MG. JUAN JOSÉ RÍOS MAURICIO*

Se estudiaron 53 pacientes con fibrilación auricular del Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo y Clínica privada, en el periodo comprendido entre noviembre de 1988 a octubre de 1994, con la finalidad de conocer las dimensiones de la aurícula izquierda y de demostrar su asociación.

Todos los pacientes evaluados cumplieron con el requisito de ser diagnosticada la fibrilación auricular con electrocardiograma de 12 derivaciones standard más D II con 5 complejos QRS, y las mediciones ecocardiográficas fueron siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiograma (SAE), obteniéndose los siguientes resultados:

- De los 53 pacientes: 32.08% fueron varones y 67.92% fueron mujeres; las edades fluctuaron entre 22 a 82 años con un promedio de 56. 84± 20.18 años.

- La etiología más frecuente fue: la cardiopatía valvular con 50.94% seguida de corazón senil con 15.09% y menos frecuente: fibrilación auricular solitaria con 3.78% y miocardíopatía hipertrófica idiopática con 1.89%.

- Las dimensiones de la aurícula izquierda variaron entre 29 y 77 mm, con un promedio de 50.26 ± 9.25 mm, encontrándose una asociación entre el tamaño auricular izquierdo y fibrilación auricular de p<0.0001.

Palabras Clave: Fibrilación Auricular, arritimia cardíaca, cardiopatía valvular.

53 patients with atria fibrillation have been studied at emergency room of Trujillo Regional Hospital and Private Clinic, since november 1988 to october 1994, in order to know the dimention of the left atrium and know if there is an association. All patients were diagnosed atrial fibrillation with EKG (12 leads) and DII lead with five QRS complexes, and the measures were in acordance with American Society of Echocardiography. The results were:

32.8% of the patients was male and 67.97% female; the average age was 56.84 ± 20. 18 years. The most frequent ethiology was the valvular heart disease (50.94%), followed by the senile heart (15.09%), the less frequent was the lonely atrial fibrillation (3.78%) and ultimately the idiopatic cardiomyopathy (1.89%). The measures of the left atrium ranged between 29 and 77mm, with the average 50.28 ± 9.25 mm.

We found the association between the measures of the left atrium and atrial fibrillation being p<0.0001.

Key words: Atrial fibrillation, atrial arrytmias, valvular diseases.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular ocurre en asociación con una variedad de enfermedades y una asociación significativa es encontrada en pacientes con enfermedad valvular mitral y en pacientes con cardiopatía hipertrófica septal asimétrica(1, 2, 3).

El inicio de esta arritmia frecuentemente precipita o exacerba los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca(2,4); además, el desarrollo de fibrilación auricular incrementa el riesgo de embolización, una complicación que frecuentemente es devastadora y algunas veces fatal(5). La fibrilación auricular es de lejos la arritmia cardiaca más común, con un promedio de prevalencia de 0.5 a 1.0%, aumentando alrededor de 10% sobre los 70 años de edad(6), y los pacientes con fibrilación auricular crónica tienen una incidencia de ictus y de hallazgos anormales, sugiriendo infartos cerebrales silentes en la tomografía axial computarizada (TAC)(7).

Uno de los mecanismos que favorecen la presencia de fibrilación auricular es el tamaño incrementado de la aurícula por estímulos mecánicos: cardiopatía valvular, hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca(8), lo que fuera confirmada por HENRY(9) y ratificada por ARONOW(10) utilizando para ello la ecocardiografía, que ha probado ser un método no invasivo para la evaluación cuantitativa del tamaño de la aurícula izquierda(11).

La importancia clínica e implicancia terapéutica radica en que si por la ecocardiografía se determina que la aurícula izquierda suele estar agrandada en pacientes con fibrilación auricular con un diámetro superior a 45mm, a veces no es posible convertirla a ritmo sinusal, ni mantenerla en este ritmo normal a pesar del tratamiento(9, 12), más aún si actualmente se conoce la relación directa entre el tamaño de la aurícula izquierda y la formación espontánea de eco-contraste y embolismo cerebral(13, 14, 15, 16, 17). A nivel nacional no encontramos estudios al respecto, ni tampoco a nivel regional, y contando ya en nuestro medio con la ecocardiografía como técnica no invasiva nos planteamos la interrogante: ¿Cuáles son las dimensiones de la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular utlizando la ecocardiografía?

Los objetivos que se persiguen son:

a. Conocer las entidades nosológicas que son etiología de la fibrilación auricular.
b. Conocer las dimensiones de la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular.
c. Demostrar la asociación entre el tamaño de la aurícula izquierda y el desarrollo de la fibrilación auricular.

El presente Trabajo de Investigación es descriptivo, de una sola casilla y aplicado.

PACIENTES

La población en estudio consistió de 53 pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular por electrocardiografía (EKG). El EKG con las 12 derivaciones standard más la derivación D II con 5 complejos QRS, fue registrado en una cinta de papel a velocidad de 25mm/seg y a una sensibilidad de 1mv/cm. A todos los pacientes se les realizó una ecocardiografía como evaluación, ya sea cuando acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) o clínica privada. El periodo de estudio comprendió desde noviembre de 1988 a octubre de 1994.

El grado de insuficiencia cardiaca o compromiso cardiovascular de los pacientes osciló entre mínimo a moderado (según The New York Association).

Criterios de Exclusión: Pacientes en estado de shock, edema agudo de pulmón, infarto agudo del miocardio.

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

El ecógrafo fue marca Shimatzu-Modelo 310, con un transductor de 3.5 MHz conectado a una impresora Sony.

Las mediciones fueron obtenidas siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (SAE)(18): el diámetro de la aurícula izquierda (AI) fue medida al final de la sístole como la distancia más grande entre el centro de la línea que denota la pared posterior de la raíz aórtica y la pared posterior de la aurícula izquierda. Se consideró como tamaño normal máximo de AI en pacientes adultos y de tercera edad: 40mm(19).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó la prueba paramétrica binomial(20), para la variable número de pacientes con tamaño auricular izquierdo mayor de 40mm, asumiendo que el valor del parámetro p = p = 0.05 o menos, lo que se tomó del conocimiento previo: que la AI mide como máximo normal hasta 40mm(19).

Se consideró que cada paciente es una observación aleatoria e independiente con el p(p) constante.

Luego, la variable y número de pacientes con tamaño auricular izquierdo mayor de 40mm sigue una distribución binomial con n=53 y p=0.05.

Se consideró un alfa=0.05.

De los 53 pacientes seleccionados para el estudio, sus edades fluctuaron entre 22 a 82 años, con un promedio de: 56.84 ± 20.18 años; perteneciendo 17 (32.08%) al sexo masculino y 36 (67.92%) al sexo femenino.

El cuadro N°1 brinda detalles sobre la etiología de la fibrilación auricular, observándose que la mayor frecuencia pertenece a la cardiopatía valvular y dentro de ésta a la estenosis mitral pura; seguida de corazón senil, y con mucho menor frecuencia está la miocardiopatía hipertrófica idiopática.

En el cuadro N°2, se detalla las dimensiones del diámetro de la aurícula izquierda, encontrándose el 88.68% por encima del valor normal de 40mm, y sólo un 11.32% dentro del valor normal. Los valores de la aurícula izquierda fluctuaron entre 29 y 77mm, con un promedio de 50.26 ± 9.25mm.

Con respecto a la edad de nuestros 53 pacientes, ésta fluctuó entre 22 y 82 años, con un promedio de 56.84 años, ligeramente mayor a lo descrito en general que la fibrilación auricular es más común en pacientes mayores de 40 años y que tengan asociado dilatación de la aurícula izquierda(9), pues favorece al mecanismo de reentrada(21).

Referente al sexo, en el presente trabajo de 53 pacientes: 17 fueron varones y 36 fueron mujeres, que difiere a lo descrito por HENRY(9) quien reportó de 256 pacientes: 155 fueron de sexo masculino y 110 femenino, explicable ya que en su serie 50 pacientes tuvieron estenosis aórtica, y como se sabe el 80%.

de esta patología son varones(12) y además en nuestra serie predominó la estenosis mitral.

Nuestros pacientes tuvieron como etiología de la fibrilación auricular a la cardiopatía valvular en más del 50%, en segundo lugar a corazón senil con 15.09%, y luego la cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía dilatada primaria, cardiopatía ateroesclerótica con 9.43%, seguida de sin evidencia de cardiopatía o fibrilación auricular solitaria con 3.78%, y con menor frecuencia a la miocardiopatía hipertrófica idiopática con apenas 1.89%. diferente a lo encontrado por HENRY(9) que de 265 casos: 32.07% pertenecieron a enfermedad valvular mitral pura, 18.87% a enfermedad valvular aórtica pura y 49.06% a hipertrofia septal asimétrica, debiendo resaltar que este autor seleccionó a su muestra. En países del Este, la cardiopatía isquémica e hipertensiva son estadísticamente más importantes que las causas clásicas de fibrilación auricular como la enfermedad valvular reumática y tirotoxicosis, las cuales están declinando en incidencia(4,2 l).

Determinar la enfermedad cardiaca subyacente y aún más su compromiso funcional en pacientes con fibrilación auricular es de importancia, pues está asociado a un riesgo de ictus y de mortalidad(21). En alrededor de 15% de los pacientes con fibrilación auricular solitaria no se encuentra cardiopatía o anormalidad metabólica, aunque la arritmia, por sí sola, puede aumentar el diámetro auricular(21), y en un estudio de 97 pacientes con esta patología el porcentaje de sobrevida a los 15 años de seguimiento fue 94% y la incidencia acumulada de ictus fue de 1.3%, no obstante el estudio indica que el pronóstico para los pacientes con fibrilación auricular solitaria es bueno(22,230).

Según el cuadro N°2, el 11.32% de nuestros pacientes con fibrilación auricular tuvieron la aurícula izquierda igual o menor a 40mm, cuatro veces mayor a lo reportado por HENRY(9) quien halló sólo 3%, y con respecto a cuando la aurícula izquierda fue mayor de 40mm en el presente reporte se encontró 88.68%, ligeramente mayor al 54% de HENRY(9), que de modo general 57% de pacientes con fibrilación auricular tienen la aurícula izquierda dilatada(2), mientras que 44 de 521 personas ancianas (8%) presentaron aurícula izquierda dilatada con ritmo sinusal (p<0.001) demostrando una relación cuantitativa entre la dimensión de la aurícula izquierda medida por ecocardiografía y la presencia o ausencia de fibrilación auricular (2). Dicha asociación también quedó demostrada en nuestra serie (p<0.0001). La implicancia de demostrar por ecocardiografía que la dimensión de la aurícula izquierda sea mayor a lo normal, radica en que se ha demostrado que cuando este tamaño excede los 45mm la cardioconversión a ritmo sinusal es más improbable o de mantenerlo por más de 6 meses(9).

Asimismo, hay una alta incidencia de contraste espontáneo ecocardiográfico en casos de estenosis mitral con fibrilación auricular y agrandamiento de la aurícula izquierda (54.3 ± 9.2 mm)(13); y a la vez una significancia estadística de más ictus isquémicos en paciente con contraste espontáneo (35%) que sin ella (12%)(17), confirmado por de DELDER(14): 23% Vs 1.9% con p=0.006. El contraste espontáneo es mejor visualizado por ecocardiografía transesofágica(13,24) por su cercanía a la aurícula izquierda y a su orejuela; y a la luz de los conocimientos actuales el contraste espontáneo además de estar relacionado al tamaño auricular izquierdo, lo está con cambios hematológicos como el rol de la agregación de los hematíes en la patogénesis de este fenómeno, apoyado por el éstasis de sangre en la aurícula(15).

Por ello, en base a la literatura reciente, en personas con fibrilación auricular pero sin historia de embolización sistémica lo racional para efectuar ecocardiografía transtoráxica es para descartar patología cardiaca en presencia de sospechada fibrilación auricular solitaria, para el resto de patologías la ecocardiografía transesofágica permanece como herramienta de investigación(24); así mismo la recomendación de la ecocardiografía debe ser hecha a todos los pacientes con fibrilación auricular para detectar estenosis mitral que clínicamente no puede ser reconocida(25).

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