DR. RAÚL AMES ENRÍQUEZ, ÁUREA BARRÓN
E., (*)INCOR Hospital Guillermo Almenara Lima - Perú
RESUMEN Para reducir la evidente incapacidad en 273 pacientes de Alto Riesgo, realizamos un estudio multidisciplinario con un programa de casos manejados (PCM),usando tres puntos básicos: Terapia de Entrenamiento, Terapia de Prevención y Terapia de Campo. Además de los criterios de inclusión hicimos una Prueba de Ergometría, Ecocardiografía, Dosaje de Lípidos, Identificación de Factores de Riesgo y en la mayoría Coronariografías. El seguimiento fue de dos años. El ejercicio de entrenamiento controlado, supervisado y monitorizado, se enfatizó la cantidad, intensidad, duración, tipo y frecuencia en un PCM con una progresión gradualmente personal por solo 4 - 6 semanas. El trabajo multidisciplinario mantuvo la adherencia y el seguimiento de los pacientes con una terapia agresiva sobre el nivel de lípidos, abandono de tabaco, pérdida de peso, apoyo sicológico y un efectivo cambio en el estilo de vida. La capacidad funcional mejoró en 165, disminuyó en 14 y permaneció igual en 16. La Fracción de Eyección (FE) aumentó en 52, se mantuvo igual en 63 y bajó en 11. Los lípidos disminuyeron en 94, se normalizaron en 50 y aumentaron en 32. Concluimos que la Rehabilitación Cardiaca comprehensiva en un PCM mejora la capacidad funcional y la función ventricular disminuye los lípidos séricos, la morbimortalidad y proporciona una mejor calidad de vida, rescatando de la incapacidad a este grupo especial de pacientes. Palabras Clave: Rehabilitación Cardiaca; Insuficiencia Cardiaca: Alto Riesgo; Infarto del Miocardio; Cirugía de Bypass.
To reduce their notorius incapacity in 273 high risk patient, we made a multidisciplinary study with a Case Managed Program (CMP) using three basic points: Training Therapy, Prevention Therapy and Country Therapy. Besides the inclusion criterious we made exercise test, echocardiography, lipid dosage, risk factors identification and coronariography in most cases. The follow up was two years. The exercise training controled supervised and monitorized it was emphatisated the quantity, intensity, duration, kind and frecuency in a CMP with a gradually personal progression by 4 - 6 weeks onty. The multidisciplinary work maintenanced the adherency and follow up of patients with an agressive lipid therapy, tobacco cessation, weigth loss, sicological support and effective change in life style. The functional capacity was better in 165, lower in 14 and equal in 16. The ejection fraction increases in 52, equal in 63 and lower in 11. The lipid concentrations decreased in 94, normalized in 50 and increases in 32. We concluded that a comprehensive Cardiac Rehabilitation in a CMP improvement the functional capacity and the ventricular function, decreases seric lipids, rnorbimortality and gives a better quality of life, rescuing of incapacity this special patients group. Key words: Cardiac Rehabilitation: Hearth Failure; High Risk; Myocardial Infarction; Bypass Surgery.
La Cardiopatía Coronaria, como parte de las enfermedades Cardiovasculares, es la mayor causa de mortalidad en el mundo y en todos los países desarrollados o en vías de desarrollo, su incidencia es cada vez mayor. El adelanto en la tecnolología, la Cirugía de Revascularización, así como la Cardiología Intervencionista, con la Trombolisis y la Angioplastía Coronaria, han dado lugar a un número de supervivientes del Infarto de Miocardio, lo que condiciona a un mayor número también, de pacientes que requieren de un mayor y mejor control integral. El objetivo de la Rehabilitación es, por tanto proporcionar a este creciente número de pacientes, a los cardiólogos y cardiocirujanos una herramienta cada vez más eficaz para devolver al individuo a su entorno laboral, social y familiar con la mayor capacidad posible para una vida productiva, teniendo en cuenta que las dos terceras partes de este grupo poblacional está aún en la edad de trabajar y producir.
TABLA Nº. 1: REHABILITACION CARDIACA MONITORIZADA
REHABILITACIÓN CARDIACA FASES Fase I Intrahospitalaria: Durante el evento agudo, motivo de su hospitalización IMA-AI-CBP.
Fase II Convalescencia: Luego del alta hospitalaria puede ser monitorizada en pacientes de alto y mediano riesgo; y no monitorizada en pacientes de bajo riesgo.
Fase III o de mantenimiento: A continuación de la Fase II en aquellos pacientes que no han presentado complicaciones y han logrado un mínimo de 7 METS.
OBJETIVOS Los objetivos de la Rehabilitación Cardiaca son: - Reducir la mortalidad a largo plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS Desde febrero de 1994, se implementó el programa de Rehabilitación Cardiaca Monitorizada en el Hospital Guillermo Almenara, dirigida a los pacientes con Infarto de Miocardio Reciente, By Pass Aortocoronario y Angina Inestable que hubieran tenido complicaciones durante su hospitalización, circunstancia que los ponía en situación de pacientes de Alto Riesgo. A todos ellos, 273 pacientes hasta mayo de 1996, se les trató por cuatro a seis semanas en forma ambulatoria, asistiendo a nuestro programa tres veces por semana. Durante el transcurso del tratamiento recibieron de parte del equipo multidisciplinario toda la ayuda necesaria focalizándose en tres puntos básicos e interrelacionados entre sí.
TERAPIA DE ENTRENAMIENTO Las sesiones eran de una hora y se planificaban en cada paciente ejercicios que requerían de una intensidad y duración de acuerdo a su prueba de esfuerzo de ingreso: empezando con el 50% de la FC máxima hasta llegar a un 85% de la misma, que corresponde al 65-75% de la capacidad funcional máxima; en cada sesión se realizaban 10 minutos de preparación previa (calentamiento) al inicio y 10 minutos acondicionamiento final (enfriamiento) al concluir la sesión.
TERAPIA DE PREVENCIÓN Es eminentemente educativa y trata los temas relacionados con la enfermedad coronaria para un adecuado aprendizaje de los pacientes. Se dió información respecto a su enfermedad, los factores de riesgo, enfermedades relacionadas, manejo del stress, actividad sexual y tratamiento conductual. TERAPIA DE CAMPO Consiste en sesiones fuera del ámbito hospitalario donde se les impartió terapia de grupo, relajación y socialización, las que junto al apoyo, soporte y consejería psicosocial a lo largo de todo el programa, busca afianzar la confianza y seguridad del paciente en su propia persona, para reintegrarlo a su ámbito social y laboral. RECURSOS HUMANOS En la fase II de convalescencia y monitorizada, las acciones fueron realizadas por un equipo multidisciplinario conformado por: - Médico cardiólogo
- Monitores. SOPORTE - Coche de paro.
- Ficha especializada con los datos precisos de los diferentes eventos sufridos por el paciente, procedimientos terapéuticos y/o quirúrgicos realizados, factores de riesgo y medicación recibida. - Ergometría reciente. Los controles se realizan con PEG-ECO y perfil de lípidos a los 3, 6 y 12 meses; posteriormente se realizan cada 6 meses. - Estudios complementarios: Holter - Doppler - Radionúclidos - ECO Dobutamina - Cinecoronariografía - RM o TAC, etc.
- Escala de Borg e índice de
Karvonen.
RESULTADOS De los 273 pacientes del presente ensayo clínico, 12 abandonaron el programa antes de completarlo, 6 fallecieron y 36 pacientes aún no realizaban su primer control. La distribución por edad y sexo se aprecia en la tabla 1, haciéndonos ver que el 68% son menores de 65 años y el 89% son varones. El 18% no registra factores de riesgo (Figura l).
TABLA Nº. 2
TABLA Nº. 3
Hubieron 27 pacientes que reingresaron al Hospital por presentar: angina inestable (9), insuficiencia cardiaca (7), arritmia (2), infarto de miocardio (1), marcapaso (1) y by pass aortocoronario (7) (Tabla N0 2). La mortalidad en nuestro programa fue muy baja, fallecieron 6 pacientes de los cuales sólo uno fue de causa cardiaca. Comparada con la mortalidad intrahospitalaria (14%), post cirugía de by pass (10%) y la mortalidad anual reportada por infarto de miocardio sin rehabilitación cardiaca (10%); la muestra fue de sólo un 3% en el lapso de 2 años (en el primer año sólo hubo un fallecido por accidente de tránsito). (Tabla 3). La capacidad funcional mejoró notablemente en la gran mayoría de pacientes como se puede observar en las pruebas de esfuerzo realizadas a los 3, 6 y 12 meses.
Un 66% ingresó al programa con menos de 7 METS y un 33% con más de 7 METS; al final de la rehabilitación el 81% de pacientes alcanzó más de 7 METS y el 19% que se mantuvo por debajo de 7 METS también mejoró aunque en un rango menor (Tabla 4). Tabla Nº. 4 RESULTADOSDE
ERGOMETRIA
La contractilidad del miocardio evaluada por ecocardiografía muestra variaciones importantes en la mayoría de los pacientes, estableciéndose cambios en la fracción de eyección (FE), los pacientes con FE menor a 30% permanecen iguales; de 31 a 40% mejoran algo (5%); sin embargo, los pacientes con 41 a 50% y los que tienen más de 51% de FE incrementan su capacidad de contractilidad. Cabe agregar que los pacientes con menos del 30% de FE y que permanecieron sin variación mejoraron su calidad de vida y también la capacidad funcional (Tabla 5). TABLA Nº. 5 RESULTADOS DE
ECOCARDIOGRAFIA
La mejoría de su capacidad funcional y el incremento de la FE (Fig. 2 y 3), dan mayor confianza y seguridad a los pacientes y proporcionan la mejoría de sus síntomas, mayor estabilidad psicológica y una buena reintegración social y laboral. Todo lo cual condiciona una mejor calidad de vida.
DISCUSIÓN La cardiopatía coronaria continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad en nuestra sociedad y en cualquier latitud. En nuestro país y en Latinoamérica las cifras son muy similares al resto del mundo y aunque los nuevos adelantos en el tratamiento del infarto de miocardio, como la trombolisis, angioplastía y la cirugía de by pass han sido muy efectivos, el número de pacientes sigue aumentando. En 1963 la OMS definió la Rehabilitación Cardiaca como el conjunto de medidas multidisciplinarias que tienen como objetivo devolver a los pacientes el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles una vida normal en el ámbito social, familiar y profesional. Desde entonces se han publicado guías, recomendaciones y protocolos para que la Rehabilitación Cardiaca sea parte integral del tratamiento del paciente coronario.
Si bien en todos los países de Europa y en Estados Unidos la RC progresó y se difundió; en Latinoamérica no ocurrió de igual manera y hasta 1990, solamente México, Brasil, Argentina, Cuba y parcialmente Chile practicaban esta disciplina. En nuestro país a pesar que hace diez años se realiza RC, no hemos leido ninguna comunicación al respecto, que muestre los resultados o aportes de la Cardiología Peruana. Nuestra experiencia ganada en estos dos años, pretende llenar en parte este vacío.
Numerosas comunicaciones en Europa, Estados Unidos y también en México y Cuba, dan muestra que la Reabilitación Cardiaca baja la mortalidad por un nuevo evento cardiaco, disminuye los reingresos por eventos o complicaciones derivadas de la cardiopatía coronaria, elimina los síntomas de enfermedad cardiaca y brinda una mejor calidad de vida. En nuestro medio, la presente comunicación, pretende contribuir a que este vacío sea llenado, postulando que la Rehabilitación Cardiaca es de suma utilidad y puesto que su costo es mucho menor que la cirugía o la hospitalización en una unidad coronaria y aún de la angioplastía (con stent o sin él) es, mucho más recomendable para nuestro país en desarrollo; haciendo hincapié que la prevención y promoción de salud es tarea primordial e ineludible. Los logros y resultados que mostramos en esta comunicación, nos hacen redoblar los esfuerzos para que la Rehabilitación Cardiaca se difunda y multiplique a todos los centros que atienden pacientes coronarios y también a escrutar más detenidamente, los cambios que se operan en el organismo, para beneficio de los pacientes con enfermedad coronaria y para que los médicos, internistas, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares puedan contar con este inmejorable, cómodo y eficaz método terapéutico.
CONCLUSIONES La Rehabilitación Cardiaca efectuada en esta población de 273 pacientes consiguió los objetivos principales. - Reducir la mortalidad a un escaso 3% a los dos años. - Disminuir la morbilidad al conseguir sólo 27 reingresos por un nuevo evento cardiaco (11 %) -Eliminar o atenuar la sintomatología de la cardiopatía coronaria en sus principales manifestaciones: angina, disnea, arritmias, insuficiencia cardiaca, etc. - Reducir el número de pacientes que necesitaron cirugía de bypass (7 pacientes = 3%) - Disminuir el costo de atención por la cardiopatía coronaria, comparado con el infarto agudo de miocardio, la angioplastía o la cirugía de revascularización. - Mejoría sustancial de la calidad de vida en las diferentes instancias de desenvolvimiento, en la familia, trabajo o comunidad. - Modificación del estilo de vida al conseguir un cambio radical en el consumo de grasas, tabaco, control de HTA, DM y realización de actividad física regular. - Logros sustantivos en la prevención secundaria extendiéndose a una prevención primaria al involucrar en el Programa al cónyuge y familiares del paciente, efecto multiplicador que incrementa la eficacia y beneficio de la RC. - Necesidad de involucrar al grupo poblacional mayor de 65 años y del sexo femenino, por cuanto ambos grupos se benefician grandemente con la rehabilitación.
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