Si el tabaco tuviera que ser introducido hoy en el mundo occidental probablemente sería prohibido por las autoridades sanitarias, pues si bien para muchos el fumar es un placer, es un placer fatal. Desde 1940 cuando English y Willies, de la Clínica Mayo, reportaron la asociación entre fumar cigarrillos y la enfermedad coronaria, numerosos estudios han confirmado que el fumar aumenta el riesgo de infarto agudo al miocardio, muerte súbita de causa cardíaca, stroke, enfermedades vasculares periféricas y aneurisma aórtico; y en nuestra sociedad contemporánea reduce en 5 a 8 años la vida promedio del fumador. Actualmente el tabaco ocasiona 3 millones de muertes al año (6% de la mortalidad global) y se han reportado durante 1990 en USA 418 690 muertes (19% de la mortalidad total americana) por enfermedades relacionadas al tabaco, llámense éstas cáncer al pulmón, enfermedades cardiovasculares, bronquitis crónica y enfisema pulmonar. Pero si bien las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en el mundo occidental, hay que tener presente que un quinto de estas muertes son atribuidas al tabaco (179 820 muertes al año), y a pesar de todo ello la población americana no toma conciencia de la amenaza que encierra el tabaco; y es por eso que tienen alrededor de 25,1 millones de fumadores varones (27,5%) y 22,5 millones de mujeres que fuman (22,7%), ocasionando un gasto de aproximadamente 50 billones de dólares al año en atención de salud. El daño del cigarrillo deriva de sus 3 800 compuestos químicos, de los cuales hay elementos sólidos como la nicotina, el alquitrán; o elementos gaseosos como el monóxido de carbono, el ácido hidrociánico, el formaldehido, etc. Los efectos agudos del fumar en el aparato cardiovascular incluyen por un lado los efectos de la nicotina que aumenta la presión arterial debido a un incremento del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica, el incremento de la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción coronaria la cual contribuye a una mayor incidencia de un infarto al miocardio y de arritmias ventriculares. Por otro lado el monóxido de carbono contenido en el cigarrillo (2,7 a 6%), daña al endotelio vascular, y es por todos conocido que el endotelio dañado es considerado el antecedente primario de la aterosclerosis, por otro lado favorece el tromboembolismo y reduce la liberación de oxígeno a los tejidos, disminuyendo así el umbral de angina en pacientes coronarios. Los efectos a largo plazo del tabaco sobre el aparato cardiovascular son sobre todo en factores procoagulantes, así se encuentra un aumento del fibrinógeno en plasma, una disminución del t-PA, un incremento de la agregabilidad plaquetaria, una inhibición de la liberación de prostaciclina y un aumento de la viscosidad del plasma. Todas ellas condiciones protrombáticas que favorecen un evento agudo coronario desfavorable para el fumador. Un elemento proaterosclerótico en el fumador es que se altera su perfil lipídico, 30% de los pacientes con hipercolesterolemia son fumadores. El tabaco disminuye en forma significativa los niveles de HDL2 y HDL3 y por otro lado incrementa los niveles de triglicéridos, creando las condiciones favorables para el desarrollo de la aterosclerosis. Finalmente los efectos metabólicos del tabaco y su nexo con las enfermedades cardiovasculares giran en relación a la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina que ocasionan. Pero el tabaco no sólo hace daño al que fuma, en los últimos años se ha acuñado el término del fumador pasivo, para describir aquellas personas que al estar en contacto con fumadores sufren los efectos nocivos del tabaco. Así en diversos estudios epidemiológicos y experimentales se ha demostrado que el fumador pasivo incrementa su riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aproximadamente en un 20%. De acuerdo a la estadística americana hubo 53 000 muertes en 1990 relacionadas al tabaco, siendo ellas catalogadas como "fumadores pasivos", y de estas 37 000 fueron por enfermedades cardiovasculares. Lógicamente si uno observa este panorama (a veces no difundido), la pregunta sería por que las personas comienzan a fumar. Definitivamente los fumadores se inician en la adolescencia, para los adolescentes el fumar es un hábito "de adultos", que demuestra que el sujeto sale de la infancia y a la vez se libera del control paterno; mientras que en la mujer "el fumar es algo sofisticado y elegante", el cigarrillo pasa a ser en la mujer un accesorio más de la moda y le permite estar en su medio social. La potencialidad del tabaco para generar adicción depende en mucho de su capacidad en el cerebro para estimular la liberación de dopamina, cuyo incremento es el rasgo distintivo de las drogas adictivas. Los esfuerzos para liberarse de la adicción al tabaco necesitan de la intervención efectiva de factores que influyan en el comportamiento del usuario y del apoyo farmacológico correspondiente (por ejemplo parches de nicotina), si se descuida alguno de ellos, el propósito falla. En un reciente estudio de neurofisiología, la Dr. Joanna S. Fowler y sus colegas del Brookhaven National Laboratory, consolidado luego en la State University of New York, documentaron una disminución del 40% en la concentración de monoaminoxidasa B (MAO B), la enzima cerebral específica que se encarga de catabolizar la dopamina. La concentración de MAO B fue de 0,15 en los fumadores y de 0,25 en los no fumadores. Un dato interesante fue el encontrar niveles semejantes a los de los no fumadores en aquellas personas que se iniciaban en el consumo del tabaco. Bloqueando la MAO B, los productos del humo del cigarrillo promueven la actividad dopaminérgica cerebral en virtud a su capacidad de promover la liberación de este neurotransmisor. De estos hallazgos se concluyó que era evidentemente más fácil conseguir que una persona deje de consumir tabaco cuando recién se inicia en el hábito de fumar. En diversas encuestas el 72% de los jóvenes trató de dejar el cigarrillo una vez y el 53% hasta en tres oportunidades, la mayoría de los intentos fueron breves, de 4 a menos días, indicando que la nicotina ya era un obstáculo, si bien el motivo es la adicción a la nicotina, existen otros motivos que hacen que el sujeto no abandone el vicio del fumar. Así en los varones un motivo para no abandonar el tabaco es que éste le permite relajarse, aliviarse del stress o por ser una satisfacción. En las mujeres los motivos son en primer lugar que el cigarrillo les ayuda a controlar su ansiedad o depresión y el segundo motivo más frecuente es que la mujer no deja el tabaco por temor a subir de peso, la idea difundida es que al dejar de fumar la persona engorda. Lógicamente estas y otras razones son determinantes en el consumo del tabaco, pero por otro lado el hecho de que la nicotina es el componente responsable de la dependencia farmacológica y es la que explica el sustrato psicopatologico del fumador. Un problema fundamental son las campañas de difusión del tabaco, que utiliza dado su poder económico, todo medio de comunicación, televisión, prensa, radio, etc.; y siempre con un mensaje más hacia la juventud que es, dada su desinformación y el deseo de pasar a otra etapa de su vida social, el grupo poblacional más susceptible para integrar las filas del tabaco. Por ello las campañas de difusión e información en las escuelas americanas del daño que entraña el fumar tienen el mayor apoyo posible, tanto en lo económico como en el apoyo logístico. Una circunstancia interesante con respecto a las implicancias legales sobre consumo del tabaco y los daños que se ocasionan al usarlo, se ha producido recientemente en los Estados Unidos. En este país se han iniciado numerosos pleitos judiciales por parte de personas que han considerado que sus problemas de salud se deben al consumo del tabaco y han demandado a las empresas productoras de cigarrillos por daños y perjuicios. En un principio se pensó que las compañías aseguradoras podrían manejar la situación, pero los fiscales de esa nación probaron que muchas pólizas tomadas por las compañías fabricantes de cigarrillos dejaban implícita la posibilidad que el consumo de los cigarrillos ocasionaba daño a las personas y los juicios se continuaron sancionándose a favor de los demandantes. Ante esto las compañías productoras se han unido y han propuesto un acuerdo, negociando con los fiscales por un monto de aproximadamente 300 000 millones de dólares americanos, los cuales se pagarían a lo largo de 25 años, favoreciendo a los fumadores y los estados que buscan reembolso de los gastos efectuados para atender los problemas de salud relacionados con el consumo del cigarrillo. Nuestro país no está ajeno al problema del tabaco, pues aproximadamente hay 6 millones de personas que fuman y que las personas gastan aproximadamente 130 millones de dólares en adquirir cigarrillos, permitiendo calcular un consumo de aproximadamente 136 500 000 cajetillas en 1 996, cifras bastante alarmantes para un país pobre. Debe llamarnos a reflexión que al igual que otros países más del 50% de los fumadores peruanos se iniciaron entre los 15 y 18 años, pero es muy preocupante que en diversas encuestas se constate que entre los 12 a 14 años exista un 14.6% que fuma y llegar incluso al grupo etario entre 5 y 11 años con un 3.8%. Definitivamente si bien en nuestro país existe el mismo interés de difundir y formular recomendaciones sobre los peligros del tabaco en la salud, no contamos con el apoyo económico adecuado. A pesar de ello diversas instituciones como la Comisión de lucha antitabáquica (COLAT) siguen en esta noble e importante campaña, que entre otras cosas han permitido que contemos con la Ley 25357, en la cual se prohibe fumar en espacios cerrados de uso público, asimismo que figure tanto en las cajetillas como en los paquetes, o en las publicidades de prensa y televisión, la advertencia "Fumar es Dañino para su Salud". Por ello los médicos y sobre todo los cardiólogos debemos tomar mayor conciencia para propiciar el abandono de este vicio, creando entre otras cosas un asesoramiento más sistemático en nuestros pacientes contra el tabaco y ejerciendo un papel más "activo" en este campo.
Dr. Enrique Ruiz Mor¡ Editor |
