entre 8 y 92 años, 460 pacientes (61 %) eran de sexo masculino y 249 pacientes (33 %) habían sufrido un infarto de miocardio previo, el resto de variables cínicas está sumarizado en la
tabla 1. La indicación para el examen fue la detección de viabilidad miocárdica en 119 casos (15.8%), la detección de isquemia en 501 casos (66.8%) y ambas indicaciones en 130 pacientes (17.4%)
(Tabla 2)
Protocolo de infusión de Dobutamina:
En los casos cuya indicación era la detección de isquemia se les pidió a los pacientes que suspendieran la medicación bradicardizante, especialmente los B-bloqueadores por lo menos dos días antes del examen, otra medicación no fue suspendida rutinariamente. Antes del inicio de la infusión de dobutamina se registraron las funciones vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca) y se estableció un monitoreo electrocardiográfico continuo. La dosis inicial de dobutamina fue de 5 ugr/kg/min y se incrementó a intervalos de 3 minutos a 10, 20, 30, 40 y 50 ugr/kg/ min. Si no se alcanzaba el 85% de la frecuencia cardiaca máxima calculada para la edad y en ausencia de contraindicaciones (glaucoma o prostatismo) se administraba atropina en bolos de 0.5 mg hasta un máximo de 2 mg. El examen se consideraba finalizado al alcanzar la dosis máxima de dobutamina (mas atropina) o se llegaba a la frecuencia cardiaca programada o se presentaba alguna de las siguientes: aparición de alteraciones de la contracción nuevas, angina severa, hipertensión arterial severa (PAS > 220 mmHg), trastornos del ritmo severos o síntomas no cardiacos intolerables (cefalea, nauseas)
Registro y análisis ecocardiográfico:
Se utilizaron cuatro ecocardiografos disponibles comercialmente: Toshiba SSH64,
Hewlett-Packard (Sonos 2500), ATL (HDI 3000) y Aloka (Prosound 5500). Las imágenes ecocardiográficas fueron adquiridas en las vistas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4 cámaras y 2 cámaras), obteniéndose registros en el reposo (basal), a la dosis baja (10 ugr/ kg/min), dosis pico y recuperación siendo almacenadas en videotape o disco magneto?óptico para su revisión. Con fines de análisis el ventrículo izquierdo fue dividido en un modelo de 16 segmentos recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (5). La movilidad parietal o engrosamiento fueron reportados de acuerdo a una clasificación numérica arbitraria: 1 = normal, caracterizada por un incremento uniforme de la excursión parietal y engrosamiento; 2 = hipokinesia, denotada por una movilidad parietal reducida; 3= akinesia, identificada como ausencia de movilidad parietal y engrosamiento y 4= diskinesia, indicada por adelgazamiento sistólico y movimiento centrífugo de la pared ventricular. Se consideró que la prueba era normal cuando no se apreciaron alteraciones de la movilidad. Una prueba positiva fue identificada por la aparición de alteraciones de la movilidad nuevas o empeoramiento de las alteraciones en reposo. En los pacientes con alteraciones de la movilidad en reposo, se consideró que existía viabilidad miocárdica cuando los segmentos afectados mostraban una mejoría en la movilidad con la infusión de dobutamina y se consideró como respuesta bifásica a una inicial mejoría de los segmentos afectados a bajas dosis de dobutamina con posterior deterioro de estos al llegar a dosis altas.
Del
total de exámenes realizados, 119 (15.8%) se hicieron para evaluar sólo
viabilidad miocárdica, 501 (66.8%) sólo para evaluar isquemia y 130
(17.4%) por ambas indicaciones.
La dosis promedio de dobutamina fue de 42 ggr/kg/min, alcanzándose el máximo
de 50 ugr/kg/min en 323 (51 %) pacientes (Gráfico
1); fue necesaria la administración de atropina en 295 (47%) casos;
las variables hemodinámicas se detallan en la
tabla 3. Cabe destacar que no se alcanzó la frecuencia programada y
por lo tanto la prueba fue no concluyente en 57 (9%) exámenes, las causas
fueron: efecto de B-bloqueadores en 14 (25%) casos, protocolo no agresivo
en 7 (12%) casos y efectos secundarios en 3 (5%) casos, en los 35 (58%)
casos restantes simplemente no se pudo estimular adecuadamente el
cronotropismo cardiaco (Gráfico
2), en los casos debidos a f3-bloqueo se repitió el examen con un
tiempo mayor de suspensión del fármaco y se pudo alcanzar la frecuencia
programada en todos los casos.
Detección de viabilidad miocárdica:
Se evaluó 249 pacientes con alteraciones de la contracción en el reposo,
encontrándose viabilidad miocárdica en 160(64.2%). De estos pacientes
123 fueron sometidos a cirugía de revascularización, los controles
ecocardiográficos post-quirúrgicos mostraron mejoría de los segmentos
afectados en 107 casos, registrándose de esta manera un valor predictivo
positivo de 87%. En 89 pacientes no se detectó viabilidad miocárdica,
diecinueve fueron revascularizados, encontrándose mejoría postquirúrgica
solo en 2 casos, haciendo un valor predictivo negativo de 89%.
Detección de isquemia miocárdica:
Se evaluó 631 pacientes para detección de isquemia, encontrándose
respuesta isquémica en 212 casos (33.6%), de los cuales 172 fueron
sometidos a coronariografía, encontrándose lesiones significativas en
162 pacientes. La prueba fue negativa para isquemia en 419 pacientes,
realizándose coronariografía en 55 de ellos, encontrándose lesiones
significativas en 5 casos, estos resultados arrojan una sensibilidad y
especificidad del 97% y 83% respectivamente, así como un valor predictivo
positivo de 94.1% y un valor predictivo negativo de 90.9%.
Complicaciones y efectos adversos:
En cuanto a las complicaciones y efectos adversos, no se reportó ningún
caso de muerte, síndrome coronario agudo o arritmia maligna; sólo en
tres casos la prueba tuvo que ser detenida por efectos adversos (cefalea
en dos casos y dolor torácico en un caso). En 56 (7.4%) pacientes se
presentó dolor anginoso que fue rápidamente controlado con la
administración de Isosorbide sublingual, se registraron extrasístoles
ventriculares (CVPs) y extrasístoles supraventriculares (CAPs) aisladas
en 98 y 79 casos respectivamente, ocurrieron dos casos de taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS) y un caso de fibrilación auricular paroxística,
todos autolimitados. Las molestias mas frecuentemente referidas fueron
palpitaciones, cefalea y parestesias en cara y cabeza que usualmente
fueron bien toleradas por los pacientes. En dos casos se presentó
hipotensión en la fase de recuperación que se corrigió con administración
de fluidos.
El presente trabajo recoge nuestra experiencia en el campo de la ecocardiografía de estrés y refleja la evolución del método a través del tiempo. Desde los primeros exámenes realizados a la actualidad se han efectuado variaciones al protocolo, inicialmente prolongando los intervalos a cinco minutos y aumentando la dosis máxima a 50 ugr/kg/min (6) y luego disminuyendo la duración de las etapas a tres minutos, pero con un uso mayor de la atropina lo cual mejoró la capacidad diagnóstica, sin aumentar la presencia de efectos adversos (7).
La detección de isquemia y viabilidad miocárdica mediante métodos no invasivos y de bajo costo es una necesidad en una época de severas limitaciones económicas, la ecocardiografía de estrés con dobutamina nos provee de una prueba con altos niveles de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo comparable a pruebas de un costo mucho mayor como la perfusión miocárdica y con la ventaja de poder ser realizada inclusive en la cama del paciente y con un resultado inmediato (810), con las implicancias pronosticas y de manejo obvias. Nuestros resultados son comparables a los reportados extensamente en la literatura para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica, con respecto a esta última cabe destacar que la predicción de viabilidad fue comprobada no por otro método como suele ser en la literatura, sino que fue evaluada por los resultados post?revascularización, lo que creemos le da un valor especial a la prueba ya que estamos comprobando la predicción de viabilidad en el "mundo real".
Asimismo, la seguridad de la prueba está ampliamente demostrada en nuestros resultados, los cuales son comparables a los de otros autores
(11-12)
El presente reporte detalla nuestra experiencia en el uso de la ecocardiografía de estrés con dobutamina para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica. Esta prueba diagnóstica ha demostrado ser segura y fácil de realizar y los resultado obtenidos concuerdan con los obtenidos a nivel mundial. Debido a la importancia de la información que se puede obtener con el examen ecocardiográfico con dobutamina y a su bajo costo comparado con otros métodos diagnósticos no invasivos, creemos que esta prueba debería tener un lugar importante en la evaluación de los pacientes con enfermedad coronaria o con sospecha de la misma y que su uso debería ser extensamente difundido.
(*): Médico Asistente. Servicio de Cardiología. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins"
(**): Jefe de Servicio. Servicio de Cardiología. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins"
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