EVALUACIÓN DE MÉTODO ECOCARDIOGRÁFICO PARA CALCULAR PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DE VENTRÍCULO IZQUIERDO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA

DR. CLAUDIO EULER TORRES CERPA*

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es el diagnóstico más hecho en pacientes en los Estados Unidos y da cuenta de 720,000 admisiones hospitalarias al año1. Muchos tantos como un tercio de pacientes con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca tienen función sistólica normal en los cuales la disfunción diastólica esta implicada como la mayor anormalidad fisiopatológica en estos pacientes^2,3 . Además aún en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica como resultado de disfunción sistólica hay un incremento en la presión de llenado ventricular izquierdo que se correlaciona más estrechamente con la limitación en la calidad de ejercicio independientemente de la severidad de la disfunción sistólica^4,5,6. Por otro lado debe mencionarse que las anormalidades de la función diastólica tienen un mayor rol en la producción de signos y síntomas en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca ^4,7.

La incidencia de disfunción diastólica y la insuficiencia cardiaca debido a disfunción diastólica se incrementan dramáticamente con la edad^8,9. Conociendo, la cada vez mayor, importancia de la disfunción diastólica en pacientes con insuficiencia cardiaca su diagnóstico y diferenciación de la disfunción sistólica basados en la anamnesis, examen físico, electrocardiogramas y radiografías de tórax es difícil, siendo al cateterismo cardíaco la técnica standard para la medición directa de la presión de llenado y la tasa de relajación del ventrículo izquierdo pero, lamentablemente no es práctico para su aplicación generalizada o en series longitudinales de exámenes de seguimiento constituyéndose entonces la ecocardiografía doppler en un método no invasivo bien aceptado como exacto, reproducible, y práctico en el seguimiento de pacientes con disfunción diastólica.

En los últimos años varios avances en la aplicación de la Ecocardiografía Doppler para la valoración de la diástole han ocurrido, uno de estos avances permiten determinar la presión de llenado del ventrículo izquierdo de una manera no invasiva en un sub set de pacientes seleccionados (T. desaceleración en pacientes con función sistólica disminuida); sin embargo permanecen interrogantes como ¿La Ecocardiografía Doppler puede ser usado para estimar la presión de llenado del ventrículo izquierdo en todo paciente con sospecha de enfermedad cardiaca?

Fig.1 Función Sistólica de Pacientes con Enfermedad coronaria

El presente estudio tiene como objetivo evaluar un étodo ecocardiográfico para calcular la presión diastólica final del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria.

DISEÑO METODOLÓGICO^{10,1 1,12}

1. TIPO DE ESTUDIO:
EI presente estudio es de tipo prospectivo, transversal y según el análisis y alcance de los resultados es de tipo analítico.

2. SUJETO DE ESTUDIO:
El presente estudio se realizó en 110 pacientes con enfermedad coronaria con indicación de ventriculografía y/o angiografía coronaria en el servicio de Cardiología del Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria con indicación de ventriculografía y/o angiografía coronaria, se considera función sistólica normal una fracción de eyección mayor de 50%

4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Estenosis Valvular.
Regurgitación valvular.
Inadecuada ventana Ecocardiográfica. Fibrilación o Flutter auricular.
Ondas E y A superpuestas.

5. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA OBTENCIÓN DE DATOS:
Se calculará la presión diastólica final del ventrículo izquierdo mediante el usc, del método ecocardiográfico antes de la medición mediante el estudio hemodinámico; los que serán consignados en la hoja de recolección de datos. 

5. 1. CATETERISMO CARDÍACO 

El cateterismo izquierdo se realizará por vía humeral o femoral con catéteres sones o pigtail. El cálculo de la presión diastólica final se realizará antes de la ventriculografía y angiografía coronaria.

5.2. ECOCARDIOGRAFÍA:
Será obtenida con el uso de un equipo ATL?HDI?300 con transducer de 2.5 Mhz, el volumen muestra del Doppler pulsado se colocará en el borde de las hojuelas mitrales en vista apical 4 cámaras. El calculo de la presión diastólica final se obtendrá mediante la siguiente fórmula propuesta por el Dr. Thomas Stor¹³.

PD17V1 = 1.05 + 15.15 x VTI A / VT1 E. PD17V1: Presión diastólica final ventrículo izquierdo VT1 A: Integral Vel?tiempo onda A. VT1 E: Integral Vel-tiempo onda E.

Fig. 2 Función Diastólica en Pacientes con Enfermedad Coronaria y función sistólica disminuida

Fig. 3 Función Diastólica en Pacientes con Enfermedad coronaria y Función Sistólica Normal
	N: Función Diastólica Normal I: Disfunción Diastólica tipo Relajación Anormal II: Disfunción Diastólica tipo Pseudonormalización III. Disfunción Diastólica tipo Restrictivo

6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La relación estadística se valorará por el método estadístico de regresión lineal, un valor de P menos de 0.05 será considerado como estadísticamente significativo.

La sensibilidad y especificidad del método ecocardiográfico para detectar presiones diastólicas altas (PDFVI mayor de 15 mm Hg.) se determinará con el uso de tabla de 4 casillas¹¹.

RESULTADOS

1. Se incluyeron 110 pacientes con enfermedad coronaria e indicación de estudio hemodinámico de los cuales 18 se excluyeron del estudio (6 por insuficiencia valvular mitral, 1 por insuficiencia valvular aórtica, 3 por fibrilación auricular, 3 por inadecuada ventana ecocardiográfica y 5 por no haberse realizado la medida de presiones o estas eran inadecuadas).

Fig 4: Frecuencia cardiaca durante ecocardiograma y estudios hemodinámico por medir presión final de ventrículo izquierdo en pacientes con función sistólica disminuida.

Fig 5: Frecuencias Cardiacas durante Ecocardiograma y Estudio Hemodinámico para medir presión Diastólica Final de Ventrículo Izquierdo en pacientes con función sistólica normal

De los 92 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos; 61 (57.3%) presentaron función sistólica normal y 31 (42.7) función sistólica disminuida. (Fig. 1).

Fig 6: Correlación entre Presión Diastólica final estimada por Método Ecocradiográfico y hemodinámico en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal.

La evaluación de la función diastólica en los pacientes con función sistólica normal fue la siguiente: 13 (21.3%) con función diastólica normal 39 (63.9%) presentaron disfunción tipo relajación anormal en 7 (11.5%) se encontró disfunción diastolica tipo pseudonormalización y en 2 (3.3%) se halló disfunción diastólica tipo restrictivo (Fig. 2).

La evaluación de la función diastólica en los pacientes con función sistólica disminuida fue como sigue: 2 (6.4%) con función diastólica normal, 15 (48.4%) presentaron disfunción tipo relajación anormal, en 7 (22.8%) se hallo' disfunción diastólica tipo relajación anormal y en 7 (22.6%) estaba en relación con disfunción diastólica tipo restrictivo (Fig.3). 2. En los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión con función sistólica normal la media de la frecuencia cardiaca durante la ecocardiografía fue de 77.08 con una desviación standard de 11.9 y un coeficiente de variación de 15.48% en tanto que durante el estudio hemodinámico la media de frecuencia cardiaca fue de 77.23 con una desviación standard de 9.44 y un coeficiente de variación de 12.22% lo que nos permite concluir que no hubo diferencias en la frecuencia cardiaca durante la ecocardiografía y el estudio hemodinámico permitiéndonos de este modo comparar ambos métodos para estimar la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (fig 4). 

3. En la pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión con función sistólica disminuida la media de frecuencia cardiaca durante la ecocardiografía fue de 81.35 con un desviación estándar de 11.67 y un coeficiente de variación de 14.34; siendo durante el estudio hemodinámico una media de 8 1. 19 con desviación standard de 14.5 y un coeficiente de 17% lo que nos permite inferir que no hubo diferencias en la frecuencia cardiaca durante la ecocardiografía y el estudio hemodinámico permitiéndonos de esta modo comparar ambos métodos para estimar la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (fig 5).

Fig 7: Correlación entre Presión Diastólica final estimada por método Ecocardiográfico y hemodinámico en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica disminuida

4. Evaluación del grado de correlación existente entre las presiones diastólicas finales de ventrículo izquierdo determinadas por método ecocardiográfico y hemodinámico, además de su significación estadística en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal. El grado de correlación existente entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para determinar presión diastólica final del ventrículo izquierdo es fuerte con un coeficiente de correlación de 0.88 y un coeficiente de determinación de 0.77, además la correlación entre ambos métodos es altamente significativa con un T?Test de correlación de 29.96 >2.66 para a: 0.01 una transformación de Fisher para correlación de 3.067 A.93 para a: 0.01 (fig. 6); lo que permite inferir que el método ecocardiográfico evaluado para calcular presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes coronarios con función sistólica normal es útil y exacta. 5. Evaluación del grado de correlación existente entre las presiones diastólicas finales de ventrículo izquierdo determinadas por método ecocardiográfico y hemodinámico además de su significación estadística en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica disminuida. El grado de correlación existente entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para determinar presión diastólica final del ventrículo izquierdo es baja con un coeficiente de correlación de 0.12 y un coeficiente de determinación de 0.02; además la correlación entre ambos métodos no es significativa con un T-Test de correlación de 0.65 <2.75 para a: 0.01 y una transformación de Fisher para correlación de ?4.5 <0.973 para u.: 0.01 (fig.7); lo que nos permite inferir que el método ecocardiográfico evaluado para calcular presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes coronarios con función sistólica disminuida no es útil y no es exacta.

6. Evaluación del grado de correlación existente entre las presiones diastólicas finales de ventrículo izquierdo determinadas por método ecocardiográfico y hemodinámico, además de su significación estadística en pacientes con enfermedad coronaria y función diastólica normal, relajación anormal y pseudonormalización.

El grado de correlación existente entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para determinar presión diastólica final del ventrículo izquierdo es fuerte con un coeficiente de correlación de 0.85 y en coeficiente de determinación de 0.73, además la correlación entre ambos métodos es altamente significativa con un T - Test de correlación de 14.52 > 2.64 para (x 0.01 una transformación de Fisher para correlación de 2.53 > 2.326 para a 0.01 (Fig. 8); lo que permite inferir que el método ecocardiográfico evaluado para calcular presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes coronarios con función diastólica normal, relajación anormal, y pseuclonormalización es útil y exacta.

7. Evaluación del grado de correlación existente entre las presiones diastólicas finales de ventrículo izquierdo determinadas por método ecocardiográfico y hemodinámico además de su significación estadística en pacientes con enfermedad coronaria y función diastólica tipo restrictivo.

El grado de correlación existente entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para determinar presión diastolica final del ventrículo izquierdo es baja con un coeficiente de correlación de ?76 y un coeficiente de determinación de 0.58; además la correlación entre ambos métodos no es significativa con un T-Test de correlación de ?3.09 < 3.499 para (x 0.01 y una transformación de Fisher para correlación de 0. 05 < 2.326 para (x 0. 0 1 ( Fig. 9) ; lo que nos permite inferir que el método ecocardiográfico evaluado para calcular presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes coronarios con función diastólica tipo restrictivo no es útil y no es exacta. 

8.Evaluación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de método ecocardiográfico para determinar presiones diastólicas elevadas (mayores de 15 mm Hg) en pacientes coronarios con función diastólica normal, relajación anormal y pseudonormalización.

De un total de 17 pacientes en los que se calculó presión diastólica final de ventrículo izquierdo de 10 15 a más mm Hg. por ecocardiografía, en 15 se calculó presión diastólica alta en ventrículo izquierdo por hemodinámica (verdaderos positivos). De los 66 pacientes en los que se calculó presión diastólica final de ventrículo izquierdo menor de 15 mm Hg. por ecocardiografía en 61 se calculó también presión diastólica final de ventrículo izquierdo baja por hemodinámica (verdaderos negativos). La sensibilidad del método ecocardiográfico evaluado para detectar presiones diastólicas elevadas fue de 75%, con una especificidad de 96.8% el valor predictivo positivo fue de 88.2%, mientras que su valor predictivo de negatividad resultó 92.3% Tabla 1.

DISCUSIÓN

La necesidad de métodos diagnósticos rápidos, exactos, reproducibles y de menor costo para evaluación y/o diagnóstico en medicina es conocida. En décadas pasadas, la ecocardiografía surgió como el estudio de imagen más frecuente realizado en cardiología, combinando una alta resolución espacial y temporal con una metodología viable y económica para proporcionar una valoración definitiva, tanto de la anatomía cardiaca como de la hemodinámica. Mediante el uso de la ecocardiografía Doppler es posible no sólo definir la etiología y gravedad de la estenosis e insuficiencia valvular, así como las comunicaciones intracardíacas sino también el cálculo de presiones intracardíacas.

En el presente trabajo se evaluó la utilidad de un método ecocardiográfico para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria.
Un total de 92 pacientes con enfermedad coronaria cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de los cuales 61 (57.3%) presentaron función sistólica normal y 31 (42.7%) función sistólica disminuida. En pacientes con función sistólica normal no hubo diferencias significativa en la frecuencia cardiaca durante la estimación de presión diastólica con una media de 77.08, desviación standard de 11.9 y un coeficiente de variación de 15.4% por ecocardiografía y una media de 77.23, desviación standard de 9.44 y un coeficiente de variación de 12.2% para hemodinámica.

En pacientes con función sistólica disminuida tampoco hubo diferencia significativa en la frecuencia cardiaca durante la estimación de la presión diastólica final con una media de 81.35, desviación standard de 11.67 y un coeficiente de variación de 14.3% para la ecocardiografía y una media de 8 1. 19, desviación standard de 14.5 y un coeficiente de variación de 17% para hemodinámica permitiéndonos de esta forma comparar ambos métodos para la estimación de presión diastólica final de ventrículo izquierdo tanto en pacientes con función sistólica normal como con función sistólica disminuida.

El grado de correlación entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para estimar presión diastólica final en pacientes coronarios con función sistólica normal es alta con un coeficiente de correlación de 0.88 y un coeficiente de determinación de 0.77; siendo esta correlación altamente significativa con una T-test de correlación de 29.96> 2.66 y una transformación Z de fisher para correlación de 3.067 > 0.93 lo que demostró que el método utilizado es útil y exacto.

El grado de correlación entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para estimar presión diastólica final en pacientes coronarios con función sistólica disminuida es muy baja con un coeficiente de correlación de 0. 12 y un coeficiente de determinación de 0.02; siendo esta correlación no significativa con una T-test de correlación de 0.65 < 2.75 y una transformación Z de fisher para correlación de ?4.5 < 0.973 lo que demostró que el método utilizado no es útil ni exacto.

El grado de correlación entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para estimar presión diastólica final en pacientes coronarios con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo normal, relajación anormal o pseudonormalización es alta con un coeficiente de correlación de 0.85 y un coeficiente de determinación de 0.73; siendo esta correlación altamente significativa con una t-test de correlación de 14.52>2.64 y una transformación Z de Fisher de 2.53 > de 2.32 lo que demostró que el método es útil y exacto.
El grado de correlación entre los métodos ecocardiográfico y hemodinámico para estimar presión diastólica final en pacientes coronarios con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo restrictivo no existe.

La sensibilidad del método ecocardiográfico para estimar presiones diastólicas finales elevadas ( mayores a 15 mmhg) de ventrículo izquierdo en pacientes coronarios con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo normal, relajación anormal o pseudonormalización fue de 75%, con especificidad de 96.8%, un valor predictivo positivo de 88.2% y un valor predictivo negativo de 92.3% lo que lo hace un método confiable.

Por lo tanto, podemos concluir que el método ecocardiográfico para estimar presión diastólica final es útil, exacto y confiable n pacientes coronarios con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo normal, relajación anormal o pseudonormalización, sin embargo no es útil, confiable ni exacto en pacientes coronarios con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo restrictivo.

CONCLUSIONES

1. El método ecocardiográfico evaluado para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria con función sistólica normal o disminuida y función diastólica normal, relajación anormal o pseudonormalización es útil, exacto y confiable.

2. El método ecocardiográfico evaluado para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria con función sistólica normal o disminuida y disfunción diastólica tipo restrictivo no es útil, exacto ni confiable.

3. El grado de exactitud del método ecocardiográfico evaluado para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal o disminuida y función diastólica normal, relajación anormal o pseudonormalización es alta con un coeficiente de correlación de 0.85 y un coeficiente de determinación de 0. 73 además existe una correlación altamente significativa.

4. El grado de exactitud del método ecocardiográfico evaluado para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo restrictivo es baja y no existe correlación.

5. El método ecocardiográfico evaluado para detectar presiones diastólicas finales elevadas de ventrículo izquierdo es confiable con una sensibilidad de 75%, especificidad 96.8% valor predictivo positivo 88.2% y valor predictivo negativo de 92.3% en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal o disminuida y función diastólica normal, relajación anormal o pseudonormalización.

6. El método ecocardiográfico evaluado para detectar presiones diastólicas finales elevadas de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo restrictivo no es confiable pues no existe correlación.

RECOMENDACIONES

Emplear el método ecocardiográfico evaluado, para estimar presión diastólica final de ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal o disminuida y función diastólica normal, relajación anormal o pseudonormalización pues es exacto, útil y confiable, no recomendándose su uso en pacientes con función sistólica normal o disminuida y función diastólica tipo restrictivo.

Bibliografía 

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(*): Cardiólogo HNERM-ES SALUD
Cardiólogo Instituto de Cardiología de Lima
Miembro Activo Sociedad Peruana de Cardilogía

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