EDITORIAL
La concepción clásica del síndrome de insuficiencia cardiaca prevalente por muchos años ha sido hemodinámica. Una bomba insuficiente (el corazón), una acumulación congestiva (edema pulmonar o sistémico) y una disminución del flujo sanguíneo al organismo (hipoperfusión). Este enfoque requiere de inotrópicos para reforzar la bomba, diuréticos para descongestionar y vasodilatadores para mejorar la perfusión. Los resultados del tratamiento de este modelo son buenos en el corto plazo, pero no necesariamente en el largo plazo, más aún algunas de las nuevas drogas inotrópicas eventualmente acortan la supervivencia si se usan en forma sostenida. Este desencanto del modelo hemodinámico llevó a los investigadores a postular otras estrategias. Packer entre otros plantea la hipótesis neurohormonal, según la cual la insuficiencia cardiaca desarrolla y progresa porque la injuria inicial del corazón activa sistemas neurohormonales endógenos que ejercen un efecto deletéreo sobre la circulación. Así la circulación periférica en insuficiencia cardiaca es la resultante de un juego de efectos contrapuestos entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras: angiotensina II, norepinefrina, arginina-vasopresina, factor natriurético auricular entre otros. Este modelo ha traído el beneficio de los inhibidores de enzima convertidora y el relanzamiento de nuevos betabloqueadores (pues estos eran antes proscritos en insuficiencia cardiaca). Es recientemente con el desarrollo explosivo de la investigación en biología molecular que hemos venido a comprender que "insuficiencia cardiaca refleja un proceso dinámico de reorganización funcional y estructural del corazón (remodelamiento) frente al stress y a los estímulos compensatorios". Y los eventos fundamentales de este proceso ocurren a nivel molecular y celular, tanto de los miocitos como de las células intersticiales. Numerosas investigaciones realizadas en el miocardio humano insuficiente, así como en animales sugieren que se dan múltiples alteraciones moleculares y celulares que comprometen el proceso de excitación/contracción, el efecto sobre las proteínas contráctiles y regulatorias, o de factores de crecimiento y vías de señalamiento. Se han identificado una gran variedad de estímulos que desencadenan estas alteraciones. El stress mecánico de la pared, las hormonas, la angiotensina II, los neurotransmisores (norepinefrina) y los factores de crecimiento; pero esta vez no se trata de los efectos circulatorios ya descritos, sino más bien de los efectos autocrinos y paracrinos en las células del miocardio. Estamos comenzando a comprender mejor los mecanismos celulares de progresión de la insuficiencia cardiaca en términos de daño secundario, producido ya no por la noxa inicial sino por el conjunto de factores neurohormonales, como la angiotensina II o la norepinefrina que producen daño directo en el miocito, de allí el beneficio de los inhibidores ECA y betabloqueadores en la cardioprotección o de antagonistas de tipo vesnarinona sobre las citoquinas, o de los depuradores de los radicales libres de oxígeno, y finalmente se abre la posibilidad de intervención en la expresión genética del miocardio mediante la transformación del gene. Esto hace vislumbrar un mejor manejo de la insuficiencia cardiaca pero todavía es prematuro evaluar los resultados definitivos de este enfoque. Lo que si es definitivo es que las investigaciones en biología molecular han orientado su atención no ya en el tratamiento de las alteraciones periféricas neurohormonales, sino que han retornado a su lugar de origen: El Corazón.
Dr. Waldo Fernández D. Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología |
