ULTRASONIDO INTRAVASCULAR EN LA ENFERMEDAD CORONARIA:
APLICACIONES CLÍNICAS (PARTE II)

DR. ANDRES MESA, MD*, DR. JUAN CARLOS ROZO, MD*,
DR. BERNARDO TREISTMAN, MD*,DR. ERVIN ANAYA, MD

En primera parte se describieron los principios generales, ventajas, desventajas e interpretación de imágenes del IVUS. En esta segunda parte nos dedicaremos a sus aplicaciones clínicas, su importancia como modalidad diagnostica complementaria de la angiografía en el laboratorio de cateterismo cardiaco durante el estudio de pacientes con cardiopatía isquémica.

Expondremos la importancia del IVUS como guía, tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes seleccionados con enfermedad coronaria (aterosclerosis).



IVUS Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS

Las aplicaciones clínicas del IVUS (Cuadro 1) se pueden dividir en dos categorías: durante angiografía diagnóstica y durante angiografía intervencionista.

APLICACIONES DURANTE ANGIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA

ENFERMEDAD CORONARIA NO- DIAGNÓSTICA POR ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL.

Durante una angiografía diagnostica, se puede encontrar en un 10-15% de los pacientes, arterias coronarias normales en los que se ha sospechado enfermedad coronaria. El IVUS comúnmente detecta enfermedad coronaria "oculta" en estos casos1. Sin embargo no existen estudios a corto o largo plazo que comparen la presencia de enfermedad coronaria por ultrasonido con estudios angiográficos normales, y sus implicaciones pronosticas siguen siendo inciertas. Estos hallazgos se han reportado en autopsias, evidenciando la prevalencia de enfermedad en sitios angiográficamente normales, subestimando la extensión y severidad de la enfermedad.²

DILEMAS DIAGNÓSTICOS DURANTE ANGIOGRAFÍA.

En la presencia de ambigüedad, el ultrasonido provee de una perspectiva tomográfica independiente de las proyecciones radiográficas, y permite una cuantificación precisa de estas lesiones.

La superioridad del IVUS en lesiones ambiguas, se pudo apreciar en la primera fase del estudio multicéntrico, prospectivo, GUIDE (Guidance by Ultrasound Imaging for Decisión Endpoints), el cual se evaluó el uso del IVUS en angioplastía coronaria con balón. Este estudio demostró que el 65 % de las placas visualizadas bajo IVUS eran calcificadas, mientras que por angiografía esta fue de un 22 %; la presencia de disecciones, ocurrió en un 19 % por angiografía mientras que por IVUS en un 61 % y estas se observaron en un 58 % en las placas con calcio vs. 27% en las placas blandas³.

Por otra parte, en estas lesiones ambiguas, medidas fisiológicas de flujo y presiones coronarias (CFR y FFR) con alambres de guía, han sido el método preferido para evaluar el significado hemodinámica de una obstrucción coronaria en la cual angiograficamente exista duda en cuanto a su severidad.

Por esta razón muchos de los criterios de IVUS para considerar una lesión coronaria como significativa, han derivado de la comparación entre ultrasonido, mediciones por alambre de flujo (CFR), de presión (FFR), y estudios de perfusión nuclear (Tabla 1). La mayoría de los expertos opinan que un área luminal mínima de < 4.0 mmI en arterias epicárdicas proximales (excluyendo el tronco izquierdo) es considerada como una estenosis significativa. Si esta es > 4.0 mmI la tasa de eventos cardiacos como son muerte, infarto agudo del miocardio es del 4.4% y la tasa de revascularización de la lesión causal (Target lesión Revascularization, o TLR) es del 2.8% al año⁴.

Briguori y colegas5 añadieron criterios ,y demostraron que un área de estenosis por IVUS >70%, un diámetro luminal mínimo £ 1.8 mm, el área luminal mínima £ 4.0 mm² y la dimensión de la lesión >10 mm de longitud tenían una buena correlación con un FFR <0.75 (índice funcional que determina estenosis coronaria severa6). Además Takagi y cologas7 demostraron que la combinación de criterios de IVUS, entre estos el área luminal mínima <3.0 mm2 y el área de estenosis >60%, correlacionan bien con un FFR<0.75. A su vez , en otro estudio Abizaid y colegas8 demostraron que una lesión intermedia con un área luminal mínima (CSA) ³4.0 mm² tiene un 89% de certeza diagnóstica como predictor de una severa absoluta coronaria funcional (CFR) ³ 2.0(valor considerado como normal)9 especialmente antes de realizar la intervención .También se han comparado las mediciones hechas por IVUS y estudios de perfusión miocárdica (Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Simple, o SPECT), demostrando que un área luminal mínima < 4.0 mm² se correlaciona con una prueba positiva de SPECT con una sensibilidad y especificidad que esta entre los 80% y 90%¹⁰

ENFERMEDAD DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO. La evaluación de la enfermedad del tronco coronario por angiografía representa un dilema clínico¹¹ y tiene pésima correlación inter observador^12,13 . No existe consenso acerca del área estenótica considerada como critica, sin embargo Nissen y colegas ¹⁴ reportaron que una estenosis de mas del 50% (éste se calcula comparando el diámetro luminal mínimo (MLD) con el diámetro luminal máximo (MLM) del vaso n referencia), 6 un área absoluta <9.0 mm2 debe considerarse como significativa.
A su vez, Abizaid y colegas¹⁵, demostraron que en una lesión moderada del tronco coronario izquierdo, el diámetro mínimo del lumen (MLD) obtenido por IVUS era el predictor mas importante de eventos cardiacos a un año. Por cualquier MLD obtenido, la tasa de eventos se ve exagerada en presencia de diabetes, y si existe otro vaso concomitante no tratado con una lesión que tenga un diámetro de estenosis > 50 %.

Para eliminar cualquier tipo de error durante la evaluación del tronco izquierdo con IVUS, se deben de seguir las siguientes pautas; durante el cateterismo el transductor se introduce en el tronco coronario izquierdo, decanulando el catéter-guía, y lentamente retrocediendo ("pullback") el transductor hasta llegar a la raíz aórtica.

VASCULOPATÍA DE TRANSPLANTE. Enfermedad coronaria en pacientes trasplantados representa la primera causa de mortalidad en el primer año post-transplante. La enfermedad es clínicamente silenciosa en el corazón denervado, y la inducción de isquemia por medio de estudios funcionales usualmente no se torna positiva hasta que la enfermedad sea severa o avanzada ^16.17.

Aunque la angiografía coronaria en estos pacientes debe hacerse anualmente con el propósito de vigilancia, la naturaleza difusa de la enfermedad a menudo impide su detección temprana. Mediante IVUS la enfermedad es aparente en un 10-20% de los pacientes durante el primer año, y en un 50% a los 5 años". Además el ultrasonido es capaz de detectar engrosamiento intimal anormal hasta en un 50% de los pacientes durante el primer año post transplante¹⁹ (grosor intimal normal es de " 0.15mm). La definición de engrosamiento intimal es controversial, y éste se define en la mayoría de los casos como un grosor > 0.5 mm. En términos de severidad y pronóstico, el IVUS ha demostrado asociación directamente proporcional en aquellos pacientes con enfermedad severa, mostrando mayor incidencia de muerte, infarto agudo al miocardio, o retransplante (conocidos como Eventos Clínicos Adversos Mayores 6 "MACE"). En otras palabras el rápido engrosamiento de la intima, al año postransplante, con un aumento > 0.5 mm, es indicativo de mal pronóstico^20.21.

IDENTIFICACIÓN DE PLACA INESTABLE Y LA PRESENCIA DE TROMBO. Una importante aplicación potencial del IVUS es la identificación de placas de ateroma a riesgo de ruptura. Comúnmente los síndromes coronarios agudos ocurren en sitios con mínima enfermedad y no así en áreas con alto grado de estenosis²².

La presencia de trombosis intraluminal en una placa fisurada o fracturada, se ha considerado como un hallazgo caracteristico de los síndromes coronarios agudos. A nivel histológico las placas inestables son ricas en lípidos, con una delgada cápsula fibrosa. Con IVUS se observan como placas ecolúcidas que podrían mostrar buena correlación con la presencia de placas inestables. A su vez, los síndromes coronarios inestables también se han relacionado con remodelación positiva ^23.24. Sin embargo, el IVUS continua siendo incapaz de diferenciar entre trombo agudo y ateroma, ya que placas ecolúcidas tienen ecogenicidad y textura similar al del tejido adiposo, tejido conectivo laxo, o ectasia sanguínea, haciendo el IVUS menos preciso que la angioscopia para el diagnostico de trombos in vitro²⁵.

Aplicaciones en Angiografía Intervencionista.
En el cuadro 2 enumeramos las aplicaciones del IVUS en cardiología intervencionista.

IMÁGENES PREINTERVENCIONALES. El IVUS coronario provee información útil acerca de las características de la placa previa intervención, con el fin de elegir la modalidad terapéutica invasiva que mejor se ajuste a cada lesión individual26 . Entre estos factores se consideran: 1) la distribución ateromatosa, 2) su severidad, 3) la profundidad y extensión de la calcificación, 4) y la presencia de trombo o 5) disecciones. En dos estudios prospectivos a gran escala, el IVUS cambió la estrategia de manejo en un 20% de los estudios angiográficos realizados previa intervención coronaria, como por ejemplo permitiendo decidir la necesidad de intervención o no, y/o el tipo de dispositivo intervencional a emplear²⁷.

GUÍA EN LA ANGIOPLASTÍA CON BALÓN. El estudio CLOUT (Clinical Outcomes With Ultrasound Trial) postuló que cierto número de lesiones causales visualizadas por angiografía tenían lesiones ateromatosas con remodelación positiva no sospechada (remodelación oculta, o fenómeno de Glag ov28), pudiendo en estas lesiones colocar en forma segura balones de tamaño mayor a lo habitual. Este estudio concluyo por lo tanto que el hallazgo de remodelación positiva mediante IVUS, permite la selección y empleo en forma segura de balones de mayor tamaño (incrementando la relación nominal balón/arteria hasta 1.3), obteniendo lúmenes adecuados sin aumentar significativamente la incidencia de disecciones o complicaciones isquemias²⁹.

Dos estudios multicéntricos han estudiado los factores predictivos de la incidencia de reestenosis posterior a la PTCA. El primer estudio multicéntrico denominado PICTURE (Post Intracoronary Treatment Ultrasound Result Evaluation) reclutó 200 pacientes y después de obtenerse un resultado aceptable post-PTCA por angiografía, se les realizo IVUS. A los seis meses se les realizo angiografía con el objetivo de estudiar la tasa de reestenosis categórica, y se compararon los resultados que se obtuvieron inicialmente por IVUS con los actuales por angiografía. Emplearon como criterio de reestenosis categórica aquellas lesiones que sobrepasaban un diámetro de 50%, encontrándose una incidencia de reestenosis de " 30%. Los parámetros cuantitativos estudiados mediante IVUS como fueron; el área luminal y total del vaso, área de la placa y porcentaje de obstrucción, no pudieron predecir la incidencia de reestenosis post PTCA ³⁰. Se cree que estos resultados poco satisfactorios se debieron al tamaño relativamente mayor del catéter y la pobre resolución de imágenes, producto de equipos de primera generación.

Para examinar estos hallazgos en detalle, se diseño la fase II del estudio GUIDE (Guidance by Ultrasound Imaging for Decision Endpoints), en el cual se incluyeron 524 pacientes llevados a angioplastía y/o aterectomia. Entre todas las variables angiográficas y ultrasónicas estudiadas, el porcentaje de placa residual observado con ultrasonido, fue el predictor mas importante de respuesta clínica³¹.

El IVUS logró demostrar que uno de los mecanismos principales de la ganancia luminal en la PTCA simple se debe a la elongación de la pared vascular en lesiones no calcificadas (blandas)^32,33 Antiguamente se suponía que esta se debía a la compresión de la placa, sin embargo recientes estudios han demostrado que mjis bien se debe a una redistribución longitudinal del ateroma^34.35.

Durante angioplastía con balón, las imágenes de ultrasonido demuestran ruptura de placa y disección con mayor precisión que la angiografía, caracterizando su profundidad y extensión. La capacidad de detectar disecciones con IVUS es del 40-70%, mientras que con angiografía es de 20-40%^3,14.37.

Recientemente se han publicado estudios en el cual se ha utilizado el IVUS como guía en angioplastía con el uso del balón cortante con cuchillas o "cutting ballon". AI utilizar el IVUS antes de la intervención, se puede seleccionar el tamaño del balón de acuerdo al diámetro de la media del vaso mejorando los resultados angiográficos sin incrementar el riesgo de perforación 16. Aterectomía guiada por IVUS. Durante la aterectomía rotacional, el uso del ultrasonido intravascular nos permite escoger el tamaño adecuado del taladro (o "burr"), ayudándonos a diferenciar entre calcificación superficial o profunda e identificando la extensión de la placa. La profundidad de la calcificación resulta importante para la selección de la modalidad de la aterectomía, ya que la calcificación superficial favorece el empleo de la aterectomía rotacional y la profunda de la aterectomía direccionaI ^{37, 14}.

Estudios que combinaron aterectomía direccional con IVUS han demostrado que la placa residual después de la extracción es significativa, aun cuando se observen "óptimos" resultados bajo angiografía. También ayuda a mostrar durante el procedimiento la dirección y la extensión de la aterectomía. Varios estudios han utilizado el IVUS para una remoción mas agresiva de placa. Uno de estos estudios, fue el OARS (Optimal Aterectomy Restenosis Study), que demostró que con un porcentaje de área de placa residual del 58% inmediatamente después del procedimiento, esto conllevaba a una incidencia de reestenosis angiográfica del 29% a los 6 meses y una tasa de revascularización de la lesión causal (TLR) del 18% al año³⁸.

En el estudio ABACAS (Adjunctive Balloon Angioplasty After Coronary Atherectomy Study)³⁹, se comparo la aterectomía direccional guiada bajo ultrasonido con o sin PTCA adicional. Se observo que a pesar de añadir la PTCA posterior a la aterectomía direccional, se logró disminuir el grado de placa residual en comparación a la aterectomía sola (43% vs. 46%, p=0.001), pero no ocasionó impacto en la incidencia de reestenosis a los 6 meses (sin significancia estadística 24% vs. 20%). En contraste, el estudio START (Stent vs. Directional Atherectomy Randomizaed Trial) comparó dos grupos: un grupo sometido a aterectomía direccional guiada bajo IVUS y el otro grupo recibiendo solamente un stent, se observó una reducción significativa en la cantidad de placa residual (53% vs. 59%, p=0.0001) y también en la incidencia de la reestenosis a los 6 meses en el grupo recibiendo aterectomía agresiva guiada bajo IVUS (16% vs. 33%, p=0.032 ).4 0 En general, una de las observaciones fue que el grado de ateroma residual cuantificado con IVUS después de cualquiera de estos procedimientos intervencionistas, era el factor predictivo de mayor utilidad en cuanto a desenlace clínico.

COLOCACIÓN DE STENTS BAJO GUÍA SONOGRÁFICA. Las primeras experiencias en la colocación de stents coronarios guiadas con IVUS mostraron que las técnicas usadas para la implantacón de stents resultaban frecuentemente en expansión inadecuada y un adosamiento incompleto del stent. Colombo y colegas demostraron que una postdilatacion realizada a altas presiones con balones no complacientes "non compliant" bajo la ayuda del IVUS, daba como resultado una adecuada expansión y adosamiento del stent en 96% de los 334 pacientes en quienes se utilizo una combinación de terapia antiplaquetaria (aspirina y ticlopidina). Esto conduio a una disminución en trombosis agudas y sub-agudas intra-stent (< 1 %). También se observo una reducción en la tasa de TVR a los 6 meses de 13%⁴¹ . En el POST (Predictors and Outcomes of Stent Trombosis) un estudio retrospectivo de un registro multicéntrico de trombosis intra-stent. Encontrando que 95 % de los casos uno o más anormalidades se encontraron con IVUS, y que en la mayoría de estos casos los resultados angiográficos eran aceptable⁴² . Recientemente, otros estudios multicéntricos han demostrado una incidencia baja de trombosis intra-stent al utilizar post-dilatación a altas presiones durante la colocación del stent y el uso de agentes antiplaquetarios, pero sin la ayuda del IVUS^43.44,45.

A través del IVUS coronario se ha podido establecer el mecanismo de ensanchamiento del lumen después de la colocación del stent en los que se incluyen (1) redistribución axial significante de la placa de la lesión al segmento de referencia, (2) expansión del vaso, y (3) embolización de placa o compresión ⁴⁶.

El uso del IVUS coronario no solamente nos permite evaluar la expansión y adosamiento del stent, sino también nos permite identificar enfermedad en el segmento de referencia normal o disecciones que requieran una intervención adicional. Sin embargo, la utilización del IVUS como guía para la inserción del stent se ha utilizado durante varios años, pero aun no existe consenso general en su optima utilización y resultados. En nuestra practica utilizamos como criterios óptimos para la colocación de stents los siguientes: 1) un adecuado adosamiento, basados en que el stent no este rodeado de lumen externo (previniendo la trombosis temprana dentro del stent); 2) una máxima expansión con un área circunferencial del stent > a 90 % del vaso distal de referencia, (todavía este valor es controversial, varia entre 80 o 90 % ) o 3) un área mínima del stent de 7 a 8 mm22 (sin embargo este no se puede cumplir en vasos pequeños) y 4) por ultimo, que no existan disecciones. Algunos laboratorios utilizan el índice de simetría del lumen > 0.7, que se calcula dividiendo el diámetro menor sobre el diámetro mayor del stent¹ (Figura 1).

Figura 1. Complicaciones comunes durante implante de stents.

Algunos autores recomiendan que vasos pequeños < 2.7 mm por angiografía, debe intentarse obtener un área luminal dentro del stent CSA > 5.0 MM2. ⁴⁷

Además, se han hecho correlaciones entre la reserva de flujo fraccional (FFR) con el uso intracoronario de adenosina después de la colocación del stent con ayuda de IVUS. En un estudio multicéntrico, se demostró que si el valor de la FFR es <0.96 después de la implantación de un stent, éste sugería una expansión subóptima basado en criterios de IVUS (área mínima de superficie >7 MM2 y el porcentaje del área de expansión >90%). Sin embargo, un FFR >0.96 no necesariamente indica una implantación óptima.⁴⁸

Existen varios estudios que recomiendan el IVUS, como guía para la colocación de stents; entre ellos están, el CRUISE, TULIP, MUSIC, WEST-2 Cada estudio tiene diferentes diseños. El estudio CRUISE (Can Routine Ultrasound Influence Stent expansbn), multicéntrico, no randomizado y subestudio de STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study), compara el uso de IVUS como gula para la colocación de stents versus angiografía (la cual se documentó con IVUS). Este estudio mostró que los centros que utilizaron el ultrasonido como gula tuvieron dimensiones mayores después de la colocación del stent, y demostraron que varios stents no tuvieron expansión adecuada en el primer intento. Un 36 % de los pacientes guiados por IVUS recibieron terapia adicional. Esta diferencia se asoció con una disminución en la tasa de la WR (revascularización del vaso responsable) a los 9 meses (15.3% en casos que se utilizó solo angiografía y 8.5 % en casos guiados con el ultrasonido, p=0.05 con disminución relativa del 44%), pero no demostró diferencia en mortalidad o infartos.⁴⁹ 

El TULIP (Trombocyte activity evaluation to determine the effect of Ultrasound guidance of Long Intracoronary stent Placement), un pequeño estudio realizado en Holanda, reclutó a 150 pacientes, tomo lesiones de >3.0 mm de diámetro, y >20 mm de longitud, a las cuales se les colocó stents, dividiéndose la muestra en 2 grupos (guiados por IVUS o guiadas por angiografía). Este estudio realizó seguimiento clínico y hagiográfico a los 6 meses, demostrando que la implantación de stents con IVUS, en lesiones largas, llevaba a una estenosis binaria de 20% (vs. 35%, p= 0.05), una tasa de TLR de 6% (vs.,16%, p=0.045) y MACE de 12% (vs. 30%, p=0.045); en otras palabras, una menor tasa de reestenosis clínica y angiográfica con el uso de IVUS -10. A su. vez, en un estudio similar reportado recientemente por Abizaid y colegas comparando el uso de stent en lesiones larga con y sin IVUS (Intravascular ultrasound guidance decreases target lesión revascularization in longdiffuse coronary lesions) mostró una reducción significativa en la tasa de TLR (14% vs. 20%, p=0.05) a los 6 meses⁵¹. En conclusión, estos estudios ponen en evidencia que no se trata de la cantidad de stents, sino el tamaño luminal final alcanzado, el que determina la necesidad de repetir la revascularización.

Colombo y colegas reportaron otro abordaje en el manejo de lesiones largas ( > 15 mm) con el uso de IVUS. Esta técnica denominada "spot-stenting" (6 stents múltiples), se comparó con stent único). Cuando se realizaba la PTCA, los resultados debían cumplir los siguientes criterios: un área de CSA > 5.5 mm2 y un diámetro luminal >50% en el sitio de estenosis. Si estos criterios no se cumplían, se colocaba un stent. Los resultados en términos de la tasa de TLR (19% vs. 34%, p=0.05), MACE (22% vs. 38%, p=0.05), y reestenosis angiográfica (25% vs. 39%, p=0.05) a los 6 meses, mostró resultados favorables con el uso de "spot stenting" (múltiples stents) en comparación a la aplicación del stent tradicional o único.⁵²

El estudio MUSIC (Multicenter Ultrasound Stenting In Coronaries Study), que evaluó 155 pacientes, es registro multicéntrico, prospectivo y observacional, que se realizó con el fin de validar la eficacia y seguridad de la implantación de stents con IVUS, sin requerir anticoagulación subsiguiente (solo aspirina), y se analizó el impacto de éste sobre la tasa binaria de reestenosis a los 6 meses. El estudio definió los siguientes criterios: área luminal mínima (MLA) intra-stent post implantación ³ 90% del vaso de referencia, ó un CSA del stent £ 9 mm2. Se demostró que los stents pueden ser implantados con eficacia y seguridad sin necesidad del uso de anticoagulación sistémica a los 6 meses (siempre que se cumplan los criterios mencionados), con 1.3 % de trombosis en el stent, una tasa de reestenosis de 8.3% (definido como diámetro de estenosis >50%), y una tasa de TLR de 4.5%.⁵³

El estudio WEST-2 (Clinical and Angiographic Results with the Multi-Link Stent Implanted Under Intravascular Ultrasound Guidance) tuvo como objetivo primario evaluar si la administración de aspirina (sin añadir otro antiplaquetario o anticoagulante) durante la implantación de un stent bajo quia sonografica demostraba resultados clínicos favorables a 6 meses. Adicionalmente, se postulo que el objetivo secundario era observar una reducción en la tasa de reestenosis, haciendo seguimiento hagiográfico, ya que la expansión de los stents se optimizaba bajo guía sonográfica. Se concluyo que el empleo de aspirina sola como tratamiento post-stent era seguro cuando se aseguraban criterios de optima colocación de stent bajo IVUS. Sorprendentemente, la tasa de reestenosis angiográfica fue del 12.8%, y la incidencia de MACE 9.1%.⁵⁴

Por otra parte, otros estudios mostraron beneficios parciales, como fueron el estudio AVID y el SIPS. El AVID (Angiography Vs. IVUS -Directed Stent Deployment) que randomizó 759 pacientes con enfermedad coronaria nativa y puentes safenos coronarios, y en los que se implantaron stents sea bajo guía angiográfica 6 bajo guía sonográfica, mostró una tendencia hacia mejores resultados de la tasa de TLR utilizando ultrasonido a los 12 meses, pero no alcanzó significancia estadística (8% vs. 12%). En el grupo que utilizo IVUS, el 43 % de los pacientes requirieron un procedimiento adicional. Sin embargo, el análisis de subgrupos encontró una tasa de TLR estadísticamente significativa a los 12 meses con el uso del IVUS en vasos de calibre < 3.25 mm por angiografía, lesiones angiográficas pre-intervención > 70% de estenosis, y particularmente en puentes safenos.⁵⁵

El SIPS (Strategy for ICUS-quided PTCA and stenting), es un estudio randomizado en un solo centro, que evaluó la realización de PTCA y la colocación provisional de stents bajo IVUS vs. angiografía. Se hizo evaluación angiográfica a los 6 meses y seguimiento clínico a los 2 años. El objetivo era obtener un CSA >65% del segmento de referencia. Se tomaron un total de 356 lesiones, y se encontró que angiograficamente a los 6 meses no existía diferencia significativa en el MLD, y en la tasa de reestenosis binaria (diámetro de estenosis >50%), mientras que el seguimiento a los 2 años si mostró una disminución significativa en el TLR en los pacientes en que se utilizó IVUS (17% vs. 29% respectivamente, una p=0.02). Cabe señalar que el porcentaje de aplicación de stents fue similar (50% vs. 50%) en ambos grupos. 56
Existen otros estudios que no apoyan el uso del IVUS, como lo demuestra el OPTICUS (OPTimization with ICUS to reduce stent reestenosis) (La óptima Colocación del Stent con el uso del IVUS reduce la Reestenosis). Este estudio randomizado incluyó 550 pacientes, y demostró que no existió diferencia en los eventos clínicos mayores (muerte, infartos, puentes coronarios, y repetición de intervención) a los 6 y 12 meses entre IVUS vs. angiografía como método del implante óptimo del stent. El porcentaje de reestenosis angiográfica a los 6 meses no demostró diferencia significativa (24.5% vs. 22.8%).⁵¹ Además, en otro estudio randomizado el RESIST (Restenosis after IVUS -Guided Stenting), realizado en Francia con 155 pacientes, mostró una pequeña tendencia a la reducción en el porcentaje de reestenosis angiográfica, pero sin significancia estadística (6.3% de reducción relativa) .58 En síntesis, (ver tabla 2) algunos autores postulan que el IVUS permite una estrategia más agresiva en la implantación de stents, logrando un incremento en el área circunferencial, y disminuyendo la incidencia de reestenosis.⁵⁹

IVUS Y REESTENOSIS.

La reestenosis vascular se debe al desarrollo de una remodelación y neo-proliferación intimal, siendo el grado de contribución de cada uno de estos fenómenos extensamente estudiado con IVUS. Antiguamente se sospechaba que la neoproliferación intimal era el factor primordial en el mecanismo de la reestenosis después de la angioplastía y aterectomía. Sin embargo, estudios con IVUS en vasos periféricos, llevados acabo por Pasterkamp y colegas 60 demostraron por primera vez que la remodelación negativa fue el principal mecanismo responsable de la disminución luminal. Mintz y colegas demostraron que después de la PTCA simple, más de 70% de la disminución luminal era atribuible a disminución del área de la EEM, mientras que el área neointimal representaba solo un 23% de la disminución luminal.⁶¹

Afortunadamente, varios estudios con IVUS permiten observar una respuesta de remodelaje bidireccional después de la angioplastia con balón (Figura 2); o sea, una expansión adaptativa temprana, y luego, un encogimiento tardío del vaso.

Figura 2. Esquema que ilustra 3 variedades de la remodelación arterial coronaria.

A pesar de que el implante de stents ha reducido significantemente el problema de reestenosis, éste no se ha eliminado completamente. A diferencia de la respuesta reestenótica ante otros dispositivos percutaneos-una mezcla de remodelación arterial y crecimiento neointimal-la reestenosis producida por stents es primordialmente debido a proliferación de neointima^61.63 La severidad de proliferación intimal se correlaciona con el grado de ateroma presente previo al implante del stent⁶⁴. A pesar de múltiples estudios que han demostrado una relación inversa entre la tasa de reestenosis y el área luminal minima del stent, no existe una correlación entre el área luminal mínima del stent y el grosor neointimal intra-stent.⁶⁵ Aún más, entre mayor el lumen obtenido bajo guía del IVUS y menor la longitud del stent, menor la incidencia de reestenosis angiográfica a 6 meses.⁶⁶ El área del lumen circumferencial (CSA) dentro del stent es un determinante importante de la tasa de TVR. Si este es < 5 mm², la TVIR puede llegar a ser hasta 32%, pero si este es > 8 mm² puede ser tan baja como 9%⁶⁷ . El estudio de Moussa y colegas demostró que existe una relación inversa entre el lumen circunferencial intrastent medido con IVUS y la incidencia de reestenosis. En otras palabras, cuando se utilice IVUS como guía en la implantación de stents, se debe hacer un esfuerzo para lograr el mayor lumen posible sin perforar la arteria coronaria. Los autores recomendaron un lumen mínimo con un CSA intra-stent = 55% del vaso de referencia, puesto que este valor es el mas frecuentemente obtenido y disminuye la probabilidad de reestenosis.⁶⁸ Esto implica que las tasas de reestenosis intrastent son mayores en vasos pequeños, pues en estas la ganancia luminal aguda no alcanza a compensar la proliferación neointimal, resultando en un lumen estrecho. Además, si la cantidad de ateroma pre-intervención es abundante, aumentará la probabilidad de reestenosis por remodelación positiva⁶⁹. Por esta razón, se ha recomendado extraer la placa ("debulking") antes del implante del stent para mejorar los resultados clinicos y angiográficos, como lo demostró SOLD (Stenting alter Optimal Lesion Debulking), una tasa de reestenosis angiográfica de 4.9% a los 6 meses.⁷⁰

BRAQUITERAPIA. Los estudios con ultrasonido han demostrado que la radiación inhibe profundamente la neoproliferacion intimal dentro del stent. En ciertos estudios se ha visto que en los segmentos desprovistos de stents, la radiación inicia un proceso de expansión del vaso (un tipo de remodelación positiva). Estos efectos están fuertemente influenciados por la dosis suministrada a la capa media o adventicia, la cual a su vez depende del grosor y composición de la placa de ateroma y la posición del catéter en el lumen. El ultrasonido ha hecho evidente lesiones posradiación denominadas en "envoltura de caramelo" (ó "candy wrapper-) debidas a la estenosis acelerada en los bordes del stent donde la dosis es significativamente menor. Este fenómeno se ha visto mas en los stents emisores de ³²P (radiación ß)^71,72.Otro fenómeno observado con esta variedad de stent es conocido como "la manifestación tardía" (o "late catch-up"). En un reciente reporte, hubo un incremento significativo de hiperplasia intimal entre los 6 y 12 meses después del procedimiento, primordialmente en la parte media y distal del stent⁷³. Varias complicaciones de la Braquiterapia se han dilucidado a través del IVUS. Una de ellas es la disección causada por la angioplastia nocicatrizada.⁷⁴ Otra complicación potencial es el "maladosamiento tardío" ("malapposition", Figura 3.) o desprendimiento tardío del stent de la pared vascular, debido a un efecto exagerado de remodelación positiva en ausencia de la hiperplasia neointimal; ambas se relacionan con la dosis suministrada 75,76. Una tercera complicación potencial es el fenómeno del "agujero negro" (o "black hole" ver figura 4) que corresponde a tejido neointimal ecolúicido^77,78 ". Este se ha visto después de irradiaciones tanto g como ß ; en pacientes con stents ß-emisores; en pacientes sin stents; y en pacientes con reestenosis intrastent. Especimenes obtenidos por aterectomía direccional han mostrado unas áreas extensas de tejido mixoide conteniendo Mulas de músculo liso dispersas en una matriz extracelular rica en proteoglicanos. Las implicaciones clínicas de esto son desconocidas.

Figura 3. A. Branquiterapia aplicada con 32P: 20 Gy a un 1mm dentro de la pared del vaso. B. Seguimiento a 6 meses, se observa mal adosamiento del stent, por remodelación vascular (DIlatación del vaso) como lo demarcan las flechas.

Las complicaciones potenciales descritas anteriormente no son exclusivas de la braquiterápia, pero si ocurren con mayor frecuencia en pacientes irradiados. A pesar de que estas complicaciones surgieron como contribuyentes a la trombosis tardía, a ninguno de los pacientes que manifestaron trombosis tardía se les realizó IVUS. Por ésta razón, no queda claro si estas observaciones se deban llamar complicaciones reales⁷⁹.

Figura 4. Imagen superior: Angiografía. Las flechas negras, corresponden a un segmento re-estenótico de la coronaria derecha. Imagen ineferior: IVUS de la lesión. Las flechas blancas muestran el fenómeno de Agujero negro o "Black hole", y que se observa como una imagen ecolucida.

APLICACIONES FUTURAS. El uso del IVUS en los EEUU esta ganando terreno lentamente, utilizándose en intervenciones coronarias en un promedio de 5 a 8 %. Hasta el momento la indicación mayor es la optimización del implante de stents. En Europa se utiliza menos y en Japón mucho más, reflejando las diferentes tasas de costo y patrones de práctica. Varias compañías están desarrollando catéteres y sistemas que tengan una mejor maniobrabilidad, torsión, facilidad de utilización, y calidad de imágenes. También se esta desarrollando técnicas para caracterizar mejor las placas de ateroma por intermedio de análisis de la señal de radiofrecuencia.

Se están desarrollando nuevas e innovadoras técnicas en la terapia guiada con IVUS, como por ejemplo el procedimiento llamado PICAB ("percutaneous in-situ coronary artery bypass") que consiste en una derivación arteriovenosa coronaria in situ percutánea. Se crea una comunicación proximal entre la arteria afectada y la vena coronaria vecina, proveyendo de más sangre oxigenada al miocardio isquémico. Otras combinaciones de catéteres en desarrollo, combinan la capacidad de obtener imágenes y el implante de un stent montado (Josonics Flex system), o catéteres con imagen y aterectomía incluidos en uno solo.

También se esta evaluando actualmente la habilidad del IVUS para determinar con precisión la extensión intramural del ateroma en una serie de estudios de regresión-progresión.

La habilidad del IVUS para determinar con precisión la extensión intramural del ateroma se esta evaluando actualmente en una serie de estudios de regresión progresión. Entre estos estudios se encuentran el REVERSAL (Reversal of Atheroscierosis with Lipitor), de 600 pacientes comparando dos drogas que reducen el colesterol (se espera sus resultados 2002). El otro estudio es el NORMALISE (Norvasc for Regresión of Manifest Atherosclerotic Lesions), de 750 pacientes comparando amlodipina, enalapril, y placebo (se esperasus resultados para el año 2003).


Bibliografía

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(*): Departamento de Cardiología, St.Luke´s Episcopal Hospital, Texas Heart Institute, Houston, Texas, USA

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