DRA. ROSA COTRINA PEREYRA* (*) Jefa del Servicio de Clínica Experimental e Investigación Clínica - Dpto. de Investigación y Desarrollo. HNGAI - IPSS.
El Tromboembolismo Venoso (TEV) es una de las complicaciones silentes más frecuentes y peligrosas de la clínica Médica, su mayor riesgo es la Embolia Pulmonar (EP), que es una causa de muerte poco diagnosticada y prevenible mediante profilaxis. Con el objetivo de determinar la prevalencia de Factores de Riesgo de TEV y el uso de profilaxis, en pacientes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGA1), se realizó un estudio descriptivo en 625 pacientes hospitalizados entre marzo y setiembre de 1996, aplicando un Score Clínico de riesgo de Tromboembolismo Venoso previamente validado. Resultados: 71% tuvieron 3 o más Factores de Riesgo, siendo los más frecuentes: edad avanzada, inmovilización, tiempo quirúrgico prolongado, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas y fracturas. La mayoría de pacientes de Cirugía tienen Riesgo Alto y los de Medicina, Moderado. El riesgo relativo del paciente quirúrgico es 1. 2 en relación al paciente de Medicina. De los pacientes con indicacíón relativa de tromboprofilaxis sólo la reciben el 19.5%, usándose Ácido Acetil Salicílico y Heparina. Se concluye que: los pacientes del HNGAI tienen alta prevalencia de Factores de Riesgo de TEV y la profilaxis es subutilizada. El Riesgo Alto es más frecuente en Cirugía y el Moderado, en Medicina. Se recomienda: iniciar un Programa de Prevención de Tromboembolismo Venoso, y protocolizar la tromboprofilaxis especialmente en las especialidades quirúrgicas. Palabras clave: Tromboembolismo
Venoso, Embolia Pulmonar, Tromboprofilaxis, Factor de Riesgo. SUMMARY Venous Thromboembolism (VTE) is one of the more frequent silent and dangerous complications in medical practice, it's main risk is Pulmonary Embolism (PE), an often missdiagnosed as cause of death, that can be prevented by profilaxis. In order to determine the prevalence of risk Factors (FR) and the use of thromboprofilaxis; a descriptive Study was done, aplying a VTE Score in 625 adult hospitalized at the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), between march and september 1996. Findings: 71% had 3 or more RF. The most frequent RF found were: advanced age, Inmovilization, prolomged surgical time, cardiovascular diseases, neurological diseases and Fractures. Most of the surgical patients were in the High Risk and most medical patients were in the moderate risk. The risk rate in surgical patients was 1.2 when compared with the medical patients. Of the total of patients with relative indication for farmacologic profilaxis, only 19.5% received medication. The most frequently used drugs were Acetyl Salicylic Acid and Heparin. Conclusions: Hospital Almenara patients have a high prevalence of thromboembolism venous risk factors, and the thromboprofilaxis is underused. The highest risk group is seen at Surgical Units and the moderate risk group at Medicine Units. Recomendations: It is necessary to begin a programme of Thromboembolism Venous Prevention and to establish the Thromboprofilaxis mainly in surgical patients. Key words: Venous Thromboembolism,
Pulmonary Embolism, Thromboprofilaxis, Risk Factor.
El Tromboembolismo Venoso (TEV) es una grave enfermedad que usualmente aparece como complicación en pacientes adultos hospitalizados e inmovilizados por diversas enfermedades, pocas veces diagnosticada, por los escasos síntomas y signos inespecíficos y porque el diagnóstico usualmente no se confirma por la baja sensibilidad y especificidad de las técnicas de apoyo diagnóstico de alto costo, pocas veces disponibles oportunamente (1, 6). La mayoría de los pacientes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), se hospitalizan por intervenciones de Cirugía Mayor, traumatismos, enfermedades cardiorespiratorias, enfermedades neurológicas, trastornos metabólicos e infecciosos, en los cuales, la inmovilización y la edad avanzada juegan un rol importante como factores de riesgo, para desarrollar Trombosis Venosa Profunda (TVP), punto de partida usual (86%) para la Embolia Pulmonar (EP), que es la complicación inmediata, silente y fatal; o para el Síndrome Postrombótico (SPT) que es la complicación mediata e invalidante si no se trata oportunamente (7-13). En EE.UU. se reportan anualmente 300,000 a 600,000 hospitalizaciones por TEV, de ellas 50 000 (5-10%) hacen EP que son fatales (11-12). En Italia ocurren 50 000 nuevos casos por año con una mortalidad de 11.4%, siendo la tercera enfermedad más común (14). El 70 a 80 % de los casos se diagnostica por necropsia, pudiendo por ello ser la complicación hospitalaria mortal prevenible más frecuente (15), considerándose por eso como un Problema Médico de Relevancia Social, que requiere enfoque y manejo multidisciplinario, cuya solución es la Prevención, búsqueda y sospecha oportuna de la enfermedad (10, 11 ). En la estadística del HNGAI de 1995 se registra 14 casos de TVP y 10 de EP, esto prueba que la ETEV no se diagnostica, pues por 10 embolias Pulmonares existirían entre 60 y 120 TVP (14). Por otro lado, el 13% de complicaciones intrahospitalarias corresponden a "neumonía" , 70% de ellas de curso fatal, pese al tratamiento antibiótico de últimas generaciones, éstas podrían corresponder a Embolias Pulmonares como se refiere en el Instituto del Corazón de Sao Paulo (10). Es necesario aplicar criterios de diagnóstico simples, exactos y económicos, para evaluar los factores de Riesgo Clínico adquirido, reconocidos, y validados de acuerdo a su importancia fisiopatológica para desarrollar la enfermedad (9, 12). No contamos con reportes nacionales sobre el tema, aunque existe amplia literatura europea y norteamericana, sólo encontramos un estudio colombiano en Sudamérica (7). El presente estudio tiene por objetivo identificar la prevalencia de factores riesgo de TEV y el uso de tromboprofilaxis, en pacientes hospitalizados en Servicios Médicos y Quirúrgicos del HNGAI, mediante un "Score de Tromboembolismo Venoso", elaborado en base a criterios internacionales (9, 12, 16, 17), consistente en un sistema de puntuación de factores de riesgo clínico, cuya sumatoria expresa el riesgo potencial para desarrollar la enfermedad.
Pacientes: Se realizó un estudio descriptivo entre marzo y agosto de 1996, evaluándose 625 pacientes consecutivos, ingresados a los Servicios de Medicina Interna, Cirugía General, Especialidades Médicas y Quirúrgicas del HNGAI. Criterio de Inclusión: Todo paciente adulto mayor de 15 años, hospitalizado en los servicios mencionados en el período de estudio. Criterio de Exclusión: Pacientes con estado de conciencia alterado sin familiares que dieran información, en terapia anticoagulante o con ETEV.
Para el área médica sobre una población N=10146 egresos, se consideró una prevalencia de eventos a investigar p=30%, tolerando desviaciones d=5%, con un nivel de confianza de 95%, Z=1.96, obteniéndose una muestra de 313 pacientes. Para el área quirúrgica N=9308; p=30%, d=5%, nivel de confianza 95%, Z=1.96, obteniéndose una muestra de 309 pacientes. Se recolectó aleatoriamente la información, consistente en una entrevista al paciente y/o al familiar, y un examen clínico en las primeras 72 horas de hospitalización. Se utilizaron dos fuentes de información: un cuestionario calificado para cuantificar el puntaje y ubicar el grado de riesgo de TEV, tomado directamente del paciente y/o de sus familiares y la historia clínica para identificar la profilaxis empleada.
En base a las recomendaciones de las Conferencias de Consenso de Terapia Antitrombótica (12,16), los criterios de Arcelus (9) y los boletines de Tromboprofilaxis de Madrid (17 ), se elaboró un puntaje de Riesgo de Enfermedad Tromboembólica venosa, constituido por una relación de 30 factores, de tal manera que la presencia de un solo factor como la edad puede ubicar al paciente en Riesgo Bajo si tiene 45 años y moderado si tiene 85. El puntaje total obtenido de la suma de todos los factores ubican al paciente en categoría de Riesgo Bajo (1), Moderado (2-4), y alto (mayor de 4 puntos).
Análisis Estadístico: Cada cuestionario fue revisado manualmente, y codificado en forma anónima en lo referente a pacientes y servicio. La información se incorporó en una base de datos diseñada para tal fin, que contiene filtros para controlar la calidad de la digitación de los datos. La información fue revisada mediante un programa estadístico que evaluó los datos fuera de rango y los faltantes; éstos fueron cotejados manualmente con los cuestionarios. Los datos fueron analizados por los paquetes de análisis estadístico (SPSS y STATA). Las variables contínuas fueron caracterizadas de manera descriptiva por medidas de tendencia central (promedio) y medidas de dispersión (rango, desviación std.) y las variables categóricas mediante porcentajes.
Se incluyeron en el estudio 625 pacientes: 315 de Servicios de Medicina y 310 de Servicios de Cirugía. 356 pacientes fueron varones y 269 mujeres. El número de varones y mujeres fue similar en el grupo de menores de 60 años; en el grupo de mayores de 60 años 202 fueron varones y 109 mujeres. Los mayores de 40 años fueron el 81.6% del total. Tabla 1. La distribución del número de factores de riesgo por paciente según el servicio se ilustra en el gráfico 1 (x2:7.96, P<0.01 y RR: 1.2). La distribución del grado de riesgo según el servicio se ilustra en el gráfico 2 (x2 : 7.96, P<0.01, RR: 1.1). La prevalencia de factores de riesgo clínico por servicio se muestra en la Tabla N0 2. De los 576 pacientes (92.2%) con riesgo de TEV, recibieron profilaxis: física el 28.1%, farmacológica el 18.4% y mixta el 14.8% estos últimos correspondieron a 85 pacientes de Medicina, quienes usaron vendaje de miembros inferiores asociado a ácido acetil salicílico o Heparina. Tabla 3. Como se ilustra en la Tabla 5, de los 522 pacientes con riesgo moderado o alto, el 19.5% (102 pacientes) recibieron profilaxis farmacológica, perteneciendo a Medicina 81 pacientes, 65 usaron Aspirina, 63 Heparina y 13 Warfarina, muchos simultáneamente recibieron Aspirina y Heparina. El 82.4% de pacientes de la muestra tuvo dos o más patologías, los 110 restantes pertenecieron al Servicio de Cirugía.
Hace 140 años, Virchow propuso la triada clásica en la fisopatología de la Trombosis Venosa Profunda: éstasis de miembros inferiores, estado hipercoagulable, y lesión endotelial. En ellos y en estudios epidemiológicos, se basa la amplia lista de factores de riesgo clínico potencial para desarrollar la enfermedad. (18,20). Afortunadamente el temible estado hipercoagulable primario, por deficiencias congénitas de proteínas de la anticoagulación, o de la fibrinolisis son raros, así tenemos Deficiencia de proteína C en 1 de cada 20 000 y deficiencia de Antitrombina III en 1 de cada 5 000 de la población general. En cambio el síndrome hipercoagulable secundario a enfermedades crónicas, degenerativas e infecciosas, como neoplasias, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares son relevantes por su frecuencia en la población adulta hospitalizada, predisponiendo con factores desencadenantes como traumatismos, a desarrollar TVP (8, 11, 21 - 24).
Encontramos que 92.2% de pacientes tienen 1 o más factores de riesgo, 83.5% tienen 2 o más factores y 71.7% tienen 3 o más factores de riesgo de TVP, cifras de 96, 76 y 39% respectivamente reportan casuísticas europeas, por ende más elevados que reportes americanos (1, 15) y muy diferentes a los resultados colombianos (7). Explicable porque el paciente internado en nuestro hospital es básicamente adulto, mayor y geronte, portador de múltiples patologías, referido de los hospitales de menor complejidad, y por el gran número de intervenciones de Cirugía Mayor que se realizan en este hospital. Se estila referir como "1 o más factores de riesgo" porque un solo factor puede ubicar al paciente en diferente grado de riesgo, y más importante que el número de factores presentes, es el puntaje total que determina el grado de riesgo existente al momento de evaluación para decidir la profilaxis. El 83.5% de pacientes tienen Riesgo Moderado o Alto, el primero más frecuente en Medicina y el segundo en Cirugía.
Los factores de riesgo más prevalentes fueron inmovilización prolongada similar a lo reportado por Denis (7), y tiempo quirúrgico prolongado, pacientes en cama por menos de 7 días presentan 15% de Trombosis Venosa en la necropsia, y hasta 80% si la inmovilización es más prolongada. Sin embargo, la estasis en miembros inferiores solamente, no justifica el uso de profilaxis química pero obliga al uso de profilaxis física (1, 9). Los Factores de Riesgo quirúrgicos influyen fuertemente como factores desencadenantes de TVP, así encontramos que un paciente adulto hospitalizado por Cirugía Mayor, tiene 1.2. Riesgo Relativo mayor de sufrir TVP que un paciente en iguales condiciones no quirúrgicas. Entre los factores de Riesgo Médicos ocupan el primer lugar los Transtornos Cardiovasculares, la mayoría en pacientes de Medicina y en orden decreciente de frecuencia están la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), várices de miembros inferiores e infarto de miocardio, hay estudios que reportan 23% (7) y otros 14% (22). Está demostrado que pacientes con ICC tienen un riesgo incrementado de muerte por embolia pulmonar debido a la reducción de la reserva cardiopulmonar (4, 8, 25, 26). Muchos factores personales y circunstanciales están comúnmente asociados con infarto de miocardio, incluyendo edad avanzada, reposo en cama, éstasis venosa, falla cardiaca, pero no está claramente establecido que el IMA sea un factor de riesgo independiente. La prevalencia de Venas Varicosas es similar a otros estudios y su importancia como valor independiente es controversial (1). Otro factor de riesgo médico frecuente es DVC isquémico con hemi o paraplejias, algunas series reportan prevalencia similar (2) y otros más elevada (8), la variabilidad depende de la población en estudio. Está demostrada una incidencia de 47 a 60% de TVP, en el miembro inferior paralizado por stroke, frente al homólogo no parético (1,18). La obesidad está presente en 9% de pacientes distribuidos igualmente en áreas médicas y quirúrgicas; otras series reportan 14% (7); Kakkar en Inglaterra encuentra una incidencia de TVP de 47% en obesos comparada con 24% en pacientes sin sobrepeso (27). La baja prevalencia de obesidad podría estar en relación con algún grado de desnutrición en nuestros pacientes de edad avanzada. La obesidad se considera como un factor de riesgo aditivo para profilaxis farmacológica (1, 15, 28). Escasamente, la tercera parte de los pacientes con riesgo recibió algún tipo de profilaxis, siendo la modalidad física ampliamente más usada y consistente en vendaje de miembros inferiores en Medicina y deambulación precoz en cirugía, los medios físicos fueron los más usados en las 3 categorías de riesgo. Profilaxis farmacológica sólo se usó en el 18.4% de pacientes, la mayoría de Medicina (80%) quienes usaron aspirina o heparina asociada a vendaje de miembros inferiores. De los pacientes con indicación relativa de profilaxis farmacológica, sólo la recibieron el 19.5%, siendo las drogas más usadas aspirina (63.7%) y Heparina (61.8%); el uso de ambas estuvo claramente influenciado por la alta proporción de enfermos cardiológicos, para prevenir infartos coronarios y cerebrales donde las ventajas de la aspirina está demostrada, pero su eficacia en la prevención de TEV es inferior comparada con los anticoagulantes (9, 15, 28). Por el diseño de estudio estrictamente no experimental, no se preguntó a los médicos la razón del uso de aspirinas, es factible que sea por otras indicaciones, y que la frecuencia de profilaxis intensionada para TVP en nuestro hospital, sea todavía menor que lo reportado en nuestro estudio, y podría reflejar la reticencia por parte de los clínicos y no sólo de los cirujanos, al uso de anticoagulantes profilácticamente, como ha sido descrito por otros autores (9, 10). La baja prevalencia de la profilaxis es comparable al estudio de Massachussets (l); que en 16 hospitales evaluaron 2017 pacientes con múltiples factores de riesgo de TEV, y sólo 32% había recibido profilaxis, elevándose a 52% en 10 de estos hospitales, luego de aplicar un programa de Educación Médica Continua dirigido a prevenir la enfermedad, y que recomendamos poner en marcha en este hospital. Nuestros resultados son semejantes a los reportes europeos del último decenio (1, 9, 15). Nuestro estudio tiene la ventaja de buscar la identificación de una complicación clínica oculta, frecuente, de diagnóstico clínico inespecífico y de confirmación diagnóstica costosa, mediante un Score de Factores de riesgo clínico validado, de mínimo costo, de fácil aplicación y de mediación precisa, que identifica el riesgo de Trombosis Venosa Profunda para aplicar profilaxis y evitar el Embolismo Pulmonar. Cuenta con una excelente muestra que respalda los resultados. Tiene la gran ventaja de medir la magnitud del riesgo y la limitación de no medir la magnitud de la enfermedad, que será motivo de nuevos estudios. SE CONCLUYE que existe una alta prevalencia de factores de riesgo de tromboembolismo venosos y una muy baja prevalencia de profilaxis en pacientes hospitalizados del HNGAI. El riesgo alto es el más frecuente en Cirugía y el Moderado en Medicina. SE RECOMIENDA aplicar un Programa de Intervención educativa en prevención de tromboembolismo venoso en el HNGAI.
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