UTILIDAD DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA OBTENIDA POR GATED SPECT EN LAS REGURGITACIONES VALVULARES MITRAL Y AÓRTICA

DRA. CAROLINA PIMENTEL FERNANDEZ*

INTRODUCCIÓN

La evaluación del paciente con cardiopatía valvular persiste como uno de los retos clínicos más grandes en el campo de la cardiología.^1,2,113,114

Tradicionalmente la valoración de estos pacientes se ha hecho a través de procedimientos no invasivos e invasivos, como por ejemplo mediante la electrocardiografía, ecocardiografía o por angiografía de reposo^{26,60,78,86,118,135}.

Estos procedimientos pueden aportar mediciones cuantitativas de disfunción valvular tales como: gradientes transvalvulares en lesiones estenóticas y volumen o fracción regurgitante en lesiones regurgitantes; sin embargo, existe un porcentaje en los que no se puede saber con precisión el impacto de la valvulopatía sobre la fisiopatología cardiovascular ^{52.60.62,71.79}.

El desarrollo de la medicina nuclear en el campo de la cardiología ha sido vertiginoso en las tres últimas décadas, nuevos métodos y equipos como la tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT), han contribuido al estudio de la perfusión miocárdica, motilidad cardíaca y engrosamiento sistólico, incrementando el beneficio en los pacientes^{31.61.72,83,131}. Es en este panorama clínico donde la medicina nuclear y, en especial, la cardiología nuclear, sub especialidad de la cardiología, hace importantes aportes, tanto en la evaluación de pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica como también en aquellos con valvulopatías^{7,13,14.116,137}.

En 1973 fue introducido para su aplicación clínica el Talio -201 (T1) en la valoración de la viabilidad miocárdica y pronóstico en pacientes con cardiopatía coronaria ¹⁵⁶ .

En 1990 se aprobó, para su uso clínico, el Tecnecio (Tc99m Sestamibi) (metoxi-isobutil-isonitrilo) para la evaluación de la perfusión miocárdica ^76,77.156.

Las propiedades químicas de estos radionúclidos, algunos con selectividad especial para el corazón, permitieron grandes avances en el tratamiento en pacientes con cardiopatía isquémica ^{14,15,30,72,88,122}.

En el caso de los pacientes con insuficiencia aórtica o mitral se desconoce la adaptación cardiovascular al stress parietal cardiaco, producto de la sobrecarga de volumen en estos pacientes ^{17.21,24.70.117}.

La sustitución valvular no ha cambiado la historia natural de las insuficiencias hemodinámicamente importantes; la mortalidad a largo plazo ha resultado, similar tanto en los pacientes operados como, en los tratados médicamente 20,42,71,120,132 , a pesar de la intervención quirúrgica basada en índices de fracción de eyección y dimensiones de las cámaras cardíacas^19,36 algunos

pacientes demuestran pobre post operatorio. De otra parte, muchos pacientes con disfunción ventricular izquierda tienen buen post operatorio con normalización de la función ventricular ^{65,67,82,85,91.117}.

Estos resultados aún son tema de controversia y debate; lo cierto es que cada vez hay mayor información sobre la lesión en forma imperceptible del miocardio ventricular sometido a sobrecarga volumétrica. Por lo tanto, la detección temprana de una oculta disfunción ventricular es importante en pacientes con valvulopatías^{132, 134,151.152}.

Hasta el momento no se ha validado algún método o parámetro para conocer la disfunción ventricular, muchas veces asintomático, en los pacientes con regurgitaciones valvulares^33,95,96.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Utilidad de la Perfusión Miocárdica Obtenida por GATEDSPECT en las Regurgitaciones Valvulares Mitral y Aórtica

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Relaci6n del grado de regurgitación valvular con los hallazgos de perfusión miocárdica con Tecnecio99m Sestamibi.

Identificar el daño miocárdico por SPECT en pacientes con regurgitación valvular.

Determinar cuAl es la relaci6n entre fracción de eyección post esfuerzo y el grado de isquemia miocárdica obtenida por GATED SPECT.

Determinar la repercusión del índice de dilatación de la cavidad ventricular post esfuerzo en pacientes con valvulopatías regurgitantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DE ESTUDIO

Es un estudio descriptivo retrospectivo de casos recopilados desde 1994 hasta 1999.
Se seleccionaron a los pacientes del instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México, del departamento de ecocardiografía, hemodinámica y cardiología nuclear con diagnóstico por ecocardiografía de insuficiencia aórtica o mitral crónica moderada a severa.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Varones o mujeres de cualquier edad con diagnóstico por ecocardiografía de insuficiencia valvular, aórtica o mitral moderada a severa crónica de cualquier etiología. Pueden coexistir otras valvulopatías de grado leve, además de la insuficiencia mitral o aórtica.
Los pacientes deberán tener coronariografía con evidencia de coronarias normales.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con insuficiencia aórtica o mitral crónica moderada a severa con enfermedad coronaria evidenciada por coronariografía.

Pacientes con insuficiencia aórtica o mitral aguda.

Pacientes con ambas insuficiencias tanto aórtica como mitral.

Pacientes con prótesis en alguna de las válvulas cardiacas.

Pacientes con insuficiencia aórtica o mitral mínima.

Mujeres embarazadas con valvulopatías aórtica o mitral moderada a severa.
Pacientes con insuficiencia aórtica o mitral moderada a severa e historia de cardiopatía isquémica.

TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA

Se revisaron los archivos de historias clínicas de los departamentos de ecocardiografía, hemodinámica y cardiología nuclear del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México, con el fin de recopilar información de aquellos pacientes que reunieran los criterios de inclusión.

Se logró reunir datos de 23 pacientes con diagnóstico de insuficiencia aórtica o mitral moderada a severa crónica realizada por ecocardiografía, a los cuales se les citó para ser entrevistados, se llenó la hoja de recolección de datos y se realizó, a los que no los tuvieron, el estudio de cardiología nuclear.

DEFINICIONES :

PET (Positron emission tomography) 

Tomografía por emisión de positrones.

SPECT (Single-photon emission computed tomography)

Tomografía computarizada de emisión de fotón único. Modalidad por imagen que permite obtener estudios cuantificados de diversos órganos.

GATED SPECT

Son los estudios de perfusión "sincronizados" (gated) con el electrocardiograma. Permiten obtener datos conjuntos de la perfusión miocárdica y de la función ventricular simultáneamente.

Perfusión Miocárdica

Técnica de estudio por imagen (reposo?esfuerzo) que permite obtener información del estado de perfusión luego de la inyección de TI?201 o Tc99m Sestamibi.

SESTAMIBI

Es el metoxi-isobutil-isonitrilo.

Es un compuesto lipofílico que no se une a las proteínas

del plasma y se incorpora a las células a través del potencial transmembrana (difusión pasiva), de forma proporcional al flujo sanguíneo, fijándose más del 90% en las mitocondrias y en el citoplasma de las células viables a los primeros minutos y no se redistribuye.

Marcado con Tecnecio99m presenta óptimas características de detección, emisión gamma de 140 KeV y período, de semidesintegración corto 6.02 horas. Después de su inyección, la captación miocárdica es proporcional al flujo sanguíneo regional. La fracción de extracción por el miocito es de 50 a 65%.

TECNECIO⁹⁹m

Procede del núclido "padre"  Molibdeno (99Mo) el cual se desintegra dando lugar a Tc99 y Tc99m. Este último mediante el proceso de transición isomérica se transforma en un periodo de 6 horas en Tc99. En dicho proceso el Tc⁹⁹m, emite radiación gamma característica ideal para su detección por la cámara gamma.

TECNECIO⁹⁹m MIBI

La redistribución es mínima y permite demorar entre 60 y 90 minutos la obtención de las imágenes hasta alcanzar la mejor relación corazón-fondo. Se acepta que las imágenes obtenidas horas después de la administración de este radiofármaco refleja la situación del flujo regional coronario que existía en el momento de su inyección.

SRS (Summed Rest Score)

Es el puntaje obtenido de los segmentos del ventrículo izquierdo de las imágenes en reposo.
SSS (Summed Stress Score)

Es el puntaje obtenido de los segmentos del ventrículo izquierdo de las imágenes en esfuerzo. SDS (Summed Difference Score) Es el puntaje obtenido de la diferencia entre el (SSSSRS)
Defecto de Perfusión

Se denomina a la captación heterogénea o nula de un radioisótopo por las fibras miocárdicas.

DEFECTO DE PERFUSIÓN DE TIPO ISQUÉMICO

Es cuando la captación miocárdica empeora durante el esfuerzo físico en 2 o más segmentos contiguos. Este patrón indica isquemia miocárdica.

DEFECTO DE PERFUSIÓN FIJO

Defecto de perfusión en la imagen de stress o de esfuerzo que persiste en la imagen de reposo. Generalmente indica una cicatriz miocárdica.

PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

Se utilizó el protocolo de un solo día para la adquisición de imágenes en reposo, y en esfuerzo.

El radiofármaco, empleado fue Tecnecio99m Sestamibi con dosis de 8 mCi (296 Becquerel M13q) en la fase de reposo y 25 mCI (925Becquerel M13q) para la fase de esfuerzo.

La fase de esfuerzo se realizó con Dipiridamol en 22 pacientes y con Dobutamina en 1 paciente que refirió historia de asma bronquial.

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES:

IMÁGENES DE REPOSO

Las imágenes fueron adquiridas una hora después de la inyección de la dosis de reposo.

IMÁGINES DE ESFUERZO

Estas fueron adquiridas 15 minutos después de finalizado, el stress farmacológico.

STRESS FARMACOLÓGICO CON DIPIRIDAMOL

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para realizar la prueba.

Se colocó una vía venosa periférica en el miembro superior derecho, después en decúbito supino se les hizo un registro electrocardiográfico de 12 derivaciones al inicio y al final, además de la monitorización del ritmo cardiaco durante toda la prueba. Asimismo se registró la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Se inició la inyección endovenosa de Dipiridamol a 0.56 mg/ kg de peso durante cuatro minutos, advirtiendo previamente a los pacientes de los posibles efectos secundarios como bochornos, palpitaciones, cefalea, precordialgia ocasionado por el efecto vasodilatador del fármaco.

Tres minutos después de finalizada la administración del Dipiridamol se inyectó 25 mCi ( 925 Mbq) de Tecnecio99m Sestamibi por vía endovenosa.

Cuando los efectos secundarios fueron muy intensos se inyectó aminofilina 240 mg por vía endovenosa para revertir tales efectos.

STRESS FARMACOLÓGICO CON DOBUTAMINA

Se acomodó al paciente en decúbito con una vía venosa periférica en el miembro superior derecho instalada a una bomba de infusión donde se colocó Dobutamina 1 ampolla en 250 mi de cloruro de sodio al 9%, iniciándose la infusión con 5 microgramos/kg/min subiendo cada 3 minutos a 10, 20, 30, 40 microgramos/kg/min. hasta alcanzar la frecuencia máxima predicha para la edad, es en ese punto donde se inyecta de forma endovenosa Tecnecio99m Sestamibi en la dosis de esfuerzo.

EQUIPO EMPLEADO

Se utilizó una cámara gamma tomografía General Electric de un detector, con colimador multipropósitos y conectada a un sistema de computación.

Las imágenes con radionúclidos son el resultado del paso de los rayos gamma a través de los diferentes componentes de la cámara: un colimador, un cristal de yoduro de sodio, de 61 tubos fotomultiplicadores de forma hexagonal.

La cámara gamma transmite una imagen de la localización y la intensidad del radiofármaco en el interior del organismo. Esta imagen es el resultado de la acción reciproca entre los rayos gamma y el cristal detector, que convierte una parte de esta energía en luz. Los tubos fotomultiplicadores convierten esta luz en impulsos de voltaje, los cuales se miden en forma de una señal eléctrica que define la posición donde los rayos gamma interactúan en el cristal. Esto se logra a través de un circuito electrónico.

COLIMACIÓN

Se utilizó un colimador de alta resolución. Esto es importante en la obtención de imágenes con radionúclidos. Su función es comparable como la lente de enfoque de una cámara fotográfica.
El colimador consiste en canales de plomo dispuestos de manera paralela o divergente. Los rayos gamma deben atravesar el colimador antes de alcanzar el cristal. Gracias al flujo superior de fotones con las sustancias marcadas con Tecnecio se obtienen imágenes de alta calidad con un colimador de perforaciones paralelas y de alta resolución.
Para el caso del Tecnecio99m Sestamibi se colocó una ventana energética de 20% sobre el punto máximo de 140Kev (Kiloelectrón-volt). Para estos estudios se utilizó una matriz de 64 x 64.

POSICIÓN DEL PACIENTE EN LA CÁMARA GAMMA
PARA LA IMAGEN EN REPOSO:

Se obtuvieron 32 proyecciones para las imágenes de reposo, de 30 segundos por cada proyección con la cámara gamma topográfica de un detector, girando en un arco de 180 grados. El arco se extendió de 30 grados de la posición oblicua anterior derecha a la posición oblicua posterior izquierda.

PARA LA IMAGEN POST ESFUERZO:
Se acomodó a] paciente en decúbito supino, con el miembro superior izquierdo flexionado sobre su cabeza. Se colocó un monitor electrocardiográfico para observar el ritmo cardiaco del paciente y lograr la sincronización con la onda R del complejo QRS.
Para las imágenes post esfuerzo se obtuvieron 64 proyecciones de 40 segundos cada una girando en un arco de 180 grados el cual se extendió de 30 grados de la posición oblicua anterior derecha a la posición oblicua posterior izquierda siempre sincronizado con la onda R del ciclo cardiaco, y observando que los latidos cardíacos no sean rechazados en mas del 10 por ciento de los latidos sincronizados. Se adquirieron las imágenes con 8 frames por ciclo cardíaco el cual representa un octavo del mismo.

PROCESAMIENTO DE DATOS:

FUNCIÓN VENTRICULAR Y VOLÚMENES:

Las imágenes fueron reconstruidas y procesadas con el software comercialmente disponible del "Cedars -Sinai Quantitative Gated SPECT Program". La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue cuantificada automáticamente del paquete del mismo software.

Este programa fue aplicado al eje corto de las imágenes para deducir dicha fracción de eyección, tal como se presenta a continuación:

FRACCIÓN DE EYECCIÓN: Volumen diastólico final -Volumen sistólico final
Volumen diastólico final

INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES DE PERFUSIÓN

La interpretación de las imágenes de perfusión fue realizada de forma cuantitativa y automática por el software del Cedars - Sinai y por el análisis visual de dos observadores los cuales no conocían los datos clínicos de los pacientes.

El estudio de las imágenes de perfusión se realizó analizando imágenes tomográficas cardiacas en el eje corto y eje largo vertical y horizontal dividida en 20 segmentos (ver figura 1) por cada paciente según el "Acuerdo Internacional en Cardiología Nuclear para la Interpretación Tomográfica de la Perfusión Miocárdica". Para cada segmento se usó el sistema de 0 a 4 puntos (0=normal; 1=Ieve; 2=moderado; 3=severa reducción de captación de radioisótopo y 4=ausencia de captación de radioisótopo).

El total del puntaje de esfuerzo o "Summed Stress Score (SSS)" fue obtenido sumando el puntaje de los 20 segmentos de las imágenes de esfuerzo con Tecnecio99m Sestamibi.
El total del puntaje al reposo fue similarmente obtenido sumando el puntaje de los 20 segmentos de las imágenes de reposo o Summed Rest Score (SRS).

La diferencia entre el puntaje de esfuerzo y el de reposo de cada uno de los 20 segmentos fue definida como puntaje total diferencial o puntaje de reversibilidad o de isquemia o Summed Difference Score (SDS) donde la definición comprende a:

0-3 no isquemia.
4-8 isquemia leve.
9-13 isquemia moderada.
>13 isquemia severa.

DILATACIÓN VENTRICULAR POST ESFUERZO :

Se obtuvo después de delimitar el borde endocárdico de la cavidad ventricular izquierda tanto en reposo como en esfuerzo. Si el índice entre estas dos medidas fue mayor de 1.24 se consideró dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Su presencia generalmente indica mala función ventricular secundaria a isquemia.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Para el análisis estadístico de los datos y tratamiento cuantitativo se utilizó la media (X?~ y la desviación estándar (DS).

Se consideró estadísticamente significativo cuando la "p" fue menor o igual a 0.05.
Se utilizó el análisis de correlación "r" de Pearson para definir si había relación entre dos variables cuantitativas.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES:

Se estudiaron 23 pacientes, hombres y mujeres, con diagnóstico ecocardiográfico de insuficiencia aórtica o mitral crónica de grado moderado, a severo entre 20 y 62 años de edad con una media de 42.78 y una desviación standard de ± 13.06. 11 pacientes mujeres y 12 pacientes hombres. 11 pacientes con regurgitación aórtica y 12 pacientes con regurgitación mitral. A los 23 pacientes se les hizo coronariografía. Estos datos se muestran en la tabla 1. Todas las coronariografías mostraron coronarias normales.

En la tabla 2 se muestra que el grupo etáreo predominante fue de 20 a 29 años en el 26.1%, el grupo de 30 a 39 años en el 21.7%, es decir que en el 47.8% fue menor de 39 años.

En cuanto a las etiologías, en 17 pacientes (74%) fue fiebre reumática, en 3 pacientes(13%) degeneración mixomatosa, 1 paciente con Marfán, 1 paciente de origen congénito, y 1 paciente con lupus eritematoso. La tabla 3 muestra la distribución del tipo de regurgitación según edad y sexo de los pacientes, allí se observa que la regurgitación aórtica fue más frecuente en hombres y la mitral en mujeres.

La tabla 4 exhibe los valores obtenidos de perfusión encontrando que la media de la fracción de eyección fue de 51% con ±17.6 de desviación standard, el volumen diastólico final o VDE en 160 mI con una desviación standard ± 129.6 mI, el volumen sistólico final o VSE fue de 91 mI con una desviación standard de ±118.4 mI asimismo el puntaje de reposo o SRS fue de ± 3.2 con una desviación standard de ±5.35, el puntaje de esfuerzo o SSS fue de ± 7.8 con una desviación standard de ±8.4, el puntaje diferencial o de isquemia fue de ± 4.52 con una desviación standard de ±4.4.

La tabla 5 evidencia que 12 pacientes presentaron insuficiencia mitral y 11 aórtica, de los cuales 14 fueron insuficiencias valvulares puras, de ellos, 8 fueron insuficiencias aórticas y 6 mitrales.

HALLAZGOS CLÍNICOS

En relación con los hallazgos clínicos se encontró que 16 pacientes presentaron disnea a medianos esfuerzos, 8 asintomático y 7 presentaron dolor precordial mostrados en forma conjunta en la tabla 6

Asimismo, cuando se distribuyó los pacientes según el grado de cardiomegalia por el índice cardiotorácico en la radiografía de tórax, se encontró que, 22 de ellos, presentaron algún grado de cardiomegalia, 3 con grado 1, 10 con grado 11, 8 con grado Ill y en 1 paciente cardiomegalia grado IV como se muestra en la tabla 7.

Hallazgos Electrocardiográficos

En cuanto a los hallazgo electrocardiógrafos se encontró que 1 pacientes presentaron ritmo sinusal y fibrilación auricular. 14 paciente mostraron alteraciones del segmento ST y 5 tuvieron hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En cuanto a los bloqueos de conducción 3 presentaron bloqueo completo de rama derecha, 3 bloqueo incompleto de rama izquierda y 1 bloqueo incompleto de rama derecha; 4 pacientes mostraron evidencia electrocardiográfica de crecimiento auricular derecho y 4 con crecimiento aurícula izquierdo. Un paciente evidenció bloqueo aurículo ventricular de primer grado.

DIÁMETROS SISTÓLICOS Y DIASTÓLICOS POR ECOCARDIOGRAFÍA

En la tabla 8 y gráficas 2 y 3 se muestran el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDFV1) general que fue de 58.9 ± 8.5 mm y diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSV1) en 40.9 mm ±11.61 mm. Además se dividió por grupos de regurgitaciones: en la regurgitación aórtica, el diámetro diastólico final (DDFVI) fue de 6 2. 1 mm ± 8. 2 mm y diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSV1) en 43.3 mm ± 13.0; en la regurgitación mitral se encontró que el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDFVI) fue de 55.9 mm ± 7.9 mm y diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSV1) fue de 38.7 ± 10 mm.

HALLAZGOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

La prueba se realizó en 2 fases: reposo y esfuerzo utilizando el protocolo de un solo día. De los 23 pacientes 22 de ellos fueron sometidos a stress farmacológico con Dipiridamol dado el grado de valvulopatía moderado a severo. Uno de ellos con Dobutamina por antecedente de asma bronquial.

En la tabla 9 se muestra el tipo de captación del Tecnecio99m Sestamibi por la fibra miocárdica. El 35 % fue homogénea, mientras en el 65 % fue heterogénea.

En la tabla 10 se muestran las variables obtenidas por perfusión, es decir, la fracción de eyección, los volúmenes diastólicos y sistólicos y los puntajes de reposo, esfuerzo y diferencial o de isquemia separados por cada una de las regurgitaciones evaluadas. Como se puede observar en la tabla no se encontraron diferencias significativas entre los valores promedio de las variables en los pacientes según tipo de regurgitación.

En la tabla 11 se muestra el grado de isquemia miocárdica según el puntaje diferencial de reversibilidad o de isquemia.

Encontrando que no hubo isquemia en 8 pacientes (35%), isquemia leve en 11 pacientes (48%), de grado moderado en 3 pacientes (13%) y severa en un paciente (4%).

En la tabla 12 se presenta el puntaje diferencial o isquemia con relación al tipo y severidad de la regurgitación tanto mitral como aórtica.

Se observó que el puntaje diferencial es mayor en las regurgitaciones severas tanto aórtica como mitral. Hallándose que, en caso de la regurgitación aórtica moderada, un paciente presentó isquemia leve a diferencia de la regurgitación aórtica severa donde 6 pacientes presentaron isquemia moderada a severa. En cuanto a la regurgitación mitral, 3 de ellos tuvieron isquemia leve y en regurgitación mitral severa 5 presentaron isquemia moderada a severa.

En la tabla 13 se observa el principal hallazgo en los defectos de perfusión: isquemia asociada a infarto no transmural en 6 pacientes, además 9 pacientes presentaron sólo isquemia y 2 pacientes con infarto no transmural sin isquemia.

En la tabla 14 muestra la localización de los defectos de perfusión según el tipo de regurgitación. Como se puede observar hay predominio de los hallazgos en la pared inferior y lateral, seguida por la pared anterior.

PARED INFERIOR

Tres pacientes presentaron isquemia inferior,2 además de isquemia inferior también isquemia lateral, 6 pacientes presentaron infarto inferior no transmural asociado a isquemia anterior, lateral e inferior y en 2 pacientes infarto no transmural inferior.

En la tabla 15 se observa que los defectos de perfusión en la regurgitación mitral fueron en 6 mujeres y 3 hombres.

En la tabla 16 se observa que en la regurgitación aórtica los defectos de perfusión fueron en 8 hombres y ninguna mujer.

En la tabla 17 se correlacionó el puntaje diferencial o de isquemia promedio con el valor de la fracción de eyección promedio obtenido por perfusión miocárdica y ecocardiografía y se encontró que ambas fracciones de eyección disminuyen cuando el puntaje diferencial aumenta de normal a  isquemia moderada a severa. También se observó que no existe diferencia significativa cuando se compararon las dos fracciones de eyección obtenidas por perfusión y ecocardiografía. 

Se observó, además, que la fracción de la eyección obtenida por ecocardiografía prácticamente permaneció con la media dentro de límites normales, y la obtenida por perfusión si disminuyó hasta 41% cuando la isquemia fue severa.

En la tabla 18 muestra la comparación de la fracción de eyección obtenida por ecocardiografía y perfusión según tipo de regurgitación aórtica o mitral. Se observo que existe una diferencia significativa con p < 0.04 en la regurgitación aórtica cuando se comparan las dos fracciones de eyección a diferencia de la regurgitación mitral donde no se observó ninguna diferencia.

En la tabla 19 se observa que 12 pacientes presentaron dilatación post esfuerzo con dipiridamol, en 6 la dilatación se observó tanto en reposo como en esfuerzo y en 5 pacientes no se observó dilatación y que no hubo diferencia entre estos hallazgos cuando se compararon por cada regurgitación.

En la tabla 20 se compara el puntaje diferencial o de isquemia según la dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Se observa que cuando hay dilatación post esfuerzo existe también isquemia miocárdica evidenciado por el puntaje diferencial. Cuando hay ausencia de dilatación no hay isquemia en las dos regurgitaciones y que cuando hay dilatación biventricular también existe isquemia sólo en los que tuvieron regurgitación aórtica. Cuando se comparan las dos
regurgitaciones se observa que no hay diferencias significativas entre estos datos.

En la tabla 21 se observa las correlaciones entre la fracción de eyección obtenida por perfusión con el volumen sistólico final y el puntaje diferencial encontrándose que existe correlación entre estos parámetros. La más alta correlación se observó entre el puntaje diferencial y el volumen sistólico final con una r = 0.711 yp < 0.0001 y de la fracción de eyección por perfusión con el volumen sistólico y el puntaje diferencial en grado moderado a severo r= ?0.9 y una p< 0.003.

DISCUSIÓN

Se estudiaron 23 pacientes, entre 20 y 60 años de edad, con una media y DS de 42.7 ± 13.06, de los cuales el 48% fue menor de 39 años, tal como se observa en las tablas 1 y 2. Datos que correlacionan muy bien con la literatura que establece que los pacientes valvulares se encuentran en su amplia mayoría en este grupo de edad ^16,26.63.124.

Como lo describen otras series, encontramos que regurgitación mitral fue más frecuente en mujeres y la regurgitación aórtica en varones, según se muestra en la tabla 31.65.99.101.
En los valores encontrados por perfusión miocárdica que la tabla 4 muestra, es interesante resaltar la media de la fracción de eyección en 51%, es decir dentro de limites normales, coincidiendo con otras series publicada^32.19.19.112.

Los volúmenes tanto diastólicos como sistólicos estuvieron fuera del rango normal indicándonos el deterioro ocasionado por las regurgitaciones tanto aórtica como mitral87.
En la literatura no existe información acerca de este puntaje en pacientes con valvulopatías; si existe amplia información de estudios en pacientes con historia de cardiopatía isquémica donde hay correlación entre el porcentaje de obstrucción coronaria y el puntaje de isquemia.^8,27.46; nosotros creemos que este valor en nuestros pacientes, representa un cierto grado, de lesión miocárdica ocasionado por la sobrecarga de volumen de estas regurgitaciones.

La tabla 5 muestra que en nuestra serie 14 de los 23 pacientes presentaron valvulopatías regurgitantes puras y 9 pacientes con valvulopatías asociadas a otras hemodinámicamente no significativas que nosotros incluimos en este estudio.

La tabla 6 muestran los hallazgos clínicos en estos pacientes; es interesante resaltar que 8 pacientes no refirieron síntomas, tal como lo reporta la literatura,18.20 así mismo el síntoma más frecuente fue disnea en 16 pacientes, coincidiendo en esto con otras series publicadas^29,33.64,80. Los pacientes que manifestaron dolor precordial estuvieron en el grupo de regurgitación aórtica, en múltiples series publicadas'01. 130 se demostró que este síntoma se debe a cardiopatía isquémica por estenosis en las arterias coronarias. En este estudio, ningún paciente tuvo alteración en las arterias coronarias, ya que todos los pacientes tuvieron coronariografía normal; atribuimos que la causa del dolor precordial es por isquemia miocárdica no coronaria.

En la tabla 7 se muestra que 95% de los pacientes presentaron cardiomegalia por índice cardiotorácico mayor de 0.50; estos hallazgos son consistentes con otros previamente publicados hace más de tres décadas por Spagnuolo y col¹³⁰

Los diámetros sistólicos y diastólicos del ventrículo izquierdo mostrados en la tabla 8, se han tornado en cuenta para decidir el momento operatorio de reemplazo valvular. En la regurgitación mitral cuando es mayor de 45 mm la probabilidad de muerte post operatoria aumenta exponencialmente. Se encontró que en la regurgitación mitral, el diámetro sistólico promedio fue de 38.7 mm. En la regurgitación aórtica cuando el diámetro sistólico es mayor de 55 mm la supervivencia disminuye al 40% al cuarto año de sustitución valvular. Nosotros encontramos que el promedio del diámetro sistólico fue de 43.3 mm.²⁶

Durante muchos años se ha considerando estos parámetros ecocardiográficos para indicar tratamiento quirúrgico. Los resultados post operatorios de los pacientes sometidos a reemplazo valvular basados en estos parámetros son contradictorios; Henry y Coll75 propusieron estas medidas demostrando buena correlación con supervivencia, y Fioretti y col⁵¹, demostraron que pacientes teóricamente de "alto riesgo" por las dimensiones sistólicas del ventrículo izquierdo, al ser sometidos a reemplazo valvular ninguno murió y tuvieron un alto porcentaje de supervivencia. Ellos mencionan como explicación para estos últimos resultados el hecho de que su grupo de pacientes no tuvo historia de cardiopatía isquémica, además de la nueva generación de válvulas empleadas para el reemplazo.

La causa para estas diferencias de supervivencia podrían ser que ninguna de las dos series mencionadas evaluó el miocardio en riesgo pre operatorio con estudios de cardiología nuclear cuya sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones de la perfusión miocárdica es de 96% y 82% respectivamente y se tomó sólo en cuenta los parámetros ecocardiográficos sujeto muchas veces a una amplia variabilidad de hasta el 20%, según algunas publicaciones^51,116.

HALLAZGOS POR SPECT MIOCÁRDICO

Cuando se compararon las imágenes en reposo con las de esfuerzo, tal como se tabla 9^{131.133.140,147}.

Esta captación heterogénea del radioisótopo pensamos que se podría atribuir a alguna alteración en la miofribrilla que ocasiona que la extracción de éste disminuya.
Para que este radioisótopo se observe en las imágenes cardiacas tomográficas se requiere que se extraiga de los capilares miocárdicos por difusión celular44.56. Investigaciones previas han establecido que la capacidad de extracción de Tecnecio99m Sestabimi se encuentra en el 65% y que una vez extraído se liga a la membrana mitocondrial del miocito en 9.3 ± 1.5 minutos.156 La fijación del radioisótopo en el miocito está afectado por 2 factores: uno es el flujo coronario y otro la capacidad de extracción de la corriente sanguínea, condición que se cumple siempre y cuando el miocito sea viable y no sufra ninguna injuria que haga que disminuya esa capacidad. ¹⁵⁶

En esta investigación se podría atribuir a algún tipo de injuria en la miofibrilla de los pacientes valvulares ocasionando la disminución en la extracción del radioisótopo.

Existen consistentes observaciones acerca de los mecanismos de acumulación de Tecnecio⁹⁹m Sestamibi en las células miocárdicas, por un lado su concentración se encuentra en función del pencial transmembrana y, por otro, existen alteraciones metabólicas inducidas por isquemia miocárdica que es capaz de alterar tanto la captación de Tecnecio⁹⁹m Sestamibi como el potencial transmenbrana.¹⁵⁶

ISQUEMIA POST STRSS CON DIPIRIDAMOL. Desde hace mucho tiempo se sabe que pacientes con enfermedad coronaria presentan estudios de SPECT cardiaco normal y función ventricular normal en reposo y que, cuando son sometidos a stress físico o farmacológico, presentan alteraciones en la perfusión miocárdica de tipo isquémico^{40,88, 142,145,148}.

Tornando estos datos de referencia realizados en pacientes isquémicos, en este trabajo se realizó la fase de stress farmacológico con Dipiridamol, potente vasodilatador coronario, en 22 de nuestros pacientes valvulares y con Dobutamina en un paciente el cual tenía historia de asma bronquial^5,141.

En la literatura se reportan innumerables trabajos con Dipiridamol y estudios de perfusión miocárdica cuya sensibilidad y especificidad es de 98 % y 86%, similar a las realizadas con la prueba de esfuerzo físico convencional. Numerosas publicaciones avalan su seguridad, y eficacia para demostrar isquemia no detectada muchas veces en pruebas de esfuerzo físico^74,84,156.

En la tabla 10 se observó la fracción de inyección y volúmenes en las válvulas aórtica o mitral en las cuales no se observó ninguna diferencia significativa.

La tabla 11 muestra el grado de isquemia observado post stress farmacológico con Dipiridamol así en el 48% de nuestros pacientes hubo isquemia leve, en el 13% moderada y en el 4% severa. Estos resultados corroboran igualmente con los que publicó Bialostosky ¹⁶.

Cuando se analizó por el grado de severidad de las mismas se observó que fueron más frecuentes los defectos de perfusión en las regurgitaciones de grado severo que en los de grado moderado, indicándonos que el deterioro miocárdico se relaciona más con el grado y no con el tipo de valvulopatía regurgitante 144. En la tabla 13, se observa que el defecto de perfusión predominante fue isquemia con 9 pacientes, seguido de isquemia más infarto no transmural en 6 pacientes y en 2 pacientes infarto no transmural. En la literatura a nivel nacional no existen publicaciones sobre defectos de perfusión en pacientes valvulares utilizando GATED SPECT. Este es el primer estudio que se hace utilizando este método diagnóstico.

La sensibilidad y especificidad de los estudios de cardiología nuclear para detectar defectos en la perfusión en los segmentos cardiacos depende del territorio afectado, esta aseveración se explica por la disposición espacial del corazón en la jaula torácica y la cámara gamma que adquiere lis imágenes tomográficas. Tal disposición hace que la sensibilidad para detectar defectos de perfusión en la pared inferior sea alta pero, la especificidad baja, a diferencia de la sensibilidad de la pared lateral que es baja pero la especificidad. alta 126,156. Para mejorar la sensibilidad y especificidad de estos defectos se puede hacer uso de técnicas alternativas, como la tomografía por emisión de positrones (PET).

La tabla 14 muestra los defectos de perfusión de acuerdo a las paredes ventriculares comprometidas. No hubo diferencia entre el número de pacientes en las 2 regurgitaciones. De las 11 mujeres incluidas en el estudio, dos de ellas presentaron isquemia anterior como se observa en la tabla 15; usualmente en cardiología nuclear existen errores en la interpretación de isquemia anterior en mujeres por atenuación mamaria, es decir el tejido mamario hace que la imagen de la pared anterior se observe hipocaptante ^{43,115,128,139,147.156}.

Con el uso de Tecnecio99m Sestamibi se ha incrementado la calidad de las imágenes por la ventana energética más alta, estableciendo altos conteos de tal manera que se logra evitar estos falsos positivos^112,146,147 Se sabe por la literatura que los defectos falsos positivos más frecuentes son los de pared inferior sobretodo en varones ⁵⁴ por la hipercaptación del diafragma lo que hace que la pared inferior se note como zona hipocaptante. (ver Tabla 16).
La sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones (defectos) de perfusión en la pared inferior es del 97% y 86%, respectivamente, con el método de GATED SPECT ^6,9,10,11,25.
La alteración más importante observada por el método de GATED SPECT fue infarto no transmural inferior al evidenciar de forma clara y precisa la disminución del grosor de la pared con respecto a las otras paredes^{45,50,55,153,154}.

La presencia de isquemia miocárdica e infarto no transmural en estos pacientes puede ser atribuido a varios factores: aumento de la tensión de pared y consumo de oxigeno, ruptura de las fibras miocárdicas y el desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las demandas de oxigeno miocárdico:

CONSUMO DE OXÍGENO MIOCÁRDICO

El aumento de la tensión en la pared ventricular, producto de la sobrecarga de volumen en estas regurgitaciones ocasiona aumento del consumo de oxigeno y explicaría nuestras observaciones.

En 1971 Braunwald E .28 investigó el control del consumo del oxigeno miocárdico en las insuficiencias valvulares. Como se sabe el consumo miocárdico basal es pequeño, aproximadamente 20 por ciento de lo que se consume en la contracción, y el costo de la despolarización ventricular es aproximadamente el 0.5 por ciento del total del consumo normal del trabajo cardíaco.

Demostró que en severa regurgitación tanto aórtica como mitral inducidas artificialmente no hay un incremento del consumo miocárdico de oxigeno significativo mientras la tensión de la pared se mantiene constante, pero cuando ésta aumenta también aumenta dicho consumo. Este parámetro no es fácil de obtener y durante mucho años éste se ha inferido o extrapolado de otros métodos⁴¹.

Actualmente se dispone de la Tomografía por emisión de positrones (PET) que nos permite estudiar numerosos procesos fisiológicos, entre ellos, el consumo de oxigeno miocárdico.

RUPTURA DE LA INFRAESTRUCTURA COLÁGENA

En este estudio el daño estructural se evidenció por la presencia de infartos no transmurales de la pared inferior, por la disminución del grosor de la pared ventricular ^66,69,10.

Existe además aumento en la formación de tejido conectivo, lo que se considera responsable, en parte, de la disminución de la distensibilidad de la pared ventricular.

Desde el punto de vista bioquímico existe también disminución de la actividad de la miosina ATP-asa , captación disminuida del calcio en el retículo sarcoplásmico, degeneración de las terminales nerviosas adrenérgicas, depleción en el almacenamiento de las catecolaminas y disminución de las enzimas del metabolismo de catecolaminas, lo que en conjunto influye en la depresión miocárdica de estos corazones^68,70.

En la insuficiencia mitral el estiramiento excesivo de la miofibrilla debido a una hipertrofia miocárdica inadecuada daña estructuralmente a la miofibrilla y conduce paulatinamente la insuficiencia contráctil del ventrículo izquierdo¹².

En la insuficiencia aórtica grave, a pesar de que causa enorme sobrecarga de volumen, existe mayor resistencia para que aparezca daño estructural miocárdico porque la hipertrofia ventricular evita la elongación excesiva de la miofibrilla. Se ha visto que aun cuando exista depresión contráctil del ventrículo izquierdo, su pronóstico postoperatorio es mejor en relación con los pacientes de insuficiencia mitral¹⁵¹.

El daño estructural miocárdico inferido por otros métodos y por otros trabajos publicados en la literatura mundial desde hace muchos años es ahora mostrado de forma clara en las imágenes cardiacas obtenidas con SPECT.

RESERVA CORONARIA

La presencia de isquemia miocárdica observada en nuestras imágenes traducen: primero un desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y las demandas de oxigeno del miocardio y segundo que es probable que exista depresión miocárdica irreversible la cual estaría presente antes del desarrollo de los síntomas

En diversas publicaciones, entre ellas las de Alain Nitenberg¹⁰⁵, observaron que la reserva coronaria esta severamente reducida en los pacientes con regurgitación aórtica crónica y angina de pecho. Esta reducción, tal como lo mencionaron este grupo de investigadores, podría contribuir a la patogénesis de isquemia miocárdica inducida por stress parietal en ausencia de lesiones coronarias.

La explicación que ellos mencionan en su trabajo, para esta reducción de la reserva coronaria, en pacientes con regurgitación aórtica, es que existe hipertrofia miocárdica como un mecanismo frecuente de compensación para la gran sobrecarga de volumen ocasionando un inapropiado aumento de fibrosis intersticial lo que reduciría el número de vasos funcionantes y un inadecuado crecimiento de la microvasculatura con disminución de los capilares lo que llevaría a una desproporcionada relación masa miocárdica - flujo coronario⁴.

Fracción de Eyección Obtenida Por Gated Spect Desde que Germano y col publicaron 57,58,59 el algoritmo para la cuantificación de la fracción de eyección y volúmenes ventriculares totalmente automática con SPECT, muchos laboratorios de cardiología nuclear han incorporado este método para la determinación de estos parámetros, a la vez que se obtienen, en forma simultánea, las imágenes de perfusión y motilidad miocárdica incrementando de esta manera el diagnóstico y la información pronóstica^{13,37,38,49,53,136,13 8,13 9,143,150}.

En este estudio la fracción de eyección fue posible calcularla por el método de GATED SPECT en 22 pacientes.

La tabla 17 muestra la relación entre la fracción de eyección de reposo obtenida por ecocardiografía y la fracción de eyección post esfuerzo obtenida por GATED?SPECT con el score diferencial o de isquemia (SDS) ^{14, 1 5,30,35,92,127,129}.

Un resultado interesante que es necesario resaltar es que el grado de isquemia aumentó mientras las fracciones de eyección obtenidas por los dos sistemas disminuyeron; sin embargo, cuando se analizaron las fracciones de eyección por separado se observó que las medidas por ecocardiografía permanecieron dentro de limites normales y las medidas por GATED SPECT disminuyeron notablemente de 55% a 41 % cuando la isquemia miocárdica llegó a ser de leve a moderada -severa.

Muchos estudios aún tienen resultados controversial es, sob re el valor predictivo de la función ventricular obtenida por ecocardiografía ^{20,42,51,110,119,121.123} otros demuestran que la fracción de eyección continua identificando a los pacientes con regurgitación aórtica y riesgo de muerte o disfunción ventricular izquierda persistente después de reemplazo valvular aórtico^{3,98,102,106.108}.

Asimismo, ocurre con pacientes con insuficiencia mitral, Enríquez Sarano y C01.48 hallaron que la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva fue alta en pacientes con severa depresión de la función ventricular, fracción de eyección menos del 50%. Por otro lado, aquéllos que tuvieron fracción de eyección en 50% subieron hasta 59% post cirugía indicándonos que en tales pacientes existe un corto grado de disfunción ventricular izquierda, el cual no podrá ser descrito hasta la aparición de los síntomas.

Se han propuesto, a través de consenso internacional, monitorizaciones ecocardiográficas de pacientes asintomático con fracciones de eyección normal para determinar el momento operatorio^1,2, lo cierto es que la ecocardiografía no puede determinar las lesiones imperceptibles del miocardio^109.111.

Cuando se compara la fracción de eyección de reposo por ecocardiografía con la de post esfuerzo obtenida por SPECT sincronizado con el tipo de regurgitación, mostrado en la tabla 18, se observó que existe una diferencia significativa en la regurgitación aórtica cuando se la compara con la regurgitación mitral, esto podría ser explicado por la presencia de isquemia en grado moderado a severo más frecuente en esta regurgitación^{63,94,145,151}.

Se afirma que los resultados discordantes van más allá de la simple selección de pacientes. Es la injuria miocárdica imperceptible a los métodos tradicionales de evaluación cardiovascular la que se propone como la causa de esa discordancia en los resultados post operatorios en las diferentes series estudiadas. Y se propone como método de evaluación en estos pacientes los estudios de perfusión miocárdica en simultáneo con GATED SPECT los que proporcionarían mucho más información del miocardio en riesgo y así estratificar mejor a los pacientes.

DILATACIÓN TRANSITORIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO POST ESFUERZO

En este trabajo se observó dilatación transitoria del ventrículo izquierdo e isquemia moderada en 12 pacientes (52%) que presentaron un puntaje de isquemia de 5.83 ± 1.7. Observado en la tabla 19.

Hace más de una década que Weiss A. y col.` publicaron uno de los primeros trabajos sobre dilatación transitoria de la cavidad ventricular como un marcador de severa y extensa enfermedad coronaria así como incremento en el riesgo de eventos coronarios posteriores .^{4,21,23.46,47,73}.

La dilatación transitoria del ventrículo izquierdo con TI-201 está bien establecida como signo de isquemia transitoria^{89,90,100,142.145.148}.

Este trabajo se realizó con Tc9m Sestamibi para las dos fases y es el primer trabajo que se realiza con GATED SPECT.

Actualmente la valoración de este índice se realiza de forma automática a diferencia de los primeros trabajos en los cuales se hizo a través de análisis visual con el consiguiente problema de la subjetividad interobservador ⁷³.

La isquemia subendocárdica es una posible causa, lo que corroboraría con lo observado en la correlación con el puntaje de isquemia. No hay estudios publicados al respecto⁹⁰.

Otros posibles mecanismos, incluyen un verdadero incremento del tamaño de la cavidad en respuesta al ejercicio o isquemia, hipoperfusión difusa subendocárdica la cual simula un incremento de la cavidad del ventriculo izquierdo. Estos mecanismos se han sugerido en pacientes con historia previa de enfermedad isquémica documentada⁸⁹.

Es interesante mencionar este hallazgo pues hasta ahora se pensaba que las regurgitaciones valvulares sólo ocasionaban aumento del diámetro de sus cavidades sin otra implicancia.

La tabla 20 evidencia que no hobo diferencia significativa cuando se compararon el puntaje de isquemia con el índice de dilatación de la cavidad ventricular y el tipo de regurgitación. Es decir, que la isquemia miocárdica observada está más en relación a la dilatación de la cavidad ventricular que al tipo de regurgitación.

La tabla 21 revela la correlación entre volumen sistólico final con la fracción de eyección post esfuerzo y el puntaje diferencial o de isquemia observando que existe una alta correlación r= -0.9 y r=0.7 respectivamente. La validación de la fracción de eyección post esfuerzo así como el volumen sistólico final obtenido por GATED SPECT está bien documentado^{32,52,81,95,118,156}. Este último parámetro ha sido menos estudiado por las dificultades técnicas para su medición, recientemente se ha publicado como un predictor independiente de muerte cardiaca en pacientes después de infarto cardiaco^35,59,125.

Pocos estudios han evaluado el valor pronóstico de perfusión y función ventricular simultáneamente y los que existen son poco claros en los resultados¹⁰².

Hasta antes de la publicación de Sharir y Col¹²⁵, no se sabia la correlación y el valor pronóstico de estos 2 parámetros obtenidos por GATED SPECT. Estos autores encontraron que dichos parámetros tienen un alto valor pronóstico para predecir muerte cardiaca y proporcionaron una gran ayuda en la estratificación de los pacientes. Un volumen sistólico final mayor a 70 mI identificó a pacientes con significativo aumento de riesgo de muerte que aquéllos con menor a 70 mI y fracciones eyección similar además el puntaje de isquemia moderado a severo es decir de 4 a 13 puntos, resultó en una alta mortalidad 3.7% por año con una p<0.001

En este trabajo no se estudió el valor pronóstico de estos parámetros pero se encontró la misma fuerte correlación con el volumen sistólico final y la fracción de eyección y el puntaje de isquemia con una p< 0.005 y p<0.001 respectivamente hallada en esas publicaciones.
Esta alta correlación entre estos tres parámetros, obtenidos a través de los estudios de cardiología nuclear, en nuestros pacientes con regurgitación mitral o aórtica contribuyen a aportar más datos objetivos para la selección de los pacientes que se someterán a cirugía de cambio valvular, constituyendo un verdadero reto en el campo de la cardiología.

CONCLUSIONES

Las alteraciones de la perfusión miocárdica con Teenecio⁹⁹m Sestamibi esta presentes y guardan relación con el grado de la regurgitación valvular mitral o aórtica.

El SPECT miocárdico puede ser capaz de detectar isquemia o infarto miocárdico no transmural a pesar de coronariografía normal.

El SPECT miocárdico demuestra que hay una buena relación entre la fracción de eyección post esfuerzo y el grado de isquemia miocárdica.

El índice de dilatación ventricular post esfuerzo medido por GATED SPECT es un marcador de isquemia miocárdica en los pacientes con regurgitación valvular mitral o aórtica.

RECOMENDACIONES

Todo paciente con regurgitación valvular mitral o aórtica debe ser evaluado por SPECT miocárdico para establecer el miocardio en riesgo.

Los estudios de SPECT miocárdico en pacientes con regurgitación mitral o aórtica son seguros y aportan información adicional a los estudios convencionales.
Proponemos como evaluación pre-operatoria para reemplazo valvular un estudio de perfusión miocárdica obtenida por GATED SPECT previo a la cirugía en todo paciente con regurgitación mitral o aórtica.

Bibliografía

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(*): Cardióloga del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima- Perú.
Cardióloga Becaria del Departamento de Cardiología Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México

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