EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESTREPTOKINASA SOBRE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
EVALUACIÓN ANGIOGRÁFICA A CORTO PLAZO.

DR. ALFREDO GAMA MEDRANO*

RESUMEN

Antecedentes: Aunque está ampliamente aceptado que la terapia trombolítica mejora la supervivencia después del infarto agudo de miocardio, sus efectos sobre la función ventricular izquierda han sido evaluados en diversos estudios, con resultados variables y no siempre consistentes.

Objetivo: El presente estudio observacional, analítico, de cohortes, tuvo como objetivo evaluar la eficacia terapéutica de la administración endovenosa de estreptokinasa sobre la función ventricular izquierda expresada como fracción de eyección y contractilidad segmentaria determinadas angiográfícamente, en 56 pacientes de ambos sexos, no mayores de 75 años de edad, con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, y a quienes se les realizó cateterismo cardiaco izquierdo, ventriculografía izquierda y arteriografía coronaria derecha e izquierda.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se conformó dos grupos: GRUPO ESTREPTOKINASA (27 pacientes, 48,21%) que recibió el fármaco en estudio además del tratamiento convencional para infarto de miocardio; y el GRUPO CONTROL (29 pacientes, 51,79%) que sólo recibió el tratamiento convencional.

RESULTADOS

Los pacientes que recibieron estreptokinasa presentaron una fracción de eyección mayor que aquellos pacientes que no la recibieron (53,86 ± 8,42% Vs 44,95 ± 6,78%; P < 0,05), con beneficio tanto en infartos de localización anterior (51,18 ± 7,03% vs. 42,44 ± 71470/6; P < 0,05) como en infartos de localización inferior (55,70 ± 9,00% vs. 47,04 ± 5,39%; P < 0,05). Asimismo, mostraron tendencia a una fracción de eyección mayor en relación a la precocidad del tratamiento trombolítico, independientemente de la localización del infarto.

De igual forma, la contractilidad segmentaria estuvo menos comprometida en los pacientes que recibieron estreptokinasa (30,59 ± 3,76 Vs 28,00 ± 3,80; P < 0,05) con beneficio en infartos de localización anterior (29,64 ± 4,61 Vs 25,64 ± 3,7 1; P < 0,05) como de localización inferior (31,25 ± 3,04 Vs 30,07 ± 2,34; P > 0,05); igualmente con tendencia a mayor preservación de la contractilidad en relación a la precocidad del tratamiento con estreptokinasa.

CONCLUSIONES

La administración intravenosa de 1'500,OOOU de estreptokinasa a pacientes con un primer infarto agudo de miocardio (Q) preserva la función ventricular.

Palabras claves: Infarto Agudo de miocardio, Trombolisis, Estreptokinasa, Función Ventricular.


SUMMARY

Background: Although ít is widely known that thrombolytic treatment improves survival after acute myocardial infarction, íts effects on the left ventricular function have been evaluated in dífferent studies, wíth different and not always consistent results.
Objective: The primay aim of our study was to assess the therapeutic effectiveness of the endovenous administration of 1,5 million units of streptokinase on the left ventricular function, expressed as ejection fraction and segmental contractility determined by angiography, in 56 patients of both sexes, not older than 75 years, wíth diagnosis of acute myocardial infarction. The patients were carried out left cardiac catheterism, left ventriculography and coronary arteriography.

MATERIAL AND METHODS

Two groups were conformed: STREPTOKINASE GROUP (27 patients, 48,21%) that received the study drug besides the conventional treatment for myocardial infarction; and the CONTROL GROUP (29 patients, 51,79%) which only received the conventional treatment.

RESULTS

The patients who received streptokinase presented a left ventricular ejection fraction higher than the ones who didn't (53,86 ± 8,42% Vs 44,95 ± 6,78%; p <0,05), with benefit either for anterior infarctions (51,18 ± 7,03% Vs 42,44 ± 7.47%; p <0,05) or inferior infarctions (55,70 ± 9,00% Vs 47,04 ± 5,39%; p <0,05). Also, they showed tendency to a high ventricular ejection fraction in relation to the precocity of the thrombolytic treatment, independently of the infarction location.
Similarly, the segmental contractility was less damaged in patients who received streptokinase (30,59 ± 3,76 Vs 28,00 ± 3,80; p <0,05) with benefit either on anterior infarctions (29,64 ± 4,61 Vs 25,64 ± 3,71; p <0,05) or inferior infarctions (31.25 ± 3.04 Vs 30.07 ± 2.34; p>0.05); equally with tendency to a high preservation of the contractility in relation to streptokinase treatment precocity.

CONCLUSIONS

The intravenous administration of 1,5 million units of streptokinase to patients with a first acute myocardial infarction (Q) preserves the left ventricular function. (Tabla 1)

INTRODUCCIÓN

Aunque la frecuencia de muerte por IAM ha disminuido en las últimas décadas, esta patología continúa siendo un evento fatal en un porcentaje importante de pacientes. Cerca del 50% de muertes debidas a IAM ocurren dentro de la primera hora del evento, y son atribuidas a arritmias, más frecuentemente fibrilación ventricular(1). Con la introducción de las Unidades de Cuidados Coronarios en la década de 1960-70, y la capacidad de detectar y tratar las arritmias cardiacass en forma oportuna, la mortalidad por IAM se disminuyó en un primer momento. Subsecuentemente, la insuficiencia cardiaca emergió como la principal causa de muerte intrahospitalaria en pacientes con IAM. Desafortunadamente el tratamiento de la falla cardiaca con agentes inotrópico positivos y vasoactivos no ha mejorado mayormente el pronóstico. A finales de la década del 1960-70 se pensó que la mortalidad por falla de bomba podría reducirse limitando la extensión de miocardio en riesgo de llegar a la necrosis. También se sugirió que la reducción del tamaño del infarto podría mejorar el pronóstico a largo plazo entre los sobrevivientes 3.

La inmensa mayoría de infartos de miocardio son ocasionados por ateroesclerosis coronaria, generalmente con formación de trombosis intracoronaria aguda sobrepuesta a una placa ateroesclerosa complicada con fisura o ruptura^{1,2,4-7,9,10,11} lo que va a llevar a la disminución u obstrucción del flujo sanguíneo a una determinada región del miocardio, con la consiguiente isquemia y necrosis de la zona comprometida^5-7-12, cuya extensión dependerá del vaso afectado, la localización de la obstrucción dentro de dicho vaso y el tiempo en que se restablece el flujo sanguíneo a la zona comprometida, así como la presencia y estado funcional de la circulación colateral coronaria⁶.

Está completamente demostrado que el tamaño del infarto es un determinante importante de la morbimortalidad en pacientes con IAM, por lo que se acepta ampliamente que la limitación de la extensión de la necrosis miocárdica determina una reducción en la morbimortalidad y una mejora en el pronóstico a largo plazo⁸. Existen reportes que la administración temprana de tratamiento trombolítico en el IAM, al permeabilizar la arteria culpable del mismo, va evitar que se produzca una necrosis miocárdica extensa, llevando de esta manera a preservar la función ventricular izquierda con la consiguiente disminución de la morbi-mortalidad.

Diversos estudios han demostrado que el aumento del aporte miocárdico de oxígeno por medio de reperfusión puede llevar a salvar miocardio en riesgo, limitando así la extensión de la necrosis miocárdica ^4,14,15. La reperfusión mecánica por cirugía de revascularización coronaria y la angioplastía coronaria transluminal percutánea (PTCA) representan un enfoque potencial para limitar el tamaño del infarto. La reperfusión farmacológica por medio de la administración intravenosa de agentes trombolíticos capaces de disolver o lisar el trombo, es una alternativa en la terapia de reperfusión miocárdica ^3,4,8,13.

Si se logra la reperfusión en un lapso variable de tiempo, el tamaño del infarto será menor, y por consiguiente, la mortalidad resultante disminuye^{16-19,21,23,28} y la función miocárdica se preserva20-22. Se pensó originalmente que el lapso era hasta de 6 horas, pero estudios posteriores han demostrado que hay beneficio, aunque menor, hasta las 12 horas⁷.

El objetivo primario del presente estudio fue determinar la eficacia terapéutica de la administración precoz de estreptokinasa en el IAM, expresada en la preservación de la función ventricular izquierda por medio de la fracción de eyección (F.E.) y del patrón de contractilidad segmentaria de sus paredes, evaluados angiográficamente.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Población en estudio.
El presente estudio se realizó en pacientes de ambos sexos, no mayores de 75 años, que fueron hospitalizados en el Servicio de Cardiología del Hospital Nacional del Sur - ESSALUD, con cuadro clínico y electrocardiográfico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM); entre el 18 de octubre de 1994 al 7 de septiembre de 1999, y que luego de la fase de convalecencia de 2 a 3 meses se les realizó cateterismo cardiaco, ventriculografía izquierda y arteriografía coronaria.

En el período de tiempo anteriormente mencionado fueron hospitalizados un total de 227 pacientes con el diagnóstico de IAM, de los cuales, luego de aplicar los criterios de inclusión (menores de 75 años, con IAM luego de 3 meses de convalecencia cateterismo (Gráfico: Tabla2) cardiaco, ventriculografía izquierda y arteriografía coronaria) y exclusión (antecedente de IAM, miocardiopatía congestiva, dilatada, chagásica, hipertrófica; miocarditis, valvulopatía aórtica o mitral) para el presente trabajo y de excluir a los pacientes a quienes no se les realizó cateterismo cardiaco, se constituyó dos grupos: veintisiete pacientes que recibieron tratamiento trombolítico con estreptokinasa (STK) según protocolo²⁹, previa autorización escrita por parte del paciente y/o familiar directo, además del tratamiento convencional para IAM (nitratos, betabloqueadores, calcioantagonistas, aspirina, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, anticoagulación, etc.), constituyendo el GRUPO STK. Veintinueve pacientes que no recibieron tratamiento trombolítico por tener contraindicaciones al mismo o haber transcurrido más de 12 horas desde el inicio del dolor, recibiendo solamente el tratamiento convencional para IAM, constituyendo el GRUPO CONTROL

Selección de pacientes.
Pacientes de ambos sexos, no mayores de 75 años de edad, que presenten:
- Dolor toráxico de tipo isquémico, de por lo menos 30 minutos de duración, y no más de 12 horas desde el inicio del dolor.
- Cambios electrocardiográficos con presencia de corriente de lesión: elevación del segmento ST de 1 mm ó más en por lo menos dos de las tres derivaciones de extremidades y/o de 2 mm ó más en por lo menos dos derivaciones precordiales contiguas.
- Presencia de bloqueo de rama izquierda del Haz de His (BRIHH) de reciente inicio.

Evaluación de la Función Ventricular.
A los pacientes de ambos grupos, (grupo estudio y grupo control), después de un período de convalecencia de 2-3 meses, si es que no había contraindicaciones y luego de autorización por escrito firmada por el paciente y un familiar directo, se les realizó cateterismo cardiaco por la técnica de Seldinger vía arteria femoral (Gráfico: Tabla3) derecha. Con este retraso en la realización del cateterismo cardiaco, se intenta disminuir el efecto confusor del "atontamiento miocardiaco"^30-32.

A partir de la ventriculografía izquierda biplanar realizada en proyecciones oblicua derecha anterior a 30° (ODA) y oblicua izquierda anterior a 60° (OIA) se calculó el volumen diastólico final (VDVI) y el volumen sistólico final (VSVI) del ventrículo izquierdo por medio del Método del área-longitud de Dodge y Cols.^33-35, y utilizando los valores así obtenidos, se calculó la Fracción de Eyección (F.E.)^33-35.
La contractilidad regional de la pared ventricular fue estimada siguiendo los lineamientos de la American Heart Association. El contorno del ventriculograma izquierdo en proyección ODA a 30° se divide en cinco segmentos: ánterobasal, ánterolateral, apical, diafragmática y pósterobasal. Igualmente, el ventriculograma izquierdo en proyección OIA a 60° nos permite evaluar dos segmentos adicionales: septal y pósterolateral, con lo que se obtiene en total siete segmentos. De esta manera se determinó la contractilidad segmentaria de la pared ventricular de acuerdo al siguiente score: Normal 5, Hipokinesia 4, Akinesia 3, Diskinesia 2, Aneurisma 1. En vista que en la angiografía biplana del ventrículo izquierdo se obtienen siete segmentos, como fueron descritos anteriormente, el score máximo será de 35 en la situación que todos los segmentos tengan contractilidad normal.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

El tipo de muestreo fue el no probabilístico. El análisis estadístico se basó en dos tipos de pruebas. En la parte descriptiva se obtuvo los porcentajes, las razones, las medias y las desviaciones estándares además de los intervalos de confianza al 95%. Por tratarse de datos cuantitativos se empleó la prueba de la comparación de medias y el análisis de la varianza, ambas basadas en la "t" de Student, al nivel de significancia de p<0,05.

RESULTADOS.

Fueron admitidos un total de 227 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, de los cuales, considerando los criterios de inclusión y exclusión, quedaron 56 pacientes elegibles para el estudio. De éstos, 27 (48,21%) recibieron STK de acuerdo al protocolo, conformando el GRUPO ESTREPTOKINASA (STK); los 29 pacientes restantes (51,79%) tuvieron contraindicaciones para recibir STK o bien no cumplieron con los requisitos del protocolo, conformando así el GRUPO CONTROL.
La Tabla 1 muestra las características basales de ambos grupos en estudio al momento de ingreso.

La Tabla 2 nos permite apreciar la relación de fármacos cardiovasculares administrados a los pacientes de ambos grupos (además de la STK administrada en el grupo correspondiente) durante el tratamiento intrahospitalario; observándose que los fármacos más frecuentemente administrados fueron los nitratos y la aspirina, y los menos empleados fueron los antiarrítmicos y diuréticos. El empleo de betabloqueadores, inhibidores ECA y anticoagulantes fue parecido en ambos grupos; en cambio, la diferencia más notable fue el uso de calcioantagonistas (29,62% y 44,82% para el Grupo STK y Grupo Control, respectivamente).

En la Tabla 3 observamos la fracción de eyección (F. E.) de los grupos en estudio, apreciándose que la F.E. del Grupo STK fue superior a la del Grupo Control (53,86 ± 8,42% vs. 44,95 ± 6,78%), con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

El análisis de la F.E. en los subgrupos obtenidos al estratificar los pacientes en estudio de acuerdo a la localización electrocardiográfica del infarto (Tabla 4), nos revela que la F.E. del Grupo STK es mayor que la correspondiente al Grupo Control, tanto en los infartos de localización anterior como inferior, (51,18 ± 7,03% Vs. 42,44 ± 7,47% y 55,70 ± 9,00% Vs. 47,04 ± 5,39%, respectivamente), con una diferencia estadísticamente significativa para ambas localizaciones (p < 0,05).
Si bien se aprecia que la F. E. en los infartos de localización inferior es mayor que la F.E. en los infartos de localización anterior en ambos grupos, podemos darnos cuenta que el grado de preservación de la F.E. es similar en ambas localizaciones (8,74 y 8,66 puntos % para los infartos anteriores e inferiores, respectivamente).

Cuando estratificamos el Grupo STK de acuerdo al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el inicio de la administración del fármaco en estudio (Tabla 5), se aprecia que la F.E. es mayor en la medida que se (Gráfico: Tabla4) administre más precozmente el tratamiento trombolítico, sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa. Encontramos F.E. de 55,55%, 54,30% y 45,30% cuando se administró la STK entre las 0-3 horas, 3-6 horas y 6-12 horas, respectivamente.

En un análisis similar a la tabla anterior estratificamos el Grupo STK de acuerdo a la localización electrocardiográfica del infarto y el intervalo transcurrido entre el inicio del dolor y el inicio del tratamiento trombolítico (Tabla 6), encontrando que la F.E. tiende a ser mayor en la medida que el tratamiento se administre más precozmente, independientemente de la localización del infarto, pero sin mostrar diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05).

En el estudio de la contractilidad segmentaria (Tabla 7), observamos que el score del movimiento de la pared ventricular izquierda es mayor en el Grupo STK que en el Grupo Control (30,59 ± 3,76 Vs 28,00 ± 3,80), mostrando diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

Al considerar la contractilidad segmentaria en ambos grupos de estudio pero teniendo en cuenta la localización electrocardiográfica del infarto (Tabla 8), se observa que hay diferencia significativa a favor del Grupo STK sólo cuando la localización del infarto es anterior. Podemos observar que el score de la contractilidad segmentaria es mayor en el Grupo STK que en el Grupo Control en los infartos de localización anterior (29,64 ± 4,61 Vs 25,64 ± 3,71; p < 0,05). En cambio, en los infartos de localización inferior, si bien existe una tendencia a que el score de la contractilidad segmentaria sea mayor en el Grupo STK que en el Grupo Control (31,25 ± 3,04 Vs 30,07 ± 2,34), no existe una diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05).
Cuando se estratifica el Grupo STK en subgrupos de acuerdo al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el inicio de la administración del tratamiento trombolítico, (Tabla 9), se observa que el score de la contractilidad (Gráfico: Tabla 5 y6) segmentaria es mayor mientras más precozmente se administre el tratamiento trombolítico, mostrando diferencia estadísticamente significativa.

Finalmente estudiamos la contractilidad segmentaria del Grupo STK pero en esta oportunidad teniendo en cuenta la localización del infarto y el tiempo de inicio del tratamiento trombolítico, (Tabla 10), y se vuelve a observar que el score de la contractilidad segmentaria es mayor mientras más temprano se administre la STK, tanto en los infartos anteriores como en los inferiores, pero sólo se encuentra diferencia estadísticamente significativa en los infartos de localización inferior.

Si bien no fue objetivo del presente estudio, ni el diseño del mismo el más adecuado para evaluar la permeabilidad u obstrucción de la arteria coronaria culpable del infarto, al revisar la arteriografía coronaria de los pacientes de ambos grupos, encontramos en el Grupo STK un mayor porcentaje de estenosis residual de menor severidad, un menor porcentaje de obstrucciones totales y un mayor porcentaje de arterias 100% permeables en comparación con el Grupo Control. (Tabla 11).

La Tabla 12 nos muestra el perfil de riesgo del tratamiento con STK. Las dos complicaciones más frecuentes fueron hemorragias mayores (definidas como la necesidad de transfusión de por lo menos dos unidades de sangre) e hipotensión arterial (P.A. sistólica menor de 90 mmHg). Dos pacientes (7,41%) presentaron (Tabla 8 y 7) hemorragia digestiva alta, que obligaron a la suspensión definitiva de la STK, y otros 2 pacientes (7,41%) presentaron hipotensión arterial transitoria que cedió con la suspensión temporal de la STK. Un paciente (3,70%) presentó una reacción eritemato-papulosa generalizada, que también obligó a la suspensión definitiva en la administración de STK. Si bien la literatura reporta el bloqueo aurículo-ventricular avanzado como un efecto adverso al tratamiento con STK, nosotros encontramos un paciente (3,70%) que presentó bloqueo de la rama derecha del Haz de Hiss en forma transitoria mientras recibía la infusión de STK.

                               *   Hemorragia digestiva alta
                                       ** Reacción eritemato-papulosa generalizada


DISCUSIÓN.

El presente estudio pretende evaluar el efecto de administración de estreptokinasa sobre la función ventricular izquierda en pacientes que sufren IAM (Q), para lo cual se conformó dos grupos: el Grupo STK (27 pacientes) que recibió dicho fármaco, y el Grupo Control (29 pacientes) que no lo recibió.

Como se pudo apreciar en la Tabla 1, ambos grupos difieren en sus principales características y se debe al tipo de muestreo para seleccionar a los pacientes, a los criterios de inclusión/exclusión y a su asignación a cada grupo. No se efectuó una selección al azar porque (Tabla 9 y 10) hubiese sido no ético negarles a los pacientes el efecto beneficioso de este tratamiento, tal como es reportado en estudios previos que demuestran disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular^{16-19,21,23,25-28}. Así mismo, se consideró solamente pacientes con un primer IAM (Q) para eliminar el efecto deletéreo del deterioro de la función ventricular ocasionado por infartos previos, y asegurarnos así que ambos grupos tuvieran una función ventricular similar antes del tratamiento.
Ambos grupos recibieron el tratamiento convencional para IAM; la única diferencia entre ellos fue que el Grupo STK recibió éste fármaco según protocolo, en cambio, el Grupo Control no recibió STK.
Nuestros resultados muestran que la administración endovenosa de STK durante las primeras doce horas del IAM protege la función ventricular izquierda al preservar la F.E. y la contractilidad segmentaria, tal como se demuestra al encontrar una F.E. promedio y un score de contractilidad segmentaria mayor en el Grupo STK que en el Grupo Control, y que este efecto beneficioso de la STK se presenta independientemente de la localización electrocardiográfica del infarto.
Encontramos una F.E. y un score de contractilidad segmentaria mayor, tanto en los infartos de localización anterior como inferior en los pacientes tratados con STK; sin embargo, no podemos afirmar lo mismo en los infartos laterales ya que no fue posible hacer la comparación correspondiente por el escaso número de pacientes con infartos de esta localización. Estos resultados concuerdan con lo reportado por diversos autores. Así, White, H.²⁰ luego de randomizar 219 pacientes con IAM para recibir STK o placebo, encuentra que el Grupo STK tiene una F.E. 6 puntos de porcentaje mayor que el Grupo Control (59 ± 10,5% Vs 53 ± 13,5% respectivamente; p < 0,005), con beneficio tanto en infartos anteriores (57 ± 11,9% Vs 49 ± 15,9%: p < 0,05) como inferiores (60 ± 9,1% Vs 55 ± 11,3%; P < 0,05). Igualmente, este autor encuentra que el score del movimiento segmentario de la pared ventricular es mejor en el grupo de pacientes tratados con STK que en el grupo placebo, tanto en forma global (3 ± 2,6 Vs 5 ± 3,6; P < 0,01) como en los infartos de localización anterior (4 ± 3,1 Vs 6 ± 411; p < 0,005) y en los infartos de localización inferior (3 ± 2,2 Vs 4 ± 2,8). Es pertinente mencionar que para determinar el score de la contractilidad segmentaria, este autor asigna valores progresivamente superiores, partiendo de 0-contractilidad normal, 1-hipokinesia, 2-akinesia, 3-diskinesia y además considera 10 segmentos ventriculares en la ventriculografía.

De igual forma, el estudio ISAM²⁴ randomiza 1741 pacientes con IAM a recibir STK o placebo, y de este total de pacientes a 848 les realiza angiogramas entre la 3ra.-4ta. Semana, y encuentra que la F.E. global es mayor en el Grupo STK (56,8 ± 0,7% Vs 53,9 ± 0,7(YO; p < 0,005) y que tanto la F.E. global como la F.E. regional es mayor en los infartos anteriores que en los inferiores en el mismo grupo; y que el índice de disinergia es menor en el grupo STK (p < 0,005), tanto en el total de pacientes como en aquellos con infartos de localización anterior así como de localización inferior.

Frans Van de Werf (European Cooperative Study Group)²¹ , randomiza 721 pacientes con IAM a recibir t-PA (otro trombolítico) o placebo, y encuentra que el grupo de pacientes tratados con t-PA tiene una F.E.
(Gráfico: Tabla12)

2.2 puntos de porcentaje mayor que el grupo placebo. White, H. en otro estudio22 compara el efecto sobre la función ventricular de dos agentes trombolíticos (t-PA y STK) como tratamiento del IAM, y encuentra que los dos agentes farmacológicos tienen efectos similares sobre la función ventricular. La F.E. fue idéntica en ambos grupos (58 ± 12%).
Así, podemos afirmar que la administración endovenosa, y oportuna de STK como parte del tratamiento del IAM tiene el beneficio de preservar la función ventricular izquierda, y que el mecanismo productor de este beneficio está relacionado al hecho que este fármaco, al igual que los otros trombolíticos, al lisar el trombo intracoronario causante del infarto va a permeabilizar la arteria y permitir la reperfusión de la zona isquémica, salvando así miocardio en riesgo de llegar a la necrosis. Además, está ampliamente aceptado que mientras más temprano se logre la reperfusión del miocardio, ya sea por medio del tratamiento trombolítico o por medio de la angioplastía coronaria, mejores serán los resultados en cuanto a morbi-mortalidad a corto y a largo plazo. En este sentido tratamos de analizar el efecto de la STK estratificando el grupo STK de acuerdo al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el inicio de la administración del fármaco y encontramos resultados no completamente uniformes: Si bien la F.E. tiende a ser mayor en la medida que la administración de STK sea más precoz, no existe una diferencia estadísticamente significativa como esperábamos encontrar. En cambio, el score de la contractilidad segmentaria sí muestra diferencia estadística a favor de la administración precoz de STK; y cuando analizamos estos parámetros de función ventricular en relación al tiempo en que se inicia el tratamiento con STK y la localización del IAM, encontramos, de la misma manera, que tienden a ser mayores mientras más precoz sea el tratamiento, sin mostrar diferencia estadística. La posible explicación a estos hallazgos es que el número de pacientes en estos subgrupos es demasiado pequeño como para establecer el análisis estadístico adecuado. Sin embargo, es menester mencionar hallazgos como los de Koren, G.³ quien sí encuentra una F.E. mayor en pacientes con IAM que recibieron STK antes de 1.5 horas de evolución del dolor en comparación con los pacientes que recibieron la STK entre 1.5 - 4 horas después del inicio del dolor (56 ± 15% Vs 47 ± 14%; p < 0,05). Así mismo, Braunwald¹ refiere que la preservación de la función ventricular izquierda está relacionada al momento de inicio del tratamiento trombolítico, con mejores resultados conforme la terapia es más temprana.
Es muy importante considerar los datos sobre función ventricular a la luz de la información lograda sobre supervivencia. Es de conocimiento pleno que el pronóstico a largo plazo después de un IAM está relacionado al tamaño del infarto y a la función ventricular izquierda²⁰. En este sentido podemos mencionar estudios que reportan disminución de la mortalidad con el tratamiento trombolítico, sea STK, t-PA, APSAC, y que esta disminución en la mortalidad está en relación directa a la precocidad del tratamiento ^{16-19,21,23-28}.
Como mencionamos previamente, no fue objetivo de nuestro estudio evaluar la efectividad de la STK sobre la permeabilidad coronaria, ni el estudio estuvo diseñado para tal fin; sin embargo, al revisar las arteriografías coronarias de los pacientes de ambos grupos y evaluar la arteria culpable del infarto, se pudo observar que los pacientes que recibieron STK tendieron a tener estenosis coronarias residuales menos severas, menor porcentaje de obstrucciones totales y un mayor porcentaje de permeabilidad total de la arteria culpable del infarto. Es lógico encontrar estos hallazgos si tenemos presente el mecanismo de acción de la STK.
En cuanto a los efectos adversos de la STK, encontramos que éstos son infrecuentes. No hubo muertes relacionadas al uso de este agente trombolítico ni tampoco hemorragias cerebrovasculares, tal como está reportado en la literatura. El estudio GISSI¹⁶ encuentra hemorragias cerebrovasculares en el 0,30% de pacientes, el ISIS-2²⁵ en el 0, 10%, el ISIS-3³⁶ en el 0,24%, el GUSTO^17,37 en el 0,50%, en cambio el estudio ISAM²⁴ menciona un porcentaje menor 0,05%. White20, al igual que nosotros, no encuentra muertes ni hemorragias cerebrovasculares en su estudio.
Las complicaciones más frecuentes que hemos encontrado son hemorragia digestiva alta e hipotensión arterial en 2 pacientes (7,41%) cada uno. Nuestros hallazgos concuerdan con lo reportado en la literatura. Así, el estudio TIMI¹³ refiere la presencia de hemorragia gastrointestinal en el 6-10% de pacientes. En relación a hipotensión arterial, el estudio ISIS-2²⁵ encuentra un 10.0% de casos, el estudio ISIS-3⁽³⁶⁾ un 6.70%, en cambio el estudio GISSI¹⁶ reporta un porcentaje menor, 1,60%. Debido a que la ocurrencia de hipotensión arterial está relacionada a la velocidad de infusión de STK, Lew A.³⁸ recomienda que pacientes con presión arterial sistólica basal menor de 100 mm Hg deberían recibir la STK a una velocidad de infusión de 200-250 U/Kg/min. ó menos. Aún no está determinado el mecanismo por el cual se produce hipotensión arterial, pero podría estar relacionado a la producción de bradikinina debido a la activación de kalikreina por la plasmina, o bien a la activación del complemento o a la secreción endotelial de prostaciclina³⁶. En nuestro estudio encontramos reacciones alérgicas en el 3,70% de casos, muy parecido a lo reportado por los estudios ISIS-2²⁵ 4,40%, ISIS-3³⁶ 3,60%, en cambio el GISSI¹⁶ encuentra un porcentaje menor 1,60%.
Podemos concluir que la administración de Estreptokinasa dentro de las primeras doce horas de evolución del infarto agudo de miocardio preserva la función ventricular izquierda, evitando una disminución importante de la fracción de eyección y conservando la contractilidad miocárdica.

(*): Ganador del Premio "Rafael Alzamora Freundt" al mejor trabajo realizado fuera de Lima   Metropolitana.
Médico Asistente del Servicio de Cardiología del Hospital Nacional del Sur - Arequipa. EsSALUD


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1.  Braunwald E.: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th. Edition 1997. Cap. 36-37. WB.Saunders Company.

2.  Hurst J. W. The Heart. 7th. Edition 1990. Chapter 53C. McGraw    Hill, Inc.

3.  Koren G., Weiss A.T., Hasin Y., et al.: Prevention of myocardial damage in acute myocardial ischemia by early treatment with intravenous streptokinase. N.Engl. J. Med. 313(22):1384, 1985.

4.  Laffel G., and Braunwald E.: Thrombolytic Therapy: A new strategy for the treatment of acute myocardial infarction (First of two parts). N.Engl.J.Med. 311(11):710, 1984.

5.  Pariona M., Castillo R.: Trombólisis: Una revisión. Revista Médica IPSS 4:45,1995.

6.  Russell R.O.: ACCSAP (Adult Clinical Cardiology Self Assessnient Program): American College of Cardiology. American Heart Association, American College of Physicians. Vol 2.1994.

7.   Schalant R., O'Rourke R., Collen D., et al.: Reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio. Arch. Inst. Cardiol. Méx. 64:373, 1994.

8.   Mueller H.S., Roberts R., Teichman S.L., and Sobel B.E.: Thrombolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction (Part I). Medical Clinics of North America. 72(1): 097, 1988.

9.  DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al.: Prevalence of total coronary oclusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N.Engi.J.Med. 303:897,1980.

10. Falk E., Shali P.K., Fuster V.: Coronary plaque disruption. Circulation 92:657,1995.

11. Falk E.: Coronary thrombosis: Pathogenesis and clinical manifestations. Ani.J.Cardiol. 68:2813,1991. (*)

12. Reimer K.A., Lowe J.E., Rasimussen M.M., Jennigs R.B.: The wave front phenomenon of ischemic cell death. Circulation 56:786,1977.

13. The TIMI Study Group : The thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial. Phase I Findings. N. Engl.J.Med. 312 (14): 932,1985.

14. Schroder R., Biamino G., Leitner E. R., et al.: Intravenous short-term infusion of streptokinase in acute myocardial infarction. Circulation 67:536,1983.

15. Spann J.F., Sherry S., Carabello B.A., et al.: Coronary thrombolysis by intravenous streptokinase in acute myocardial infarction: acute and follow-up studies. Am.J.Cardiol. 53:655, 1 984.

16. Gruppo Italiano per lo Studio della streptochinasi nell´Infarto Miocardico (GISSI): Effectiveness of intravenous trhrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1:397, 1986.

17. The GUSTO Investigators: An International randomized trial comparing four thrombolytic strategies for myocardial infarction. N.Engl.J.Med. 329:673,1993.

18, Rutsch W., Pfisterer M., Weaver W.D., et al. for the GUSTO Trial Investigators: Earlier time to treatment is associated with lowe mortality and greater benefit of accelerated t-PA (abstract). Circulation 88 (Suppl II): 11- 17.1993.

19. Fibrinolytic Therapy Trialists (F17) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1,000 patients. Lancet 343:311,1994

20. White H.D., Norris R.M., Brown M.A., et al.: Effect of intravenous streptokinase on left ventricular function and early survival after acute myocardial infarction. N.Engl.J.Med. 317:850,1987.

21. Van de Werf F. And Arnold A. (For the European Cooperative Study Group): Intravenous tissue plasminogen activator and size of infarct, left ventricular function, and survival in acute myocardial infarction. B.M.J. 297:1374,1988

22. White H., Rivers J., Maslowski A., et al.: Effect of intravenous streptokinase as compared with that of tissue plasminogen activator on left ventricular function after first myocardial infarction. N.Engl.J. Med. 320(13): 817,1989.

23. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell' Infarto Miocárdico (GISSI): Lon-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet 2:871,1987.

24. The ISAM Study Group: A prospective trial of intravenous streptokinase in acute myocardial infarction (ISAM). Mortality, morbidity. and infarct siza at 21 days. N.Engl.J.Med. 314: 1465,1968.

25. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 2:349,1988.

26. Wilcox R.G., Von Der Lippe G., Olsson C.G., et al.: Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet 2:525,1988.

27. AIMS Trial Study Group: Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction: Preliminary report of a placebocontrolled clinical trial. Lancet 1:545,1988.

28. AIMS Trial Study Group: Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: Final report of the AIMS study. Lancet 335:427,1990.

29. Primera Convención Nacional de Consenso del Instituto Nacional del Corazón - I.P.S.S. 1995.

30. Ellis S.G., Henschke C.I., Sandor T., et al.: Time course of functional and biochemical recovery of myocardium salvaged by reperfusion. J.Am.Coll, Cardiol. 1: 1047,1983.

31. Braunwald E. and Kioner R.A.: The stunned myocardium: Prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 66:1146,1982.

32. Kloner R.A.. Przyk1enk K., and Patel B.: Altered myocardial states: The stunned and hibernating myocardium. Am.J.Med. 86(Suppl. 1A): 14, 1986.

33. Yang S.S.: CATETERISMO CARDIACO Y PARÁMETROS HEMODINÁMICOS. Editorial El Manual Moderno S.A. Cap. 5 Volumen cardiaco, Págs. 49-83; 1976.

34. Grossman W.: CATETERISMO, ANGIOGRAFÍA E INTERVENCIÓN CARDIACA. (4ta. edición). Editorial InterMédica S.A.I.C.I. Cap.19 Evaluación de Volúmenes ventriculares, fracción de eyección, masa, estrés parietal y motilidad parietal regional. Págs. 275-291; 1992.

35. Marcus M.L., Schelbert H.R., Skorton D.J., Wolf G.L.: CARDIAC IMAGING a Companion to Braunwald´s HEART DISEASE. W.B. Saunders Company. Chapter 9, Cardiac Angiography. Págs. 109-148; 1991.

36. ISIS-3 (Thrird International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomised comparison of streptokinase VS tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 339(8795): 753, 1992.

37. The GUSTO Angiographic Investigators: The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency. ventricular function. and survival after acute myocardial infarction. N.Engi.J. Med. 329(22): 1615, 1993.

38. Lew A.S., Laramee P., Cercek B., et al.: The hipotensive effect of intravenous streptokinase in patients with acute myocardial infaretion. Circulation 72:1321,1985.