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| Rev. Perú Cardiol. 1997; XXIII (1): 48-1 |
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TERAPIA TROMBOLÍTICA
Criterios de Selección
• Dolor retroesternal tipo
isquémico, persistente
• Supradesnivel de ST (1-2mm) en dos 6 más derivaciones contigüas
• Bloqueo de rama izquierda, aún sin ST de tipo isquémico
• Evolución menor de 6 horas. Aceptable hasta 12 horas
• Opcional: detección enzimática precoz de necrosis miocárdica (Miosina, Troponina
I)
Criterios de Exclusión
• Diátesis hemorrágica
• Eventos cerebrovasculares previos
• Hipertensión arterial severa, refractaria
• Probable disección aórtica o pericarditis aguda
• Criterios relativos: Edad mayor de 75 años. Diabetes. (Hacer en cada caso balance
riesgo/beneficio)
Agentes Trombolíticos
•Estreptoquinasa: 1 500 000 U, vía
IV en 1 hora
•Anistreplasa (APSAC): 30 U en bolo IV en 5 minutos
•Alteplasa (t-PA) Método acelerado: Bolo IV inicial de 15 mg. Luego infusión: 50 mg
en 30 min y 35 mg en 60 min. Total: 100 mg en 90 min.
* Otros agentes: Uroquinasa. Pro-Uriquinasa
* Nuevos agentes: r-PA, TNK-PA, r-STAR, bat-PA
Trombolisis Precoz
*Trombolisis prehospital. Es ideal. De no
ser así:
*Abreviar el arribo del paciente al hospital:
-Pronta decisión del paciente. Dar
instrucciones preventivas a los pacientes con facitores de riesgo
-Mobilización rápida de ambulancias
*Abreviar el diagnóstico y el inicio de
la Trombolisis en el hospital: Servicio de Emergecia y UCCI
-10 min. para el ingreso y registro de
ECG
-10 min. para decidir sin es elegible
-10 min. para iniciar la Trombolisis
*En los casos no elegibles para
Trombolisis proceder a Angioplastía en un plazo máximo de 30 minutos adicionales.
Criterios Clínicos de Reperfusión
*Rápido alivio del dolor
*Pronta reducción en el supradesnivel de ST
*Precoz pico enzimático de CPK-MB
* Arritmia de reperfusión, principalmente ritmo idioventricular acelerado.
Criterios Angiográficos de Reperfusión:
Grados de Flujo TIMI
*TIMI 0: Ausencia de flujo anterógrado
(flujo nulo)
*TIMI 1: Flujo anterógrado proximal (flujo mínimo)
*TIMI 2: Flujo proximal y distal lentos (flujo parcial)
*TIMI 3: Flujo proximal y distal rápidos (flujo normal)
Limitaciones de la Terapia
Trombolítica
*Pacientes no elegibles (arribo
tardío, criterios de exclusión, alto riesgo: shock)
*Pacientes elegibles no tratados por problemas de logística
*Trombolisis fallida o con estenosis residual
*Reoclusión post-trombolítica: Isquemia. Re-infarto
*Recanalización TIMI 3 en menos de 50-60% de los casos
*Recanalización plena no siempre significa eficiente reperfusión miocárdica
("ilusión de reperfusión"). "Riesgo precoz" paradójico de la
trombolisis.
Complicaciones de la Trombolisis
*Hemorragia intracerebral en 1-1.5
Incrementa en mayores de 75 años. Sin embargo, hay beneficio clínico neto.
*Sangrado mayor no cerebral en menos de 1%.
*Hipotensión, arritmia maligna y reacciones alérgicas son raras.
Alternativas a la Terapia
Trombolítica
*Angioplastía Primaría o Directa en los
casos no elegibles para trombolisis. En centros avanzados se realiza aún en elegibles.
*Angioplastía de Rescate en casos de Trombolisis fallida:
-Criterio clínico: angina espontánea y
nuevos signos isquémicos
-Criterio angiográfico: flujo TIMI 0-2
*Hay pacientes no elegibles para
Angioplastía: estenosis crítica de tronco, enfermedad severa de 3 vasos y lesiones
complejas (tino C AHA/ACC).
| Figura 1. Diagnóstico y
Terapia Inicial del IMA |
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TERAPIA ANTITROMBÓTICA:
A. INHIBIDORES DE LA TROMBINA
a. Inhibidores de la Actividad
Trombínica Dependientes de AT-III
*Heparina
*Heparina de bajo peso molecular
Independientes de AT-III (Inhibidores
Directos)
*Hirudin
*Hirulog
*Argatroban
b. Inhibidores de la Generación de la
Trombina
*Inhibidor del Complejo TF/VIIa (TFPI)
*Inhibidor del Factor Xa (TAP. Antistasin)
*Inhibidor de los Factores Va y VIIIa (APC)
*Inhibidor de la vía del Factor Tisular (TFPI)
B. INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
a. Bloqueadores de las Vías de
Activación y Agregación
*Aspirina: Bloquea vía de la
Ciclooxigenasa
*Ridogrel: Bloquea vía del Tromboxano A2 (TX A2)
*Ticlopidina: Bloquea vía de ADP
*Prostaciclina (PG12): Bloquea vía de TX A2
*Análogos de PG12: lloprost, Taprostene
b. Antagonistas de los Receptores
Plaquetarios
*Inhibidores de los receptores de
Fibrinógeno: Anticuerpos monoclonales de los receptores GP IIb/lla
*Antagonistas competitivos (ligando-miméticos): Integrilin. Disintegrins.
GUÍA PRÁCTICA PARA EL USO DE
AGENTES ANTITROMBÓTICOS:
A. TERAPIA ANTITROMBÍNICA CON
HEPARINA (Anticoagulación)
a. Pacientes que no reciben
Trombolisis
* Casos de Bajo Riesgo: Heparina vía
SC 7500 U c/12 hs, 3-5 días
* Casos de Alto Riesgo: Heparina vía
IV: Bolo inicial 5000 U. Luego Infusión 1000 U/hr (TPT 50" 70") por 72 hrs.
Seguir con Warfarina (INR 2.5-3.5) por 2-3 meses
b. Pacientes que reciben Trombolisis
*Pacientes con Bajo Riesgo con SK o
APSAC:
Terminada la terapia:
Heparina SC 7500 U. c/12 hs. por 3-5 días
*Pacientes de Alto Riesgo con SK o
APSAC:
Terminada la terapia:
Heparina bolo 5000 U y luego infusión 1000 U/hr
| Figura 2.
Procedimientos Diagnósticos y Terapia del IMA al Alta |
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*Pacientes de Alto Riesgo
con SK o APSAC:
Terminada la terapia: 5000 U y luego
infusión 1000 U/hr por 72 horas.
Seguir con Heparina SC 2-3 dias. Luego Warfarina por 2-3 meses
*Pacientes de Bajo o Alto Riesgo con
t-PA:
Heparina al iniciar trombolisis. Bolo
inicial seguido de infusión por 72 hrs.
B. TERAPIA ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA
*Aspirina: En todo IMA con o sin Trombolisis, con
o sin Heparina
Inicial: 325 mg masticable. Luego, 165-325 mg., entérica, diaria, en forma indefinida.
Evitar AAS + Warfarina, excepto en casos de alto riesgo.
*Ticlopidina: 250 mg c/12hrs. por 2-3 meses. Reemplaza a AAS en casos de
intolerancia. Requiere control hematológico.
*ReoPro (Inhibidor GP IIb/IIIa): Bolo seguido de infusión. Se usa con t-PA
acelerado + Heparina.
También en casos de IMA tratados con Angioplastía Directa
ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE LOS
PACIENTES CON IMA
En la fig. 1 aparecen recomendaciones
esquemáticas para la rápida identificación y manejo de los pacientes con sospecha de
IMA al momento de su admisión en Emergencia o en la UCCI.
En la fig. 2 se muestran las
recomendaciones a seguir o postinfarto, luego del tratamiento y Antitrombótico. Estas
medidas pueden al momento del alta o a corto plazo luego del alta.
PESPECTIVAS DE LA TERAPIA TROMBOLÍTICA Y
ANTITROMBÓTICA DEL INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO
*Nuevos Fibrinolíticos: r-PA, TNK-PA,
r-STAR, bat-PA
*Trombolisis precoz y agresiva: Prehospital. Bolo IV
*Nuevos Antitrombínicos: Hirudin, Hirulog, Anti-Factores Xa, Va, VIIIa
*Nuevos Antiplaquetarios: Anti GP IIb/IIa
*Cardioprotectores de la injuria por reperfusión
*Verificación no invasiva de la reperfusión: RMN, SPECT, PET, Ecocardiografía de
Contraste. Nuevos marcadores enzimáticos.
Ver Referencias
