Revista Peruana de Cardiología : Vol. XXVII - N.° 3   Setiembre - Diciembre 2001  


HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR: EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

Nilda Espinoza Zavaleta*, Gunther Hernández Morales, Jesús Vargas Barrón
*Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez"   Departamento de Ecocardiografía

Resumen.-
Este es un trabajo de revisión de la literatura, que ilustra la utilidad de la ecocardiografía en sus tres modalidades (modo M, bidimensional y Doppler) en el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial pulmonar, en la repercusión hemodinámica en las cavidades derechas, en el cálculo de la presión pulmonar tanto sistólica como diastólica, con los diferentes métodos que se describen en el texto y en la decisión terapéutica como sucede en tromboembolia pulmonar aguda.

Palabras Clave: Ecocardiografía. Hipertensión arterial pulmonar. Arteria pulmonar.

Key Words: Echocardiography. Pulmonary Hyper-tension. Pulmonary artery.

Introducción.-
La presión arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg para la diastólica y 12 a 16 mmHg para la presión media. Las resistencias vasculares pulmonares normales a nivel del mar son de 67 ± 23 d/seg/cm-5, pero a medida que aumenta la altura (1500 metros sobre el nivel del mar) las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se incrementan en sujetos normales (140 ± 27 d/seg/cm-5). Este incremento en las RVP se debe a la disminución de la presión atmosférica de oxigeno, a la hipoxia consecutiva y a la vasoconstricción arteriolar pulmonar 1 (Figura 1).

 

Figura 1. Esquema que muestra las presiones intra cardiacas normales. AD = Aurícula derecha, VD = Ventrículo derecho, AP = Arteria pulmonar, PA = Presión arterial sistémica.

 

Se denomina hipertensión arterial pulmonar (HAP) a la elevación de las cifras de presión del pequeño circuito por arriba de 30 mmHg para la presión sistólica y de 20 mmHg para la presión media. Hay diferentes causas que condicionan hipertensión arterial pulmonar, ya sea por éstasis venosa pulmonar, hipertensión venocapilar y elevación de la presión pulmonar, por alteraciones de los pequeños vasos pulmonares, secundarias a enfermedad obstructiva e intersticial, por hiperflujo pulmonar con incremento de la reactividad pulmonar y posteriormente hipertrofia de la capa media de las arteriolas como sucede en los cortocircuitos arteriovenosos, por enfermedad pulmonar vascular oclusiva o por hipertensión arterial pulmonar primaria 2 (Cuadro 1).

 

CUADRO 1
Etiología de la hipertensión arterial pulmonar 

Hipertensión venocapilar
1) Obstrucción mecánica a) Estenosis mitral
b) Mixoma de aurícula izquierda
c) Cor triatriatum
d) Obstrucción de las venas pulmonares 
- Enfermedad venooclusiva
- Conexión anómala total de venas pulmonares 
- Fibrosis mediastinal
2) Hipertensión diastólica a) Insuficiencia cardiaca izquierda del ventrículo izquierdo
b) Impedimento al llenado diastólico 
- Miocardiopatía restrictiva tipo A y tipo B
- Disminución de la distensibilidad ventricular 
- IAM
- Insuficiencia mitral aguda
- Miocardiopatía hipertrófica 
- Insuficiencia aórtica aguda
Enfermedades pulmonares parenquimatosas 
1) Neumopatía obstructiva difusa crónica 
2) Enfermedades intersticiales
3) Neumoconiosis
4) Secundaria a deformación torácica
Cortocircuitos arteriovenosos intra y extracardiacos
1) Con hiperflujo pulmonar (HAP hipercinética)
2) Con flujo pulmonar normal o disminuido (elevación de las RVP) 
Enfermedad oclusiva pulmonar
1) Anatómica (Tromboembolia)
2) Funcional (Vasoconstricción arterial, hipoxia)
Hipertensión arterial pulmonar primaria
1) Plexogénica
2) Trombogénica 
3) Venooclusiva
4) Asociada a colagenopatía

 

Diagnóstico.-

El diagnóstico debe ser integral y basarse en los datos clínicos, el electrocardiograma de superficie, la radiografía de tórax, el ecocardiograma y el estudio hemodinámico.

Valoración Rcocardiográfica de la Hipertensión Arterial Pulmonar.-

El ecocardiograma transtorácico y transesofágico en sus diferentes modalidades: modo M, bidimensional y Doppler color, pulsado y continuo tiene un valor clínico muy importante en el diagnostico etiológico, el calculo de la presión pulmonar, la valoración de la repercusión hemodinámica en cavidades derechas y en la decisión terapéutica 3,4.

Ecocardiograma modo M

El ecocardiograma modo M de la válvula pulmonar ayuda a establecer el diagnóstico de HAP.

Las características ecocardiográficas son: 
Ausencia de la onda "a"
Aplanamiento de la fase diastólica
Imagen en W en sístole en el registro de la válvula pulmonar (Figura 2)

 

Figura 2. Estudio bidimensional y modo M de la válvula pulmonar cuando la presión arterial pulmonar -aplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen superior) y en presencia de hipertensión arterial pulmonar-aplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen inferior). TAP = Tronco de arteria pulmonar, HAP = Hipertensión arterial pulmonar.

 

Ecocardiografía bidimensional

El ecocardiograma bidimensional es de gran utilidad para valorar las dimensiones de las cavidades derechas y la función del ventrículo derecho. La repercusión en las cavidades derechas varia de acuerdo a la severidad de la hipertensión pulmonar.

En la etapa temprana: * Las cavidades derechas tienen diámetros dentro de limites normales y la función también es normal.

En la etapa tardía: * Las cavidades derechas están dilatadas con hipertrofia del ventrículo derecho (grosor de la pared libre mayor de 5 mm)

Existen alteraciones en la movilidad parietal del ventrículo derecho.

La función ventricular derecha es normal en la fase de compensación (fracción de acortamiento de áreas, descenso del anillo tricuspídeo, diámetro transversal del ventrículo derecho, índice de excentricidad etc.) (Figura 3).

 

Figura 3. Registro transesofágico de las cuatro cámaras con la determinación del diámetro transversal (imagen superior) y del área por planimetría del ventrículo derecho (imagen inferior) en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. AD = Aurícula derecho, VD = Ventrículo derecho, AI = Aurícula derecho, VI = Ventrículo Izquierdo.

 

En la fase de descompensación hay falla contráctil e hipertensión venosa sistémica subsecuente.

El diagnostico etiológico de la hipertensión pulmonar se puede realizar en la mayoría de los casos con la técnica convencional o con ecocardiografía de contraste inyectando 1 ml de solución salina agitada en los cortocircuitos intra y extracardiacos.

 

 

 


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