CAMBIOS TEMPRANOS Y A MEDIANO PLAZO EN LA GEOMETRÍA, HEMODINÁMICA, RESERVA CONTRÁCTIL Y PERFUSIÓN DEL VENTRÍCULO DERECHO EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA ANTES Y DESPUÉS DE LA TROMBOENDARTERECTOMIA ESTUDIO ECOCARDIOGRÁFICO

DRA. NILDA ESPÍNOLA ZAVALETA*, DR. GENARO ANTONIO CASTILLO MORA, DRA. NURIA SOBEIDA GRANADOS, DR. TOmás PULIDO ZAMUDIO, DR. JUL10 SANDOVAL ZARATE

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente 600,000 individuos sufren eventos embólicos pulmonares cada año en Estados Unidos. De estos pacientes, 150,000 fallecen; sobreviven 450,000 los cuales en un pequeño porcentaje pueden desarrollar hipertensión arterial pulmonar crónica.

Afortunadamente solo en 0.1% de los pacientes que presentan embolia pulmonar aguda desarrollan hipertensión pulmonar arterial tromboembólica (HAPTC)1. La HAPTC produce sobrecarga de presión ventricular derecha, la cual lleva a alteraciones funcionales y morfológicas de ambos ventrículos. Las alteraciones hemodinámicas parecen ser parcialmente reversibles, aún cuando la enfermedad sea de larga evolución^2,3.

Los cambios en la geometría de las cavidades derechas en niños y adultos con hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria han sido bien descritos Sin embargo hasta la fecha no se han evaluado los cambios en la reserva contráctil y en la perfusión miocárdica del ventrículo derecho, particularmente en adultos con HAPTC.

El objetivo del estudio ha sido evaluar mediante ecocardiografía de estrés y de contraste los cambios tempranos y a mediano plazo, en la geometría, hemodinámica, reserva contráctil y en la perfusión miocárdica del ventrículo derecho en adultos post-tromboendarterectomia.

MATERIAL Y MÉTODO

Es un estudio clínico de cohorte prospectivo. La población estuvo constituida con pacientes con diagnostico clínico y de gabinete de hipertensión arterial pulmonar severa secundaria a tromboembolia pulmonar crónica.

A todos los pacientes se les realizó un electrocardiograma transtorácico convencional, ecocardiograma de estrés farmacológico con dobutamina y ecocardiograma de contraste con optison en reposo y en el pico máximo, del estrés farmacológico 2 días antes y 10 días después de la tromboendarterectomia. El seguimiento ecocardiográfico a 30 y 60 días se efectuó solamente con la técnica transtorácica convencional. También se realizó cateterismo, cardiaco antes y después del procedimiento de tromboendarterectomia pulmonar.

El ecocardiograma transtorácico convencional se efectuó utilizando un equipo AT Sonos 5500, provisto de un transductor electrónico de 3.5 Mhz, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se determinaron los siguientes parámetros: diámetro transversal del ventrículo derecho en diástole y sístole, áreas del ventrículo derecho en diástole y sístole, fracción de acortamiento de áreas del ventrículo derecho, índice de excentricidad, descenso del anillo tricuspídeo y fracción de expulsión del ventrículo derecho, la severidad de la insuficiencia tricuspídea y la presión sistólica de la arteria pulmonar. También se valoró la función sistólica (fracción de expulsión) y diastólica del ventrículo izquierdo con los métodos ya establecidos. El diámetro transversal del ventrículo derecho se midió en diástole y en sístole en un corte apical de 4 cámaras, inmediatamente por arriba de la válvula tricúspide. Las áreas diastólica y sistólica del ventrículo derecho se tomaron en el eje apical de 4 cámaras, haciendo la planimetría del endocardio del ventrículo derecho en diástole y en el sístole y la fracción de acortamiento de áreas se calculó con la siguiente fórmula FACA=ADV13-ASVD/ADVIDx100.

El índice de excentricidad se determinó en el eje corto paraesternal a nivel de ambos ventrículos, tomando, los diámetros paralelo (A) y perpendicular (B) al septum ventricular y dividendo B/A, en diástole. El descenso del anillo tricuspídeo se midió en un corte apical de 4 cámaras, tomando en diástole y en sístole la excursión del anillo tricuspídeo al endocardio del Apex del ventrículo derecho y restando el valor diastólico del valor sistólico. Se consideró que el descenso del anillo tricuspídeo fue normal cuando este fue mayor o igual a 16.3±0.6mm. De acuerdo a una ecuación de regresión obtenida al comparar el descenso del anillo tricuspídeo con la fracción de expulsión del ventrículo derecho de radionúclidos se calculó la fracción de expulsión del ventrículo derecho (FEVD=3.2 DAT en mm).^3,6,7

La severidad de la insuficiencia tricuspídea se valoró con Doppler color en el eje apical de 4 cámaras, haciendo planimetría del flujo, regurgitante tricuspídeo (AFR) en relación con el área de la aurícula derecha (AAD). Se consideró que la insuficiencia tricuspídea era severa cuando la relación AFR/ADD fue mayor del 25%.

Con Doppler continuo y en el corte apical de 4 cámaras se calculó la presión sistólica de la arteria pulmonar, determinando la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea y con la ecuación de Bernoulli se obtuvo el gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo derecho; este gradiente se multiplicó por 1.23, coeficiente que aproxima la presión sistólica de arteria pulmonar a la obtenida por cateterismo cardiaco. También se valoró el tiempo de aceleración (Tac) en el eje corto paraesternal a nivel de grandes vasos con Doppler pulsado, colocando la muestra, de volumen a nivel de las valvas pulmonares. El Tac se midió desde el inicio del periodo expulsivo al pico máximo de flujo en la vía de salida del ventrículo derecho. Este parámetro sirvió para separar los pacientes con HAP de los normales, cuando su valor fue menor de 106mseg. En este mismo espectro doppler se midió el periodo expulsivo del ventrículo derecho del inicio al final del flujo.

El ecocardiograma de estrés farmacológico digitalizado se realizo con infusión de dobutamina a dosis de 5mcg/Kg/min hasta 40 gammás cada etapa duraba 3 minutos. Si no se alcanzo el 85% de la frecuencia cardiaca máxima esperada para su edad se administró 0.5 a 1mg de atropina8. Se utilizaron los ejes paraesternales (largo y corto) y apicales. Se analizó la movilidad global y segmentaria y el engrosamiento sistólico del ventrículo derecho. La movilidad parietal se consideró normal cuando se observó con estrés farmacológico un incremento simétrico de esta así como del engrosamiento sistólico. La hipocinesia se definió como la disminución de la movilidad y del engrosamiento sistólico y la acinesia como la ausencia de movilidad parietal y del engrosamiento sistólico. La reserva contráctil del ventrículo derecho se definió como la capacidad del ventrículo derecho para mejorar la movilidad con el estrés farmacológico.

La prueba de estrés farmacológico fue considerada positiva cuando se observaron alteraciones en la movilidad segmentaria del ventrículo derecho, observándose: respuesta isquémica cuando durante el estrés aparecieron nuevas alteraciones segmentarias, o se observo empeoramiento de las ya existentes.

El ecocardiograma de contraste se efectuó inyectando en forma intravenosa 0.3ml de optison-dodecafluorocarbono por dosis en 1 minuto y 5ml de solución salina en bolo. El optison se aplicó en condiciones basales y en el pico máximo de la frecuencia cardiaca durante el estudio con dobutamina. Se utilizaron las ventanas de 4 cámaras y el eje paraesternal de las cavidades derechas. La modalidad utilizada para valorar la perfusión fue con armónicas de perfusión y Doppler angio, con disparos de 1:1, 1:3 y 1:5 durante la sístole ventricular. La perfusión se considero normal, cuando se observó una distribución homogénea de las microburbujas en el miocardio ventricular derecho. Fue anormal cuando la distribución de las microburbujas fue heterogénea y disminuida o cuando no se observaron microburbujas en determinada parte del miocardio.

TABLA I FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL DVD EN PACIENTES CON HAP SOMETIDOS A TX QUIRÚRGICO

TABLA II PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR PRE Y POSTQUIRÚGICAS

La prueba con ecocardiografía de contraste fue considerada positiva cuando se observaron defectos de la perfusión, los cuales pudieron ser: defectos fijos cuando el defecto se evidenciaba desde el reposo y persistía durante el estrés máximo, defectos isquémicos cuando el defecto aparecía con el estrés máximo.

Todos los procedimientos fueron aprobados por el común de la ética de nuestra institución y fueron practicados después de recibir su consentimiento por escrito.

RESULTADOS

Se estudiaron 2 hombres y una mujer con edades de 31, 36 y 47 años respectivamente. En el ecocardiograma basal se encontró hipertensión arterial pulmonar severa (127±34mmHg), dilatación del ventrículo derecho (Área diastólica de 26±9cm2), hipocinesia generalizada, movimiento septal paradójico y reserva contráctil del ventrículo derecho disminuida (fracción de expulsión 33±16%, descenso del anillo tricuspídeo de 10±5mm). Se observo defectos de percusión a nivel septal en 2 casos. A los 10 días y un mes post tromboenarterectomia la presión sistólica de la arteria pulmonar fue de 38±17mmHg, las dimensiones del ventrículo derecho se normalizaron (Área diastólica de 16cm2), un caso persistió con ligera hipocinesia generalizada, la fracción de expulsión fue normal (FEVD 50±8% y descenso del anillo tricuspídeo 16±3mm). Un paciente persistió con ligero defecto de perfusión a nivel septal Todos estos cambios persistieron en el seguimiento (60 días). (Tablas I, II, III).

DISCUSIÓN

La hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia pulmonar crónica produce dilatación marcada y disfunción sistólica del ventrículo derecho. Debido a la interdependencia ventricular dentro del espacio intrapericárdico, la dilatación marcada del ventrículo derecho produce alteración en la geometría del ventrículo izquierdo, que se caracteriza por desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda. Esto se puede presentar durante todo el ciclo cardiaco, pero es más pronunciado en la protodiástole y disminuye significativamente en la telediástole.

La tromboendarterectomia pulmonar al reducir significativamente la postcarga del ventrículo derecho lleva a una disminución rápida de los diámetros e incremento de la función sistólica del ventrículo derecho, así como los diámetros y función del ventrículo izquierdo se normalizan. Estos cambios se han demostrado con los estudios de ecocardiografía por varios autores.^2-5

La causa de disfunción del ventrículo derecho en estos pacientes no esta bien establecida. Se piensa que puede ser el resultado de la sobrecarga hemodinámica crónica y/o isquemia. En presencia de hipertensión sistólica del ventrículo derecho se incrementa el gradiente de perfusión coronaria. Este fenómeno limita el flujo sanguíneo coronario del ventrículo derecho a la diástole y por ende un aporte inadecuado de oxigeno. En estos pacientes se ha encontrado aumento del diámetro de las coronarias epicárdicas como fenómeno compensatorio, pero esto no es proporcional a la hipertrofia parietal ventricular derecha, lo que hace que las fibras musculares epicárdicas sean más susceptibles a isquemia¹². Otra hipótesis podría ser las alteraciones en la microcirculación coronaria. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que valoren la integridad microvascular coronaria, ya que la microvasculatura en su mayoría esta compuesta de arteriolas con diámetro menor a 100 micras y la angiografía coronaria solo permite evaluar vasos con diámetro mayor que 100 micras. Con del desarrollo de los ecorealzadores que cruzan la barrera pulmonar y la tecnología ultrasónica con armónicas de perfusión y el Doppler angio, se puede estudiar en la actualidad la microcirculación coronaria, mediante ecocardiografía de contraste. Esta nueva técnica tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo comparable con las técnicas de medicina nuclear en la que respecta al ventrículo izquierdo. Hasta la fecha no hay estudios que valoren la perfusión microvascular del ventrículo derecho. Este estudio es el primero que valora la perfusión microvascular coronaria y la reserva contráctil en pacientes con hipertensión arterial pulmonar severa secundaria a tromboembolia pulmonar como uno de los mecanismos de disfunción sistólica del ventrículo derecho. Encontramos regresión de la dilatación de cavidades derechas en todos los pacientes inmediatamente después de la tromboendarterectomia que persiste en el seguimiento. Los defectos de percusión encontrados antes de la tromboendarterectomia desaparecieron en dos pacientes, en un caso persistió un ligero defecto a nivel septal. La reserva contráctil mejoro en dos casos y en los restantes se observe, ligera hipocinesia generalizada del ventrículo derecho en el seguimiento.

CONCLUSIONES

La ecocardiografía de estrés y de contraste es un método útil, que nos permite cuantificar los cambios tempranos y a mediano plazo en la geometría, hemodinámica, reserva contráctil y en la perfusión miocárdica del ventrículo derecho en pacientes sujetos a tromboendarterectomia.^3,7-11 Correlacionamos la fracción de acortamiento de Áreas con la fracción de eyección del ventrículo derecho con el método de correlación de pearson siendo r=0.96, lo que traduce que la ecocardiografía es un método confiable reproducible para valorar la función ventricular del ventrículo derecho.


Bibliografía

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(*): Servicio de Ecocardiografía y Cardioneumología. Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chavez" México D.F. Juan Bandiano #1, Colonia Sección XVI, Tlapan, 14080. Teléfonos 55 73 29 11 ext 1212
Fax 55 73 09 94

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